腹外疝(第八版外科學(xué)教綱)課件

腹外疝溫州醫(yī)學(xué)院附屬樂(lè)清人民醫(yī)院外三科包曉都1可編輯課件PPT目的和要求掌握：腹外疝的概念，腹股溝斜疝與直疝的鑒別要點(diǎn)；絞窄性疝腸管生機(jī)的判斷。1熟悉：腹股溝區(qū)的解剖、腹股溝管的解剖；腹外疝的病因；腹股溝疝手術(shù)修補(bǔ)的基本原則。2了解：腹外疝的病理解剖、臨床類(lèi)型；腹股溝疝的發(fā)病機(jī)制、診斷和鑒別診斷；無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)和經(jīng)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)；嵌頓性疝和絞窄性疝的手術(shù)處理原則。腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)的基本操作。32可編輯課件PPT第一節(jié)概論3可編輯課件PPT一、疝的定義體內(nèi)的某個(gè)臟器或者組織離開(kāi)其正常的解剖部位，通過(guò)先天或者后天形成的薄弱點(diǎn)、缺損或者孔隙進(jìn)入另一部位，稱(chēng)為疝（hernia）腹外疝定義：腹腔內(nèi)的臟器或者組織連同腹膜壁層，經(jīng)腹壁薄弱點(diǎn)或者空隙，向體表突出而致。4可編輯課件PPT人類(lèi)唯一一種長(zhǎng)期直立行走的哺乳類(lèi)動(dòng)物，而直立行走也給人類(lèi)帶來(lái)了它所特有的疾?。吼?、痔、下肢靜脈曲張和腰椎間盤(pán)突出癥。5可編輯課件PPT二、腹外疝的病因腹壁強(qiáng)度降低腹外疝的病因腹內(nèi)壓力增高6可編輯課件PPT腹壁強(qiáng)度降低……肥胖、消瘦發(fā)育不全先天管道7可編輯課件PPT腹內(nèi)壓力增高妊娠便秘排尿困難咳嗽8可編輯課件PPT三、腹外疝的病理解剖疝內(nèi)容物以小腸最常見(jiàn)，大網(wǎng)膜次之。此外如盲腸、闌尾、乙狀結(jié)腸、橫結(jié)腸、膀胱等均可，但少見(jiàn)。

疝內(nèi)容物疝環(huán)（疝囊頸）疝囊疝外被蓋9可編輯課件PPT四、腹外疝的臨床類(lèi)型絞窄性疝嵌頓性疝難復(fù)性疝易復(fù)性疝r(nóng)educibleherniairreducibleherniaincarceratedherniastrangulatedhernia10可編輯課件PPT易復(fù)性疝（reduciblehernia）：疝內(nèi)容物很容易回納入腹腔的疝，稱(chēng)易復(fù)性疝。11可編輯課件PPT難復(fù)性疝(irreduciblehernia):

疝內(nèi)容物不能回納或不能完全回納入腹腔內(nèi)，但并不引起嚴(yán)重癥狀者，稱(chēng)難復(fù)性疝。其中，腹內(nèi)臟器成為疝囊壁的一部分者，稱(chēng)滑動(dòng)性疝。

12可編輯課件PPT嵌頓性疝(incarceratedhernia):疝囊頸較小而腹內(nèi)壓突然增高時(shí)，疝內(nèi)容物可強(qiáng)行擴(kuò)張囊頸而進(jìn)入疝囊，隨后因囊頸的彈性收縮，將內(nèi)容物卡住，使其不能回納，這種情況稱(chēng)為嵌頓性或箝閉性疝。Richter疝Maydl疝13可編輯課件PPT絞窄性疝（strangulatedhernia）：嵌頓疝未能及時(shí)解除，腸壁及其系膜受壓情況不斷加重，使動(dòng)脈血流減少，最后導(dǎo)致完全阻斷，即為絞窄性疝。此時(shí)，腸系膜動(dòng)脈搏動(dòng)消失，腸壁失去光澤、彈性和蠕動(dòng)能力，變黑壞死。

絞窄性斜疝：術(shù)中見(jiàn)疝內(nèi)容物為小腸，腸管色澤變黑、變暗，蠕動(dòng)減弱，系膜血管博動(dòng)消失，腸管已發(fā)生血供障礙。14可編輯課件PPT第二節(jié)腹股溝疝15可編輯課件PPT腹股溝區(qū)示意圖：髂前上棘腹直肌外側(cè)緣腹股溝韌帶16可編輯課件PPT腹股溝疝腹股溝疝發(fā)生在腹股溝區(qū)的疝斜疝直疝17可編輯課件PPT一、腹股溝區(qū)解剖概要自外向內(nèi)：皮膚（skin）皮下脂肪（Campersfascia）思卡帕筋膜（ScarpasFascia

）18可編輯課件PPT腹外斜肌及腱膜（ExternalOblique）腹內(nèi)斜肌（InternalOblique）腹橫?。═ransversusAbdominus）19可編輯課件PPT腹橫筋膜（TransversalisFascia）腹膜前間隙（Pre-PeritonealSpace）腹膜（Peritoneum）腹腔（Intra-AbdominalCavity）20可編輯課件PPTPosteriorView/Pre-PeritonealSpace

腹膜前間隙（從后方看）21可編輯課件PPT內(nèi)口：精索或子宮圓韌帶穿過(guò)腹橫筋膜而形成的一個(gè)卵圓形裂隙外口：腹外斜肌腱膜纖維在恥骨結(jié)節(jié)上外方形成的一個(gè)三角形裂隙前壁：腹外斜肌腱膜后壁：腹橫筋膜上壁:腹內(nèi)斜肌和腹橫肌形成的弓狀下緣下壁：腹股溝韌帶和腔隙韌帶腹股溝管解剖結(jié)構(gòu)22可編輯課件PPT23可編輯課件PPT直疝三角解剖結(jié)構(gòu)直疝三角（Hesselbach三角，海氏三角）是由腹壁下動(dòng)脈、腹直肌外側(cè)緣、腹股溝韌帶三者之間形成的一個(gè)三角區(qū)。該處腹壁缺乏完整的腹肌覆蓋，且腹橫筋膜比周?chē)。室装l(fā)生疝。由該處發(fā)生的疝稱(chēng)為腹股溝直疝。24可編輯課件PPT二、發(fā)病機(jī)制先天性解剖異常后天性腹壁薄弱或者缺損發(fā)病機(jī)制Text25可編輯課件PPT三、臨床表現(xiàn)和診斷腹股溝區(qū)突出的腫塊偶有脹痛難復(fù)疝不能完全回納尚有消化不良、便秘易復(fù)性斜疝難復(fù)性斜疝腫塊可完全回納26可編輯課件PPT嵌頓性斜疝絞窄性斜疝突然增大，明顯疼痛腫塊發(fā)硬，觸痛腹痛、惡心、嘔吐、肛門(mén)停止排氣排便臨床癥狀較嚴(yán)重直疝常見(jiàn)于年老體弱者腹股溝區(qū)腫塊，不伴癥狀不進(jìn)入陰囊27可編輯課件PPT

斜疝和直疝的鑒別28可編輯課件PPT四、分型Ⅰ疝環(huán)缺損≤1.5cm腹橫筋膜有張力腹股溝管后壁完整Ⅱ疝環(huán)缺損1.5-3cm腹橫筋膜張力降低管后壁不完整Ⅲ疝環(huán)缺損≥3cm腹橫筋膜無(wú)張力管后壁缺損Ⅳ復(fù)發(fā)疝29可編輯課件PPT五、鑒別診斷睪丸鞘膜積液

腫塊完全局限在陰囊內(nèi)，睪丸觸及不清，透光試驗(yàn)可協(xié)助鑒別B超可協(xié)助鑒別鑒別要點(diǎn)透光試驗(yàn)30可編輯課件PPT交通性鞘膜積液鑒別要點(diǎn)外形與睪丸相似，可有可復(fù)性表現(xiàn)，透光試驗(yàn)（+）B超或CT可協(xié)助鑒別精索鞘膜積液鑒別要點(diǎn)腫塊較小，在腹股溝管內(nèi)，牽拉同側(cè)睪丸見(jiàn)腫塊移動(dòng)，B超或CT可協(xié)助鑒別睪丸鞘墨積液精索鞘膜積液交通性鞘膜積液31可編輯課件PPT隱睪鑒別要點(diǎn)隱睪腫塊較小，擠壓時(shí)有脹痛不適患側(cè)陰囊內(nèi)睪丸缺如B超或CT可協(xié)助鑒別32可編輯課件PPT33可編輯課件PPT急性腸梗阻鑒別要點(diǎn)腸管被嵌頓的疝可伴發(fā)易被忽略疝存在B超和下腹部CT可協(xié)診腹股溝斜疝34可編輯課件PPT六、腹股溝疝的治療非手術(shù)治療t手術(shù)治療嵌頓和絞窄疝的處理復(fù)發(fā)性腹股溝疝的處理35可編輯課件PPT1、非手術(shù)治療適應(yīng)征：一周歲以下嬰幼兒年老體弱伴有嚴(yán)重疾病而禁忌手術(shù)者36可編輯課件PPT2、手術(shù)治療傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù)無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)腹腔鏡下疝修補(bǔ)術(shù)腹股溝疝術(shù)前的注意是？？？？導(dǎo)致腹股溝疝發(fā)生的基礎(chǔ)疾病的治療37可編輯課件PPT中世紀(jì)：血與火的黑夜不上麻醉烙鐵、沸油止血切除疝囊及睪丸38可編輯課件PPT文藝復(fù)興~近代：技術(shù)的飛躍EduardoBassini1844-1924.

1887年Bassini手術(shù)腹股溝疝治療的里程碑39可編輯課件PPTBassini手術(shù)修補(bǔ)腹股溝管后壁：Halsted法、McVay法、Shouldice法修補(bǔ)腹股溝管前壁：Ferguson法40可編輯課件PPT無(wú)張力疝修補(bǔ)概念的提出和應(yīng)用傳統(tǒng)張力手術(shù)(tensionoperation)無(wú)張力手術(shù)(tension-freeoperation)41可編輯課件PPT⑴平片無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)（Lichtenstein手術(shù)）⑵疝環(huán)充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)（Rutkow手術(shù)）⑶巨大補(bǔ)片加強(qiáng)內(nèi)臟囊修補(bǔ)術(shù)（GPRVS手術(shù)）⑷經(jīng)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)（LIHR）42可編輯課件PPT聚丙烯平片三位一體修補(bǔ)片腔鏡手術(shù)的補(bǔ)片43可編輯課件PPT⑴平片無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)44可編輯課件PPT⑵疝環(huán)充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)45可編輯課件PPT⑶三位一體法修補(bǔ)46可編輯課件PPT⑷腹腔鏡下疝修補(bǔ)手術(shù)（LIHR）47可編輯課件PPT嵌頓時(shí)間在3-4小時(shí)內(nèi)局部壓痛不明顯無(wú)腹膜刺激征年老體弱或伴有嚴(yán)重疾病腸袢尚未絞窄3、嵌頓性和絞窄性疝的處理原則手法復(fù)位48可編輯課件PPT除上述以外的嵌頓性疝原則上要求緊急手術(shù)手術(shù)治療手術(shù)的關(guān)鍵在于正確判斷疝內(nèi)容物的活力？？？？？？？49可編輯課件PPT腸系膜根部注射利多卡因溫?zé)峒啿几采w送回腹腔刺激后腸管蠕動(dòng)腸系膜血管搏動(dòng)腸管的顏色光澤彈性視觸等情況允許切除做1期情況不允許造瘺或置管做2期切嵌頓疝內(nèi)腸管活力判斷50可編輯課件PPT4、復(fù)發(fā)性腹股溝疝的處理原則真性復(fù)發(fā)疝遺留疝新發(fā)疝假性復(fù)發(fā)疝上述三種情況并不完全相同，分析處理也應(yīng)有區(qū)別。但實(shí)際臨床中術(shù)前難以區(qū)分，只能根據(jù)每個(gè)病例術(shù)中所見(jiàn)決定51可編輯課件PPT第三節(jié)股疝定義：疝囊通過(guò)股環(huán)、經(jīng)股管向卵圓窩突出的疝。好發(fā)：40歲以上女性。原因：女性骨盆寬大；股管上口松弛；妊娠。

腹股溝52可編輯課件PPT一、股管解剖概要漏斗形間隙，長(zhǎng)1-1.5cm

上口——股環(huán)下口——卵圓窩前——腹股溝韌帶后——恥骨梳韌帶內(nèi)——腔隙韌帶外——股靜脈股環(huán)卵圓窩腹股溝韌帶恥骨梳韌帶腔隙韌帶股靜脈53可編輯課件PPT二、病理解剖股管幾乎垂直，疝塊在卵圓窩處轉(zhuǎn)折向前形成銳角，且股環(huán)較小，周?chē)g帶堅(jiān)韌，故易嵌頓。三、臨床表現(xiàn)疝塊不大疝塊位于腹股溝韌帶下方（卵圓窩處）咳嗽沖擊感不明顯易發(fā)生嵌頓嵌頓后的腸梗阻癥狀易掩蓋股疝局部癥狀54可編輯課件PPT四、鑒別診斷股疝脂肪瘤腹股溝斜疝大隱靜脈曲張結(jié)節(jié)樣膨大髂腰部結(jié)核性膿腫腫大淋巴結(jié)……55可編輯課件PPT五、治療確診后及時(shí)手術(shù)治療嵌頓后緊急手術(shù)常用McVay修補(bǔ)法也可在腹股溝韌帶下方修補(bǔ)腹股溝韌帶下方修補(bǔ)法56可編輯課件PPT第四節(jié)其他腹外疝直疝斜疝臍疝切口疝白線(xiàn)疝股疝57可編輯課件PPT一、切口疝定義：發(fā)生于腹壁手術(shù)切口處的疝。好發(fā)：切口感染或者哆開(kāi)者，下腹部經(jīng)腹直肌切口者原因：解剖因素切口感染引流物留置過(guò)久術(shù)中神經(jīng)損傷縫合不嚴(yán)密術(shù)后腹部脹氣、咳嗽創(chuàng)口愈合不良58可編輯課件PPT癥狀：腹壁切口處逐漸澎隆，有腫塊出現(xiàn)（可復(fù)性），可伴有腹脹、食欲減退、惡心、便秘等不適。治療原則：手術(shù)修補(bǔ)。切除表面切口瘢痕顯露疝環(huán)，解剖各層組織回納疝內(nèi)容物，無(wú)張力拉攏疝環(huán)邊緣，重疊縫合或人工補(bǔ)片加強(qiáng)59可編輯課件PPT二、臍疝定義：疝囊通過(guò)臍環(huán)突出的疝。好發(fā)：小兒。原因：臍環(huán)閉鎖不全或臍部組織不夠堅(jiān)強(qiáng)，小兒啼哭和便秘。治療：2歲之前可采取非手術(shù)治療；2歲之后，臍環(huán)直徑＞1.5cm者手術(shù)治療，5歲以上均應(yīng)手術(shù)。臍疝帶60可編輯課件PPT三、白線(xiàn)疝定義：發(fā)生于腹壁正中線(xiàn)（白線(xiàn)）處的疝。好發(fā)部位：臍上腹壁正中治療：疝塊較小，無(wú)明顯癥狀者可不必治療；癥狀明顯者可行手術(shù)。61可編輯課件PPT課后思考題患者男性，65歲，有慢性便秘病史多年。近半年來(lái)發(fā)現(xiàn)站立時(shí)右側(cè)腹股溝區(qū)有一腫塊，呈梨形，平臥時(shí)可消失。查體：外環(huán)口松弛，平臥回納腫塊后壓住深環(huán)，囑患者站立咳嗽，