顱腦手術(shù)病人的麻醉課件

顱腦手術(shù)病人的麻醉荊門二醫(yī)麻醉科雷亨發(fā)2024/4/161顱腦手術(shù)病人的麻醉第一節(jié)顱內(nèi)高壓

顱腔的周壁為堅硬的顱骨，其內(nèi)存在腦組織、腦脊液、血液等內(nèi)容物，形成一定的壓力成為顱內(nèi)壓（ICP），其正常值為0.78~1.78kpa，如果ICP的值持續(xù)超過2kpa，稱為顱內(nèi)高壓。2024/4/162顱腦手術(shù)病人的麻醉一、顱內(nèi)高壓的原因

1、顱內(nèi)空間容積減少，如顱骨塌陷、顱骨腫瘤、顱內(nèi)占位等。

2、頭部位置，如頭低位。

3、胸腔、腹腔壓力增高。

4、缺氧或二氧化碳蓄積。

5、輸血輸液過量或其它因素使血壓升高或腦血管擴(kuò)張。

6、腦外傷、腦水腫。

7、腦腫瘤。

8、藥物的影響，如氟烷、筒箭毒等。2024/4/163顱腦手術(shù)病人的麻醉二、顱內(nèi)高壓的癥狀和體征主要包括頭痛、惡心、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫、意識障礙、瞳孔散大、對光反射消失、庫欣綜合征（Cushing）。2024/4/164顱腦手術(shù)病人的麻醉三、顱內(nèi)高壓的處理

1、手術(shù)減壓。

2、限制入量，避免輸入含糖液。

3、腦脊液引流。

4、低溫。

5、維持氣道通暢，避免缺氧和二氧化碳蓄積，必要時可過度通氣，使PaCO2降至25~35mmHg。

6、體位：頭高位。2024/4/165顱腦手術(shù)病人的麻醉7、藥物降顱內(nèi)壓：①脫水利尿藥，如甘露醇1~2mg/kgivdrip

山梨醇呋噻米1mg/kg

利尿酸②類固醇激素，如地塞米松5~10mgiv

氫化可的松100~200mgivdrip③腦血管收縮藥物，如硫噴妥鈉、安泰酮、利多卡因等。2024/4/166顱腦手術(shù)病人的麻醉第二節(jié)顱腦手術(shù)病人的麻醉一、顱腦手術(shù)病人的特點

1、顱內(nèi)高壓

2、意識障礙

3、癲癇

4、可伴有內(nèi)分泌及代謝障礙、水電解質(zhì)平衡失調(diào)等。2024/4/167顱腦手術(shù)病人的麻醉二、術(shù)前評估

1、神志

2、瞳孔

3、有無顱內(nèi)壓增高

4、有無水電解質(zhì)失衡

5、體溫

6、有無后組腦神經(jīng)受損2024/4/168顱腦手術(shù)病人的麻醉三、術(shù)前用藥以不抑制呼吸功能、不增加顱內(nèi)壓為原則。2024/4/169顱腦手術(shù)病人的麻醉四、麻醉選擇

1、麻醉藥物的選擇①保持腦血流和腦代謝率的匹配②降低顱內(nèi)壓③維持腦灌注壓的穩(wěn)定④保留腦血管對二氧化碳的反應(yīng)性⑤具有腦保護(hù)作用（至少不損害腦功能）⑥具有抗驚厥作用⑦不影響腦電生理監(jiān)測⑧對重要臟器功能無抑制作用⑨快速起效和蘇醒⑩價格便宜2024/4/1610顱腦手術(shù)病人的麻醉麻醉藥對腦血流、腦代謝和顱內(nèi)壓的影響

腦血流量腦代謝顱內(nèi)壓

CBFCMRO2ICP

丙泊酚↓↓↓硫噴妥鈉↓↓↓依托咪酯↓↓↓地西泮↓↓↓咪達(dá)唑侖↓↓－↓羥丁酸鈉↓↓↓氯胺酮↑↑↑芬太尼－↓－↓－↓恩氟烷↑↓↑異氟烷↑↓↑七氟烷↑↓－↑琥珀膽堿？－↑維庫溴銨－－－羅庫溴銨－－－2024/4/1611顱腦手術(shù)病人的麻醉2、麻醉方法的選擇①全身麻醉：適用于絕大部分神經(jīng)外科手術(shù)②局部麻醉+神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛麻醉，僅適用于神志清楚、能合作、手術(shù)臺時間短、不影響呼吸中樞的手術(shù)。③針刺麻醉：能適應(yīng)局部麻醉的病人。2024/4/1612顱腦手術(shù)病人的麻醉五、麻醉要點

1、麻醉誘導(dǎo)，應(yīng)具備如下條件：①誘導(dǎo)迅速②對心血管功能抑制輕③下頜松弛充分，聲門完全開放，有利于氣管插管④無明顯的氣管內(nèi)插管反應(yīng)常用鎮(zhèn)靜催眠藥+鎮(zhèn)痛藥+克服插管反應(yīng)用藥+肌松藥+靜脈全麻藥2024/4/1613顱腦手術(shù)病人的麻醉2、麻醉維持：要求鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛好，無知曉，不增加顱內(nèi)壓和腦代謝，無神經(jīng)系統(tǒng)副作用。

3、麻醉蘇醒：盡量保持平穩(wěn)，避免嗆咳、高血壓、寒戰(zhàn)、躁動及精神癥狀的出現(xiàn)，不宜拮抗，預(yù)防惡心、嘔吐，減少誤吸的危險性。2024/4/1614顱腦手術(shù)病人的麻醉六、麻醉管理

1、呼吸管理：原則是保持呼吸道通暢，維持正常呼吸功能，防止缺氧和二氧化碳蓄積，保持足夠的麻醉深度，避免嗆咳和氣管痙攣?？刂坪粑鼤rVT8-10ml/kg，F(xiàn)10-14bpm，保持PaCO2在25-35mmHg，吸入氧濃度以50-60﹪為宜。2024/4/1615顱腦手術(shù)病人的麻醉2、循環(huán)管理：保持循環(huán)功能穩(wěn)定，避免血壓過高或過低，必要時應(yīng)作控制性降壓（一般SBP或MAP降至平時血壓的2/3，MAP≧50mmHg，尿量＞50ml/h。）術(shù)中遇血壓驟升或驟降、心動過緩、嚴(yán)重心律失常等應(yīng)及時提醒術(shù)者停止操作，必要時作對癥處理。2024/4/1616顱腦手術(shù)病人的麻醉3、輸液及時糾正血容量不足，晶、膠體液比按2︰1，忌用含糖液，使HCT在0.3左右。2024/4/1617顱腦手術(shù)病人的麻醉4、圍術(shù)期的腦保護(hù)①亞低溫：32-35℃②適當(dāng)血液稀釋，使Hb100-125g/l，HCT0.3左右。③應(yīng)用鈣拮抗藥如尼卡地平、尼莫地平等。④應(yīng)用一些具有腦保護(hù)的靜脈麻醉藥，如丙泊酚、硫噴妥鈉、依托咪酯、咪達(dá)唑侖等。⑤適當(dāng)過度通氣。2024/4/1618顱腦手術(shù)病人的麻醉5、術(shù)中監(jiān)測①呼吸監(jiān)測②循環(huán)監(jiān)測③顱內(nèi)監(jiān)測2024/4/1619顱腦手術(shù)病人的麻醉6、體位管理①平臥位：保持頭高5°-10°②側(cè)臥位：避免臂叢神經(jīng)的壓傷和頸靜脈血回流不暢。③俯臥位：注意胸腹受壓影響通氣，避免眼球受壓。④坐位：避免直立性低血壓、空氣栓塞等。2024/4/1620顱腦手術(shù)病人的麻醉7、空氣栓塞的診斷與處理診斷依據(jù)為心臟雜音、心電圖改變、竇性心律不齊、低血壓、心率增快、中心靜脈壓增高等。2024/4/1621顱腦手術(shù)病人的麻醉靜脈空氣栓塞的治療

術(shù)中治療①立即通知術(shù)者清除空氣栓子來源（關(guān)閉硬膜開口、涂抹骨蠟、沖洗術(shù)野）。②增加氧流量③給靜脈加壓④經(jīng)右心房導(dǎo)管抽吸空氣⑤心血管支持⑥調(diào)整麻醉深度⑦改變病人體位（左側(cè)臥位）

術(shù)后治療①吸氧②ECG檢查、胸透、頭部CT③間斷查血分析④如果懷疑有動脈栓塞，應(yīng)作高壓氧治療。2024/4/1622顱腦手術(shù)病人的麻醉七、注意事項