鈣化病變課件

鈣化病變“中－重度鈣化（B型）病變是導(dǎo)致冠狀動脈球囊成形術(shù)（PTCA）手術(shù)失敗和血管急性閉塞的主要危險因素”

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1988年ACC/AHA心血管診治技術(shù)評價的報告鈣化病變的分類

內(nèi)膜面鈣化嚴(yán)重者影響球囊、支架的充分?jǐn)U張，需要旋磨

外膜或斑塊基底部鈣化造影顯示明顯，對PCI影響不大，不需旋磨

冠脈造影對輕至中度鈣化病變的敏感性較差，明顯鈣化的敏感性僅為中等。一項研究顯示，11％造影所見的鈣化病變，經(jīng)IVUS檢查卻無鈣化血管內(nèi)超聲（IVUS）對于鈣化程度和部位的評價更準(zhǔn)確，能更好地指導(dǎo)治療鈣化病變的評價手段鈣化病變介入治療的評價（I）

單純球囊擴(kuò)張（PTCA）成功率低（74％），夾層率高，急性血管閉塞率高

球囊擴(kuò)張＋支架術(shù)可改善球囊擴(kuò)張后的效果，提高成功率嚴(yán)重鈣化病變，單憑高壓力植入支架，并發(fā)癥高、再狹窄率高鈣化病變介入治療的評價（II）

旋磨術(shù)去除鈣化斑塊可增大管腔、提高嚴(yán)重鈣化病變的

PCI成功率（94％）；但并不改善再狹窄率

其他斑塊消蝕成形術(shù)準(zhǔn)分子激光對鈣化病變無效，DCA，TEC亦不適合鈣化病變單純PTCA的局限性經(jīng)皮冠脈球囊成形術(shù)（PTCA）

即刻效果冠脈鈣化與手術(shù)成功率的關(guān)系看法不一。管腔擴(kuò)大不理想的機(jī)制包括病變不能擴(kuò)展和發(fā)生彈性回縮再狹窄多數(shù)研究沒有顯示鈣化病變和PTCA后再狹窄之間的關(guān)系經(jīng)皮冠脈球囊成形術(shù)（PTCA）

冠脈夾層

IVUS顯示鈣化病變對PTCA術(shù)后的夾層形成有直接作用。鈣化的病變中，冠脈夾層的發(fā)生率高，程度重。冠脈夾層發(fā)生的部位在鈣化與非鈣化斑塊的移行處，與球囊擴(kuò)張過程中所產(chǎn)生的不均勻的剪切力有關(guān)夾層的發(fā)生率從旋磨后的22％增加到輔以球囊擴(kuò)張后的77％，夾層分離的部位也從鈣化斑塊的內(nèi)（旋磨后）移至鈣化斑塊的外（PTCA后）經(jīng)皮冠脈球囊成形術(shù)（PTCA）

技術(shù)要求常需要高壓擴(kuò)張，增加了球囊破裂和夾層分離的危險。盡管89%的病變能用充盈壓<10atm的壓力成功擴(kuò)張，但是，旋磨能增加病變的順應(yīng)性，使病變對低壓擴(kuò)張的反應(yīng)性更好，減少夾層的發(fā)生率旋磨術(shù)（Rotablator）

已經(jīng)成為鈣化病變血運重建的首選方法。首先，消蝕鈣化斑塊而獲得更大且均勻的管腔；其次，在鈣化斑塊內(nèi)引起小裂隙，增加病變的順應(yīng)性和對PTCA的反應(yīng)性。故可以明顯降低冠脈撕裂的發(fā)生率，提高手術(shù)的成功率。有報道稱，手術(shù)成功率為90％，并發(fā)癥發(fā)生率小于5％。術(shù)后再狹窄的發(fā)生率報道不一，有可能增加再狹窄的發(fā)生。斑塊旋磨術(shù)STRTAS(StudyToDetermineRotablatorandTransluminalAngioplastyStrategy)初步結(jié)果顯示，采用更大的磨頭和較長的旋磨時間進(jìn)行強(qiáng)烈的消蝕與更保守的消蝕方法相比，并沒有改善即刻和遠(yuǎn)期效果。旋磨＋支架（rotastent）能得到最大的管腔和最小的殘余狹窄。鈣化病變的介入治療

定向旋切術(shù)（DCA）具有較大的局限性。嚴(yán)重鈣化或者病變近端有嚴(yán)重鈣化應(yīng)該避免使用。鈣化－切割器（Flexi-cut裝置）可能增加鈣化病變中DCA的應(yīng)用準(zhǔn)分子激光冠脈成形術(shù)（ELCA）有報道稱手術(shù)成功率較高。使鈣化破裂而不是清除，對一些不能擴(kuò)張的病變是有效的。術(shù)后再狹窄率較高為4050％。已經(jīng)被旋磨取代鈣化病變的支架術(shù)治療

嚴(yán)重的鈣化增加了支架不能完全擴(kuò)開的危險性和再狹窄率。當(dāng)嚴(yán)重鈣化斑塊被旋磨預(yù)先治療后，支架后的最小管腔直徑可能小于沒有鈣化的病變。如果一個病變沒有被完全擴(kuò)開，放置支架是禁忌的。不完全支架的釋放增加支架血栓及再狹窄發(fā)生的危險。嚴(yán)重鈣化病變的處理原則旋磨球囊切割球囊雙導(dǎo)絲球囊植入支架改變血管順應(yīng)性解除張力祛除斑塊增加管腔嚴(yán)重鈣化病變鈣化病變介入治療的難點（I）

單純依靠冠脈造影評價鈣化程度欠準(zhǔn)確，如果指導(dǎo)錯誤，可直接導(dǎo)致手術(shù)失敗植入支架后的再狹窄率高旋磨術(shù)適于內(nèi)膜彌漫鈣化病變，利于支架充分植入，長期療效更好，“無復(fù)流現(xiàn)象”增加斑塊切除術(shù)（DCA、TEC、ELCA）對鈣化病變幫助較小鈣化病變介入治療的難點（II）

直接支架植入應(yīng)當(dāng)慎重支架通過困難，易造成支架脫落率增加如用高壓力（>16atm）仍未使支架充分?jǐn)U張者，采用更高壓力（>20atm），仍可能不會達(dá)到滿意的支架擴(kuò)張支架不能充分?jǐn)U張，亞急性血栓發(fā)生率增加內(nèi)膜夾層、撕裂率增加球囊破裂、血管破裂、心包填塞增加鈣化病變的器械選擇（I）

導(dǎo)引導(dǎo)管：提供最好的支撐力是嚴(yán)重鈣化病變PCI成功的關(guān)鍵

導(dǎo)引導(dǎo)絲：

遠(yuǎn)端親水涂層導(dǎo)絲利于通過病變；支撐力好，利于球囊和支架通過

球囊導(dǎo)管：外徑小、推送桿推送力好的球囊鈣化病變的器械選擇（II）

支架環(huán)狀或纏繞支架柔軟性好，但是結(jié)構(gòu)松散，易與斑塊相抵觸，不易通過鈣化病變，建議選擇設(shè)計有橋連接的支架設(shè)計良好的管狀支架，閉環(huán)系統(tǒng)、輻射力好、金屬覆蓋率好。能夠使支架更合理擴(kuò)張、血栓率低、再狹窄率低鈣化病變的器械選擇（III）

旋磨頭依據(jù)血管直徑，從小到大更換，最大旋磨頭應(yīng)選擇直徑小于血管直徑的75％。多選1.5mm

直徑的旋磨頭旋磨后，球囊擴(kuò)張，再植入支架。鈣化病變的器械選擇（IV）

切割球囊的使用切割球囊主要通過壓縮斑塊、出現(xiàn)夾層達(dá)到與普通球囊擴(kuò)張達(dá)到同等程度的管腔擴(kuò)大。IVUS顯示，切割球囊可以消除狹窄、明顯擴(kuò)大管腔橫截面積，而外彈力膜橫截面積（EEA）、斑塊＋中膜橫截面積（P＋M）與普通球囊相比無變化。小樣本研究顯示，明顯鈣化病變的切割球囊治療安全有效鈣化病變的操作要點（I）

預(yù)擴(kuò)張：非常重要！支架往往不能直接通過病變；支架直接植入常會導(dǎo)致支架不能充分?jǐn)U張

球囊擴(kuò)張選擇比血管直徑小0.5mm以上的半順應(yīng)性、耐高壓球囊，擴(kuò)張壓在8atm以上，逐漸增加壓力，直至球囊切跡消失鈣化病變的操作要點（II）

支架釋放為保證支架與鈣化斑塊的良好貼壁，常需要高壓力釋放支架。建議選擇略小于血管直徑的支架，先以（8～10atm）釋放支架，再用短球囊于支架內(nèi)采用14atm以上充分?jǐn)U張支架。鈣化病變的操作要點（III）

當(dāng)深插導(dǎo)引導(dǎo)管、超支持力導(dǎo)絲、球囊預(yù)擴(kuò)張及旋磨后，支架仍然不能通過鈣化病變：首選采用較大旋磨頭再次旋磨、小于血管直徑0.5mm球囊擴(kuò)張，并平行植入另一超支持力導(dǎo)絲輔助支架植入。鈣化病變的操作要點（IV）

當(dāng)病變鈣化嚴(yán)重、彌漫導(dǎo)致支架難以到位，可以放入兩個強(qiáng)支撐導(dǎo)絲（buddywire）將近端血管拉直有助于支架通過病變?nèi)绻麑?dǎo)絲纏繞（1）用力推送支架解除纏繞；（2）從兩根導(dǎo)絲纏繞起點重新放置第一根導(dǎo)絲；（3）球囊或支架遠(yuǎn)端纏繞者可將導(dǎo)絲回撤到球囊頭端，然后重新放置于遠(yuǎn)端血管腔長鈣化病變的治療

采用長球囊擴(kuò)張，夾層率高及結(jié)果不理想。

ELCA的長期效果令人失望。旋磨術(shù)的“無復(fù)流”和再狹窄的危險高。從小磨頭（

1.75mm）緩慢通過，逐漸增加磨頭大小，每次不超過

0.25mm，并發(fā)癥少和造影結(jié)果好。DES時代鈣化病變治療的要點

鈣化病變預(yù)擴(kuò)張支架完全覆蓋病變支架釋放壓16-18ATM

后擴(kuò)張血管內(nèi)超聲深部鈣化病變的治療

深部鈣化（位于或接近中膜－外膜交界），通常不影響PTCA或支架植入?？梢曰诓∽兲攸c，預(yù)先采用或不采用旋磨術(shù)處理。局灶鈣化病變的治療（無條件IVUS檢查）造影顯示嚴(yán)重鈣化旋磨術(shù)血管<2.5mm血管

2.5mmPTCA/