2019膿毒癥指南課件

2019膿毒癥指南/sepsis/datareports/index.html流行病學(xué)Sepsishasbeennamedasthemostexpensivein-patientcostinAmericanhospitalsin2014averagingmorethan$18,000perhospitalstay.Withover1.5millionsepsishospitalstays

in2014peryear,thatworksouttocostsof$27billioneachyear.Studiesinvestigatingsurvivalhavereportedslightlydifferentnumbers,butitappearsthatonaverage,approximately30%ofpatientsdiagnosedwithseveresepsisdonotsurvive.Upto50%ofsurvivorssufferfrompost-sepsissyndrome.Untilacureforsepsisisfound,earlydetectionisthesuresthopeforsurvivalandlimitingdisabilityforsurvivors./sepsisawarenessmonth/Chest1992Jun;101(6):1644-55Sepsis1.0定義Sepsis2.0=Sepsis1.0基礎(chǔ)上+≥2條診斷標(biāo)準(zhǔn)（包括一般指標(biāo)、炎癥反應(yīng)參數(shù)、血流動力學(xué)參數(shù)、器官功能障礙指標(biāo)、組織灌注參數(shù)）會議提出了包括20余條臨床癥狀和體征評估指標(biāo)構(gòu)成的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即Sepsis2.0。然而該標(biāo)準(zhǔn)過于復(fù)雜，且缺乏充分的研究基礎(chǔ)和科學(xué)研究證據(jù)支持，并未得到臨床認(rèn)可和應(yīng)用。IntensiveCareMed.2003Apr;29(4):530-8.Epub2003Mar28.Sepsis2.0定義

Sepsis3.0“應(yīng)運(yùn)而生”JAMA.2016Feb23;315(8):801-10｀Sepsis3.0定義JAMA.2016Feb23;315(8):801-10｀Mortality10%Sepsis3.0

Sepsis=感染+SOFA急性改變≥2分對于基礎(chǔ)器官功能障礙狀態(tài)未知的患者，可以假設(shè)SOFA基線=0循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的指南推進(jìn)2004年2008年2012年2016年拯救膿毒癥運(yùn)動（SSC）：嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克疾病管理指南（第一版）修訂（第二版）修訂（第三版）拯救膿毒癥運(yùn)動：2016國際膿毒癥和感染性休克管理指南指南的核心循證-----SSC指南指南核心-----Bundle(集束化治療)Bundle的基石-----EGDT治療2001年，Rivers提出創(chuàng)立了重癥醫(yī)學(xué)重要的治療理念。黑人醫(yī)生RiversEGDT受到挑戰(zhàn)EGDT基于Rivers發(fā)表的方案，該推薦描述采用一系列包括CVP和Scvo2在內(nèi)的一系列“目標(biāo)”，但該方法在ProCESS，ARISE，PROMISE三項(xiàng)高質(zhì)量RCT試驗(yàn)中未見顯著降低死亡率。2015Nov;19(97):i-xxv,1-150.doi:10.3310/hta19970.前兩個已經(jīng)發(fā)表的研究顯示EGDT不能獲益。不過，這兩個研究的死亡率都低于預(yù)期，比如ProCESS研究60天在院死亡率為18.9%（預(yù)期為30-46%），ARISE研究90天死亡率為18.8%（預(yù)期為38%）。更多研究支持Bundle的有效性Levy教授等分析了從2005年1月1日至2016年6月30日這7.5年之間入組SSC數(shù)據(jù)庫的患者信息，結(jié)果顯示對Bundle高依從性組的死亡率為29%，而低依從性組死亡率達(dá)38.6%，且隨著依從性增高，每個季度死亡率可下降0.7%，住院時(shí)間減少4%。LevyMM,RhodesA,PhillipsGSetal(2015)SurvivingSepsisCampaign:associationbetweenperformancemetricsandoutcomesina7.5-yearstudy.CritCareMed43:3–123hBundle的依從性與提高存活率與降低醫(yī)療費(fèi)用相關(guān)提高膿毒癥Bundle的依從性可降低膿毒癥及膿毒癥休克患者的死亡率完成3hBundle的患者死亡率降低40%，完成6

hBundle的患者死亡率降低36%更迅速的識別及治療SeymourCW,GestenF,PrescottHetal(2017)Timetotreatmentandmortalityduringmandatedemergencycareforsepsis.NEnglJMed376:2235–2244圖A：隨著完成Bundle時(shí)間的延長，住院風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整后死亡率逐漸升高圖B：隨著抗生素使用時(shí)間的延長，住院風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整后死亡率逐漸升高圖C：完成液體輸注的時(shí)間與住院風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整后死亡率無明顯關(guān)系結(jié)論：更快的完成3小時(shí)Bundle以及更快給予抗生素治療，與更低的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整后死亡率相關(guān)。如果能對膿毒癥及膿毒癥休克患者作出更迅速的識別和治療，可能能減少本可避免的死亡的發(fā)生。1h－Bundle:1.測量乳酸水平，如初始乳酸水平高于2mmol/L則予重復(fù)測量2.在給予抗菌藥物前獲取血培養(yǎng)3.給予廣譜抗菌藥物4.對于低血壓或乳酸水平>/=4mmol/L，開始快速輸注30mL/kg晶體液5.如果患者在液體復(fù)蘇期間或之后仍處于低血壓狀態(tài)，則啟用血管加壓藥，以維持平均動脈壓水平>/=65mmHg1.血清乳酸水平監(jiān)測血清乳酸是提示組織灌注的間接指標(biāo)，因?yàn)槿樗嵩黾涌赡艽斫M織缺氧。隨機(jī)對照研究表明，通過乳酸指導(dǎo)復(fù)蘇能顯著降低病死率。將乳酸水平升高作為組織灌注不足的標(biāo)志，如果初始乳酸水平升高(>2mmol/L)，則應(yīng)在2～4h內(nèi)重新檢測以指導(dǎo)復(fù)蘇，而使患者的乳酸水平正?；Ｔ谀摱景Y患者中，乳酸水平>4mmol/L同時(shí)合并低血壓會顯著增加入院后的病死率。血清乳酸水平一直以來不僅作為一個危險(xiǎn)因素，同時(shí)也可指導(dǎo)治療，研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)乳酸水平≥3mmol/L，2h內(nèi)乳酸水平降低20%，可顯著降低患者的病死率。1.血清乳酸水平監(jiān)測Earlylactate-guidedtherapyinintensivecareunitpatients:a

multicenter,open-label,randomizedcontrolledtrial.AmJRespirCritCare

Med182:752–761血清乳酸水平監(jiān)測Earlylactate-guidedtherapyinintensivecareunitpatients:a

multicenter,open-label,randomizedcontrolledtrial.AmJRespirCritCare

Med182:752–7612.應(yīng)用第1次抗生素前留取血培養(yǎng)在給予患者第1次合適的抗生素后幾分鐘內(nèi)，即可有滅菌作用。因此必須在抗菌藥物使用前獲得血培養(yǎng)，以優(yōu)化病原體的鑒定并改善患者的預(yù)后。在膿毒癥患者中，血培養(yǎng)的陽性率在30%～40%。但是因?yàn)檠囵B(yǎng)相對費(fèi)用和技術(shù)要求不高，仍是開展最多的病原體檢測方法。因此，目前血培養(yǎng)依然是微生物血流感染的'金標(biāo)準(zhǔn)'。。血培養(yǎng)至少留取兩份標(biāo)本，進(jìn)行需氧菌和厭氧菌的培養(yǎng)。值得注意的是，不應(yīng)為了獲得血培養(yǎng)而延誤患者適當(dāng)?shù)目股刂委?。隨著分子診斷技術(shù)的進(jìn)展，PCR和Fish等技術(shù)也逐漸用于臨床檢驗(yàn)病原學(xué)。2.應(yīng)用第1次抗生素前留取血培養(yǎng)2.應(yīng)用第1次抗生素前留取血培養(yǎng)Reducingmortalityin

severesepsiswiththeimplementationofacore6-hourbundle:resultsfromthePortuguesecommunity-acquiredsepsisstudy(SACiUCIstudy).CritCare14:R833.廣譜抗生素的應(yīng)用Empiricantibiotictreatmentreducesmortalityinseveresepsisandsepticshockfromthefirsthour:resultsfromaguideline-basedperformanceimprovementprogram.CritCareMed2014;42:1749–17553.廣譜抗生素的應(yīng)用Empiricantibiotictreatmentreducesmortalityinseveresepsisandsepticshockfromthefirsthour:resultsfromaguideline-basedperformanceimprovementprogram.CritCareMed2014;42:1749–17553.廣譜抗生素的應(yīng)用靜脈通路髓內(nèi)注射肌肉注射給藥途徑：3.廣譜抗生素的應(yīng)用用藥選擇：2018年3月，歐洲臨床微生物與感染性疾病學(xué)會(EuropeanSocietyofClinicalMicrobiologyandInfectiousDisease，ESCMID)發(fā)布了膿毒癥精準(zhǔn)醫(yī)療的意見書，其中強(qiáng)調(diào)了在最初選擇抗生素時(shí)，需考慮患者的個體化差異?；颊叩募韧∈?、臨床現(xiàn)狀、當(dāng)?shù)氐牧餍胁W(xué)因素?；颊叻矫?，包括癥狀、感染部位、合并癥、慢性器官衰竭、內(nèi)科疾病、體內(nèi)植入物、免疫抑制、近期感染病史、特殊病原體定植、近三月內(nèi)使用過的抗生素等。此外，還要了解患者感染所處在的場所（如社區(qū)還是醫(yī)院），當(dāng)?shù)夭≡w流行特征等等。3.廣譜抗生素的應(yīng)用SSC指南給出了一般建議：由于大多數(shù)膿毒癥或膿毒性休克患者或多或少存在免疫抑制，初始的抗生素必須足夠廣譜。通常情況下使用廣譜碳青霉烯（美羅培南、泰能、多利培南）或青霉素/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的聯(lián)合藥物（哌拉西林他唑巴坦或替卡西林/克拉維酸）。當(dāng)然也可以選用三代或更高級別的頭孢類，尤其是作為多重耐藥菌的治療方案。對于其他耐藥或不典型病原體感染風(fēng)險(xiǎn)的患者，加入針對特定病原體的抗生素進(jìn)行廣覆蓋也是必要的。如果存在MRSA感染的危險(xiǎn)因素時(shí)，可考慮使用萬古、替考拉寧、或其他抗MRSA的抗生素。對于軍團(tuán)菌感染的高危風(fēng)險(xiǎn)的患者還可加入大環(huán)內(nèi)酯類或氟喹諾酮類。臨床醫(yī)生在選擇初始抗生素治療的同時(shí)還要考慮念珠菌屬感染的可能性3.廣譜抗生素的應(yīng)用對于聯(lián)合用藥的問題，IDSA指南如是說：SCCM指南中引用了一項(xiàng)觀察性匹配研究和一項(xiàng)Meta分析支持聯(lián)合抗菌藥物治療的觀點(diǎn)，但這兩項(xiàng)研究都有嚴(yán)重缺陷。且最近的一篇RCT研究結(jié)果表明在sepsis和感染性休克的患者中聯(lián)合使用抗菌藥物與單藥治療相比非但沒有益處，甚至還可能有害。BrunkhorstFM,OppertM,MarxG,etal.Effectofempiricaltreatmentwithmoxifloxacinandmeropenemvsmeropenemonsepsis-relatedorgandysfunctioninpatientswithseveresepsis:arandomizedtrial.JAMA2012;307(22):2390-9.4.液體復(fù)蘇

補(bǔ)什么？

怎么補(bǔ)？

補(bǔ)多少？4.液體復(fù)蘇晶體液之間無明確推薦，但研究表明含氯液（生理鹽水、4%明膠、4%白蛋白注射液等）較氯限制輸液組（包括平衡鹽溶液、林格氏液、20%白蛋白注射液等）AKI的發(fā)生率高。Associationbetweenachloride?liberalvschloride?restrictiveintravenousfluidadministrationstrategyandkidneyinjuryincriticallyilladults.JAMA308(15):1566–15724.液體復(fù)蘇安全研究表明，在需要液體治療的ICU患者中，白蛋白與0.9%生理鹽水一樣安全有效。一項(xiàng)薈萃分析匯總了17個隨機(jī)試驗(yàn)（n=1977）中白蛋白與膿毒癥或膿毒癥休克患者其他液體的數(shù)據(jù)。在961例接受白蛋白治療的患者中有279例死亡（29%），而在1016例接受其他液體治療的患者中有343例死亡（34%）。95%CI（0.67-1.00）.FinferS,NortonR,BellomoR,BoyceN,FrenchJ,MyburghJ(2004)TheSAFEstudy:salinevs.albuminforfluidresuscitationinthecriticallyill.VoxSang87(Suppl2):123–1314.液體復(fù)蘇對于膿毒癥或膿毒性休克患者，不推薦使用羥乙基淀粉（HES）補(bǔ)充血容量（弱推薦、高質(zhì)量證據(jù)）。9項(xiàng)（3,456例患者）對比膿毒癥患者給予6%HES130/0.38-0.45溶液和晶體液或白蛋白試驗(yàn)的薈萃分析顯示全因死亡率無差異（RR，1.04；95%CI，0.89–1.22）。但是，當(dāng)單獨(dú)分析低偏倚風(fēng)險(xiǎn)試驗(yàn)時(shí)，使用HES和其他液體相比死亡風(fēng)險(xiǎn)增高（RR，1.11；95%CI，1.01–1.22；高質(zhì)量證據(jù)），每1,000例患者中死亡人數(shù)超過34例。此外，使用HES導(dǎo)致RRT風(fēng)險(xiǎn)增高（RR，1.36；95%CI，1.08–1.72；高質(zhì)量證據(jù)）。4.液體復(fù)蘇4.液體復(fù)蘇Vincent與DeBacker于2013年發(fā)表在NEJM的《Circulatoryshock》的文章提出了復(fù)蘇的四個時(shí)期：營救（Rescue）、優(yōu)化（Opitimization）、穩(wěn)定（Stabilization）、減退（De-escalation），即ROS-D。四個時(shí)期特點(diǎn)顯著不同，這一過程與患者逐漸恢復(fù)至正常生理、疾病嚴(yán)重性逐漸降低相適應(yīng)。這一概念的提出對液體復(fù)蘇的進(jìn)展來說或許已經(jīng)邁出關(guān)鍵一步，那就是復(fù)蘇需要做到個體化。4.液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇的四個時(shí)期不同時(shí)期患者容量狀態(tài)4.液體復(fù)蘇4.液體復(fù)蘇fluidbolus迅速輸液以糾正低血壓。通常認(rèn)為，30ml/kgfluidchallenge5-10min內(nèi)輸入100-200ml液體，重新評估以優(yōu)化組織灌注：液體反應(yīng)性4.液體復(fù)蘇目前，評估液體反應(yīng)性最可靠的方法是被動抬腿試驗(yàn)（PLR）+fluidchallenge+實(shí)時(shí)SV監(jiān)測。最新基于23項(xiàng)RCT的Meta分析強(qiáng)烈支持PLR預(yù)測液體反應(yīng)性（ROC曲線下面積0.95，靈敏度86%，特異度92%），機(jī)械通氣類型與復(fù)蘇液體類型均不影響其診斷性能。急診室、住院病房、ICU首推PLR法，因?yàn)樗奖?，簡單，敏感性高，安全，時(shí)間短。通過重力作用，PLR可使下肢及腹腔約300ml血液送入胸腔。很重要的是，由于PLR最大血流動力學(xué)效應(yīng)是出現(xiàn)在抬腿后的第一分鐘之內(nèi)，因而最好是能結(jié)合實(shí)時(shí)的心輸出量或SV進(jìn)行評估。需要提一點(diǎn)的是，血壓不是反映PLR或補(bǔ)液試驗(yàn)液體反應(yīng)性的指標(biāo)，SV增加時(shí)血壓可以沒有明顯變化。PLR還適用于自主呼吸的患者，也適用于心律失常，低潮氣量通氣的患者。4.液體復(fù)蘇Chowdhyry等報(bào)道健康志愿者在給予bolus晶體液3h后僅15%留存于血管內(nèi)，而50%的液體轉(zhuǎn)移至血管外的組織間隙中。膿毒癥時(shí)，給予晶體液1h后僅不到5%殘留于血管內(nèi)。可見，bolus液體的血流動力學(xué)效應(yīng)是短暫的，其凈效應(yīng)是液體轉(zhuǎn)移至組織間隙并造成組織水腫。Nune等的研究發(fā)現(xiàn)，那些存在液體反應(yīng)性的患者在給予bolus晶體液60min后SV恢復(fù)至基線水平。Glassford等的研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥患者給予bolus液體在升高M(jìn)AP1h后MAP也恢復(fù)至基線水平，并且尿量沒有明顯增加4.液體復(fù)蘇總的來說，研究表明大多數(shù)膿毒性休克患者是沒有液體反應(yīng)性的。而大量晶體液復(fù)蘇卻可以造成副的血流動力學(xué)效應(yīng)，包括心臟充盈壓的增加，內(nèi)皮糖萼的破壞，動脈擴(kuò)張，組織水腫。因此，“大量液體復(fù)蘇是膿毒癥復(fù)蘇的基石”這一說法也是需要重新考慮的。5.血管加壓藥的應(yīng)用5.血管加壓藥的應(yīng)用6.糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用不建議在充分液體復(fù)蘇及升壓藥治療可以維持血液動力學(xué)穩(wěn)定的患者中使用靜脈氫化可的松。如果血流動力學(xué)目標(biāo)不能達(dá)到，建議每日靜脈使用氫化可的松200mg。液體和升壓藥治療對于膿毒性休克患者的療效可能是患者進(jìn)行選擇性氫化可的松治療的一個關(guān)鍵因素。法國一項(xiàng)針對升壓藥無