病歷書寫基本規(guī)范

病歷書寫基本規(guī)范

1可編輯課件PPT高質(zhì)量的病歷來源于高標準、嚴要求。書寫完整規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師臨床思維能力的基本方法，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務水平的重要途徑。病歷的質(zhì)量是考核臨床醫(yī)師實際工作能力的客觀檢驗標準之一。2可編輯課件PPT病歷質(zhì)量要點規(guī)范——符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》內(nèi)涵質(zhì)量——醫(yī)療質(zhì)量與安全告知與知情同意——醫(yī)患溝通3可編輯課件PPT病案質(zhì)量中常見缺陷的具體表現(xiàn)病歷書寫的規(guī)范性規(guī)范使用醫(yī)學術語不準確非醫(yī)學術語，換言之就是不會使用醫(yī)學術語記錄與醫(yī)療或病情無關的內(nèi)容，表現(xiàn)出記錄的習慣性與隨意性

涂改或不規(guī)范修改表達不準確或不合乎邏輯

法律、法規(guī)的應用行業(yè)標準的表達4可編輯課件PPT十五項核心制度：首診負責制度三級醫(yī)師查房制度疑難病例討論制度會診制度危重患者搶救制度手術分級制度術前討論制度5可編輯課件PPT十五項核心制度：死亡病例討論制度分級護理制度查對制度病歷書寫基本規(guī)范與管理制度交接班制度臨床用血審核制度6可編輯課件PPT病歷書寫時限要求入院記錄應在患者入院后24小時內(nèi)完成首次病程記錄應在患者入院后8小時內(nèi)完成出院記錄應在患者出院后24小時內(nèi)完成；出院病程記錄應在患者出院當日完成死亡記錄應在患者死亡后24小時內(nèi)完成

手術記錄應在對患者完成手術后24小時內(nèi)完成手術清點記錄應在手術結(jié)束后即時完成7可編輯課件PPT病歷書寫時限要求上級醫(yī)師首次查房在患者入院后48小時內(nèi)完成會診記錄在會診結(jié)束后即刻完成搶救應及時記錄，如來不及記錄時，應在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記交班記錄應在交班前由交班醫(yī)師書寫完成，接班記錄應由接班醫(yī)師接班后24小時內(nèi)完成轉(zhuǎn)出記錄應在患者轉(zhuǎn)出科室前完成，轉(zhuǎn)入記錄于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成有創(chuàng)操作記錄應在操作結(jié)束后即刻完成8可編輯課件PPT入院記錄主訴：指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。文字要簡明扼要，有高度的概括性。不能用診斷名稱來寫主訴，原則上檢查結(jié)果也不宜成為主訴。（但同一種疾病反復入院或腫瘤患者反復入院放療、化療者除外）主訴多于一項時，應按發(fā)病時間先后順序記述9可編輯課件PPT入院記錄現(xiàn)病史發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。

主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。

10可編輯課件PPT入院記錄發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號(“”)以示區(qū)別。

發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。

11可編輯課件PPT入院記錄婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間(或閉經(jīng)年齡)，月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。

家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。

特別是有些疾病需要追溯到兩系三代

12可編輯課件PPT入院記錄輔助檢查輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結(jié)果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應當寫明該機構(gòu)名稱及檢查號。初步診斷經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。13可編輯課件PPT入院記錄既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。

14可編輯課件PPT再入院記錄患者因原有疾病復發(fā)（指同一種疾?。┰俅位蚨啻巫∪胪会t(yī)療機構(gòu)時的記錄

主訴：記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間

上次住院情況：先將本次住院前歷次有關住院診治經(jīng)過進行小結(jié)本次入院情況：書寫本次入院的現(xiàn)病史

15可編輯課件PPT首次病程記錄書寫意義：培訓醫(yī)師的循證醫(yī)學的能力充分的體現(xiàn)住院醫(yī)師的基本技能病案書寫技術培養(yǎng)醫(yī)師學會獨立思考，綜合分析病歷能力的鍛煉，能對疾病診斷開闊思路16可編輯課件PPT首次病程記錄病例特點:應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷):根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析

診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排17可編輯課件PPT首次病程記錄點評與分析：

時間不完整——往往時間只有年月日，不具體到幾點幾分，有的甚至無時間。病例特點不簡要或重點不突出——篇幅長，贅述多，花費時間長，流于形式。擬診討論不具體或不規(guī)范，思路局限、層次不清。診療計劃不具體，治療原則不明確或診療以外的內(nèi)容。18可編輯課件PPT病程記錄是醫(yī)生對疾病的再認識過程

是病情的實際記錄是醫(yī)療質(zhì)量和學術水平的反映是醫(yī)療、教學、科研的寶貴資料是涉及醫(yī)療糾紛及訴訟的重要法律依據(jù)19可編輯課件PPT病程記錄時間——要注意病程記錄中時間記錄的準確完整性病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。

時間是法律、法規(guī)、行業(yè)標準所要求必須記錄在病程中的。20可編輯課件PPT病程記錄要求：患者入院后、手術后、轉(zhuǎn)科接受后及產(chǎn)后前三天，每天至少一次病程記錄。病程記錄每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。21可編輯課件PPT病程記錄內(nèi)容：日常病程記錄要反映出三級醫(yī)師查房內(nèi)容

患者的自覺癥狀、情緒變化、心理狀態(tài)、睡眠、飲食情況、病情的演變、新癥狀的出現(xiàn)及體征的改變。各項化驗與特殊檢查結(jié)果及其分析、判斷，對診斷與治療的價值。

22可編輯課件PPT病程記錄內(nèi)容：新診斷的確定或原有診斷的修改；重要醫(yī)囑的更改；抗菌素延時使用的原因和依據(jù)。有創(chuàng)診療操作或手術的經(jīng)過情況，治療的效果及其反應。

會診結(jié)果及采納會診醫(yī)師意見及處理措施執(zhí)行情況。向病人或家屬及有關人員介紹病情談話的內(nèi)容，并要求患者或家屬簽名。

23可編輯課件PPT病程記錄有創(chuàng)診療操作記錄：指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應當在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作物去向及操作醫(yī)師簽名。24可編輯課件PPT病程記錄輸血記錄：輸血前五項檢查（乙肝五項、丙肝、HIV、梅毒抗體及肝功能）病程中應記錄患者輸血時情況，有無輸血反應等。25可編輯課件PPT病程記錄會診記錄：常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。26可編輯課件PPT病程記錄內(nèi)容：轉(zhuǎn)出與轉(zhuǎn)入記錄交接班記錄階段小結(jié)或月小結(jié)出院小結(jié)搶救記錄（包括臨終記錄）27可編輯課件PPT搶救記錄要求：應由經(jīng)治醫(yī)師及時記錄，如來不及記錄時，應在搶救完成后6小時內(nèi)據(jù)實補記并加以注明。搶救記錄包括一般搶救記錄和死亡搶救記錄。28可編輯課件PPT搶救記錄

病人住院期間突發(fā)意外或危重情況，醫(yī)護人員對其實施的搶救過程。要及時詳細，有連續(xù)性，按時間順序書寫，層次清楚，隨時記錄病人的病情變化，采取的有效措施及其效果；會診科室的意見及執(zhí)行情況；向家屬交待病情變化的詳細內(nèi)容并要家屬簽字。體現(xiàn)其搶救的及時性、連續(xù)性，不許夸大或淡化搶救過程。29可編輯課件PPT搶救記錄一般搶救記錄：病人住院期間突發(fā)意外或危重情況，醫(yī)護人員對其實施的有效的搶救過程，每次搶救要注明具體時間（應具體到分鐘）。及時詳細記錄觀察到的危重病人的病情變化、發(fā)作情況、演變、及分析；會診意見及執(zhí)行情況；相關檢查結(jié)果；采取的搶救措施，效果及其緩解情況。按搶救前病情變化的時間順序，出現(xiàn)癥狀及生命體征變化，書寫要體現(xiàn)其搶救的及時性、連續(xù)性。

要記錄參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職務。30可編輯課件PPT搶救記錄臨終搶救記錄：記錄時間要具體到分鐘，詳細記錄病人的生命體征變化，搶救方案的實施經(jīng)過，搶救措施等記錄要科學、嚴謹。詳細記錄搶救全過程。搶救持續(xù)時間，搶救結(jié)果及死亡時間，死亡時間要準確

。

參加搶救人員姓名、專業(yè)技術職稱；指導搶救者姓名、專業(yè)技術職稱。死亡原因——死亡的直接原因

31可編輯課件PPT三級醫(yī)師查房三級醫(yī)師查房的重要性和意義已被醫(yī)務人員所接受和認可，它是集體勞動和智慧的成果，三級查房是臨床醫(yī)療的重要活動，三級查房制是病歷中重要記錄。通過三級查房記錄體現(xiàn)各級醫(yī)師醫(yī)療技術水平、責任制度、各科協(xié)作配合情況、也體現(xiàn)醫(yī)院管理制度落實。記錄應客觀，實事求是，以便總結(jié)經(jīng)驗教訓，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。32可編輯課件PPT三級醫(yī)師查房對全部責任病人做巡視查房，及時檢查診療計劃的落實情況，注意病人病情及思想情緒變化，治療效果。按規(guī)定書寫主治醫(yī)師的查房記錄（病危至少每天一次，病重至少每兩天一次，病情穩(wěn)定至少每三天一次）。按規(guī)定書寫主任醫(yī)師的查房記錄（每周至少一次），記錄患者病情變化情況，分析其原因，所采取的處理措施及效果。每天至少完成早晚查房各一次，如有重要的情況要記入病程記錄中。33可編輯課件PPT三級醫(yī)師查房主治醫(yī)師查房：首次查房應對病史、診斷及查體有無補充；病歷書寫是否規(guī)范進行審核檢查，提出進一步的檢查和診療計劃，盡可能的確立診斷。日常查房記錄內(nèi)容應包括對病情演變的分析，明確診療原則與措施，評價診療效果34可編輯課件PPT三級醫(yī)師查房主治醫(yī)師對患者應全面了解，特別對新住院病人，對已明確診斷，治療措施有效者，病情穩(wěn)定可做指導性分析或回顧性教學解說，做知識性、經(jīng)驗性總結(jié)。對危重疑難病例診斷不清，治療不順利者，可請示上級醫(yī)師或?qū)I(yè)組進行病例討論或?qū)ｎ}講座。要求對新住院病人４８小時內(nèi)有首次查房記錄，急危重患者隨時有主治醫(yī)師查房診治記錄。35可編輯課件PPT三級醫(yī)師查房主任醫(yī)師查房：一般患者應在病人入院72小時內(nèi)完成首次查房，危重者48小時內(nèi)，特危重者例外。解決科內(nèi)診斷不清，治療不順利或急危重、疑難病者，或與專業(yè)組人員一起討論。主持科內(nèi)外會診。有教學意識，并體現(xiàn)當前國內(nèi)外醫(yī)學發(fā)展的新水平。36可編輯課件PPT三級醫(yī)師查房的作用保證醫(yī)療質(zhì)量保證醫(yī)療安全培養(yǎng)人才體現(xiàn)出不同醫(yī)師的崗位職責醫(yī)師本人也可以通過查房逐步學習、實踐、積累臨床知識和經(jīng)驗。37可編輯課件PPT病例討論疑難病例討論——對確診困難或療效不確切病例討論的記錄術前討論記錄——因患者病情較重或手術難度較大以及探查術，手術前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現(xiàn)的問題及應對措施所作的討論。死亡病例討論記錄——在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。38可編輯課件PPT手術病歷記錄手術記錄：手術記錄的書寫者手術記錄不應遺漏重要步驟的描述特殊置換物條形碼粘貼與麻醉記錄的一致性切忌涂改39可編輯課件PPT手術病歷記錄手術安全核查麻前麻后訪視記錄術者手術前看病人記錄手術清點記錄術后首次病程記錄40可編輯課件PPT出院記錄/死亡記錄出院記錄：簡述入院時病情住院時診斷住院治療經(jīng)過/搶救經(jīng)過具體、詳細，時間記錄要清楚、確切、完整死亡原因要明確其造成