顱腦疾病課件

顱腦疾病1顱腦疾病學習指導本章的重點是顱內(nèi)壓增高及顱腦損傷病人的評估和處理措施，學習的難點在于如何理解顱內(nèi)高壓和不同腦損傷臨床表現(xiàn)的發(fā)生機制，從而開展有效的處理。學習過程中應注意對顱內(nèi)高壓“三主征”的掌握，比較和區(qū)別不同顱腦損傷身體狀況的共性與特點，發(fā)現(xiàn)規(guī)律，培養(yǎng)自己的判斷思維能力。2顱腦疾病第一節(jié)顱腦損傷一、頭皮損傷二、顱骨骨折三、腦損傷3顱腦疾病一、頭皮損傷頭皮損傷是因外力作用使頭皮完整性或皮內(nèi)發(fā)生改變，是最常見的顱腦損傷。

頭皮各層示意圖4顱腦疾病受傷史頭皮損傷均由直接外力所致。應了解病人受傷的方式和致傷物的種類，因可能合并有其它腦損傷，要詢問病人受傷后的意識情況和有無其它不適。5顱腦疾病表現(xiàn)頭皮血腫多因鈍器傷所致，按血腫的部位分為皮下血腫、帽狀腱膜下血腫和骨膜下血腫。頭皮撕脫傷多因發(fā)辮受機械牽拉，使大塊頭皮自帽狀腱膜下層或連同骨膜一起被撕脫所致?？梢蚴а吞弁粗律窠?jīng)源性休克。頭皮裂傷多因鈍性及銳器打擊所致，為規(guī)則或不規(guī)則裂傷，出血較多，可致失血性休克。6顱腦疾病7顱腦疾病8顱腦疾病治療要點頭皮血腫：血腫較小的一般在1~2周可自行吸收，早期可予加壓冷敷；血腫較大可在無菌操作下穿刺抽吸后加壓包扎。頭皮裂傷：要在24小時內(nèi)清創(chuàng)縫合。頭皮撕脫傷：除緊急加壓包扎防止休克外，要保留好撕脫的頭皮，爭取盡早清創(chuàng)植皮。

9顱腦疾病處理措施病情觀察：要密切觀察病人血壓、脈搏、呼吸、瞳孔和神志變化；注意有無腦損傷和顱內(nèi)壓增高的發(fā)生。傷口處理：要注意創(chuàng)面有無滲血，有無疼痛，保持敷料干燥清潔，保持引流通暢。預防感染：按醫(yī)囑給予抗生素和破傷風抗毒素；觀察有無全身和局部感染表現(xiàn)。10顱腦疾病二、顱骨骨折顱骨骨折是指顱骨受暴力作用致顱骨結(jié)構(gòu)的破壞，常合并腦損傷。按骨折部位分為顱蓋骨折和顱底骨折。按骨折是否與外界相通分為開放性和閉合性骨折。按骨折形態(tài)分為線形骨折和凹陷性骨折。11顱腦疾病受傷史詢問病人受傷的過程，如暴力的方式、部位、大小、方向，當時有無意識障礙及口鼻流血、流液等情況，初步判斷有無腦損傷和其它損傷。輔助檢查：顱骨X線片和CT檢查，可明確骨折的部位和性質(zhì)。12顱腦疾病表現(xiàn)顱蓋骨折常合并有頭皮損傷。若骨折片陷入顱內(nèi)則可導致腦損傷，出現(xiàn)相應的癥狀和體征；若引起顱內(nèi)血腫，則可出現(xiàn)顱內(nèi)高壓癥狀。顱底骨折常伴有硬腦膜破裂，引起腦脊液外漏。按骨折的部位可分為顱前窩、顱中窩、顱后窩骨折。主要表現(xiàn)為皮下和粘膜下瘀血斑、腦脊液外漏和腦神經(jīng)損傷三個方面。13顱腦疾病三種顱底骨折的臨床特征骨折部位軟組織出血腦脊液漏顱神經(jīng)損傷顱前窩眼眶青紫，球結(jié)膜下出血，呈熊貓眼征自鼻或口腔流出嗅神經(jīng)：嗅覺障礙視神經(jīng)：視覺減退或失明顱中窩咽粘膜下、乳突部皮下瘀血斑自外耳道流出面神經(jīng)：周圍性面癱聽神經(jīng)：耳鳴，聽力障礙顱后窩乳突后、枕下區(qū)皮下瘀血斑漏至乳突后皮下及胸鎖乳突肌偶有ⅨⅩⅪⅫ對顱神經(jīng)損傷14顱腦疾病治療要點顱蓋線性骨折：一般不需特殊處理。凹陷性骨折：如有腦組織受壓或凹陷直徑大于5cm，深度達1cm者，應予手術整復。顱底骨折：腦脊液漏超過1月時，應予手術修補硬腦膜。開放性骨折：應予抗生素預防感染。15顱腦疾病三、腦損傷腦損傷是指由暴力作用使腦膜、腦組織、腦血管以及腦神經(jīng)的損傷。根據(jù)傷后腦組織與外界是否相通，分為開放性和閉合性兩類。根據(jù)腦損傷機制及病理改變，分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。16顱腦疾病受傷史詳細了解病人的受傷經(jīng)過，如暴力的性質(zhì)、大小、方向及速度。了解其身體狀況，有無意識障礙及程度和持續(xù)時間，有無頭痛、惡心、嘔吐、抽搐、大小便失禁和肢體癱瘓等。了解現(xiàn)場急救情況，既往健康情況。輔助檢查：X片可了解有無顱骨骨折；CT、MRI能清楚顯示腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫的部位、范圍和程度。17顱腦疾病腦震蕩為一過性腦功能障礙，無明顯器質(zhì)性腦組織損害。傷后立即出現(xiàn)短暫的意識障礙，一般不超過30分鐘。同時伴有面色蒼白、冷汗、血壓下降、脈搏緩慢、呼吸減弱、肌張力減低、各種生理反射遲鈍。清醒后大多對受傷經(jīng)過不能回憶，稱逆行性遺忘。常有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、失眠等癥狀。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性發(fā)現(xiàn)，腦脊液無改變，頭部CT無陽性發(fā)現(xiàn)。18顱腦疾病腦挫裂傷

為腦實質(zhì)的損傷，因受傷部位不同臨床表現(xiàn)差異較大。意識障礙：為最突出的臨床表現(xiàn)，傷后立即出現(xiàn)。局灶性癥狀與體征：受傷時立即出現(xiàn)與受傷部位相應的神經(jīng)功能障礙和體征。生命體征改變：可出現(xiàn)血壓升高、脈搏緩慢、呼吸深慢。腦膜刺激征：合并有蛛網(wǎng)膜下腔出血時，病人有劇烈頭痛、頸項強直、病理反射陽性，腦脊液檢查有紅細胞。19顱腦疾病顱內(nèi)血腫是顱腦損傷中最常見、最危險的繼發(fā)性病變。如不及時處理，其引起的顱內(nèi)壓增高及腦疝往往可危及病人的生命。根據(jù)血腫的來源和部位分為：硬腦膜外血腫：在原發(fā)性意識障礙后有一段中間清醒期，再度意識障礙，并逐漸加重。硬腦膜下血腫：因多數(shù)與腦挫裂傷和腦水腫同時存在，故傷后持續(xù)性昏迷且進行性加重。腦內(nèi)血腫：臨床表現(xiàn)與腦挫裂傷和急性硬腦膜下血腫類似；常常缺乏定位體征。20顱腦疾病顱內(nèi)血腫的部位顱腦疾病治療要點腦震蕩無需特殊治療，常規(guī)留院觀察24小時。一般臥床休息1~2周，適當予以鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等對癥處理，預后良好。腦挫裂傷的一般處理包括：臥床休息，保持呼吸道通暢，給予營養(yǎng)支持及維持體液平衡；防止腦水腫，對癥處理等。顱內(nèi)血腫一經(jīng)確診應立即手術清除。22顱腦疾病思考題女性，35歲，被人用鐵棍擊中頭部，立即昏迷。送往醫(yī)院途中曾清醒，但頭痛、嘔吐多次，入院時又發(fā)生昏迷。體檢：左側(cè)瞳孔直徑0.5cm，右側(cè)瞳孔直徑0.2cm，右側(cè)肢體無自主運動。23顱腦疾病問題病人發(fā)生了何種腦損傷？硬腦膜外血腫（左側(cè)）。應立即采取何種搶救措施？用何種藥物？降低顱內(nèi)壓。包括脫水劑、糖皮質(zhì)激素等。首要的處理措施是什么？輔助檢查確定病變部位，準備手術清除。24顱腦疾病第二節(jié)顱內(nèi)壓增高一、顱內(nèi)壓增高二、腦疝25顱腦疾病病因顱內(nèi)占位性病變：如顱內(nèi)腫瘤、血腫、膿腫等。腦積水：交通性和非交通性腦積水，造成腦脊液增多。腦水腫：腦組織損傷、炎癥、缺血缺氧及中毒引起腦水腫，導致顱內(nèi)壓持續(xù)增高。大片的凹陷性骨折，使顱腔變小。腦循環(huán)血容量異常：在腦血管擴張的情況下，血容量增多使顱內(nèi)壓升高。先天性畸形：如狹顱征，使顱腔容積變小。

26顱腦疾病病理生理變化27顱腦疾病現(xiàn)病史有無顱腦外傷、顱內(nèi)感染、腦腫瘤、高血壓、腦動脈硬化、顱腦畸形等病史，初步判斷顱內(nèi)壓增高的原因。有無合并其它系統(tǒng)的疾病。有無呼吸道梗阻、咳嗽、便秘、癲癇等導致顱內(nèi)壓增高的誘因。詢問癥狀出現(xiàn)的時間和病情進展情況，以及發(fā)病以來做過的檢查和用藥等情況。28顱腦疾病臨床表現(xiàn)頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫，即“三主征”。頭痛是最常見的癥狀，以早晨和晚間較重，多位于前額和顳部，程度可隨顱內(nèi)壓增高而加重，當?shù)皖^、彎腰、用力、咳嗽時加重。嘔吐呈噴射狀，可伴有惡心，與進食無關，嘔吐后頭痛可有緩解。視神經(jīng)乳頭水腫：因視神經(jīng)受壓，眼底靜脈回流受阻所致，是顱內(nèi)壓增高的重要客觀體征。29顱腦疾病顱內(nèi)壓增高的初期可有嗜睡、反應遲鈍等，繼而出現(xiàn)昏睡、昏迷。生命體征的變化為：血壓增高，以收縮壓為主，故脈壓差加大；脈搏慢而有力，呼吸深慢（二慢一高），這種典型的生命體征改變稱庫欣（Cushing）反應。

進行性意識障礙和生命體征紊亂30顱腦疾病是小腦幕上方的顳葉海馬回、溝回通過小腦幕切跡向幕下移位，常由一側(cè)顳葉或大腦外側(cè)的占位性病變引起。在顱內(nèi)高壓的基礎上出現(xiàn)進行性意識障礙、患側(cè)瞳孔暫時縮小后逐漸擴大、病變對側(cè)肢體癱瘓、生命體征紊亂、最后呼吸心跳停止。

腦疝：小腦幕切跡疝31顱腦疾病是小腦扁桃體經(jīng)枕骨大孔向椎管的移位。病情變化快、頭痛劇烈、嘔吐頻繁、頸項強直、生命體征改變顯著，而意識障礙和瞳孔改變出現(xiàn)較晚。由于延髓的呼吸中樞受壓，病人可突發(fā)呼吸、心跳驟停而死亡。腦疝：枕骨大孔疝32顱腦疾病輔助檢查腰椎穿刺直接測量顱內(nèi)壓并取腦脊液檢查，但當顱內(nèi)壓明顯增高時應禁忌，以避免出現(xiàn)腦疝。影像學檢查Ｘ片對于診斷顱骨骨折有重要價值；頭部CT、MRI、DSA等檢查有助于明確病因和病變部位。

案例啟迪33顱腦疾病顱內(nèi)壓增高者可以腰穿嗎？

女性，70歲，因顱內(nèi)壓增高，頭痛逐漸加重。行腰椎穿刺腦脊液檢查后，突然呼吸停止，雙側(cè)瞳孔直徑2mm，以后逐漸散大，血壓下降，判斷該病人可能發(fā)生了腦疝，根據(jù)身體狀況分析，應為枕骨大孔疝。原因是腰椎穿刺使椎管內(nèi)壓力驟然下降，部分腦組織經(jīng)高壓區(qū)向低壓區(qū)移位而發(fā)生腦疝。

34顱腦疾病顱內(nèi)壓力驟升易誘發(fā)腦疝男，45歲，3天前因車禍傷及頭部，頭痛、嘔吐逐漸加重，今晨用力咳嗽后突然不省人事，查體發(fā)現(xiàn)病人已呈昏迷狀態(tài)，左側(cè)瞳孔散大，對光反應消失，右側(cè)肢體癱瘓，呼吸、血壓不穩(wěn)。原因：傷后病人已存在顱內(nèi)壓緩慢增高，由于用力咳嗽，致使顱內(nèi)壓力驟升，出現(xiàn)瞳孔變化，意識障礙，肢體癱瘓以及生命體征改變，確定是發(fā)生了左側(cè)小腦幕切跡疝。

35顱腦疾病治療要點根本的治療方法是去除顱內(nèi)壓增高的病因。手術去除占位性病變有腦積水者，行腦脊液分流術腦室穿刺外引流術對病因不明或暫時不能去除病因者可先采取降低顱內(nèi)壓的方法減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。限制液體入量應用脫水劑和糖皮質(zhì)激素冬眠低溫療法36顱腦疾病思考題男性，45歲，頭痛8個月，用力時加重，多見于清晨。經(jīng)CT