宮頸癌術后輔助放射治療

關于宮頸癌術后輔助放射治療幾個問題什么樣的術后病人需要行術后輔助放療？術后輔助放射治療何時進行？術后放射治療采取何種手段？術后病理是否改變宮頸癌臨床分期？是否需要術后輔助化療？如何隨訪、復查？第2頁,共37頁，2024年2月25日，星期天放療指征第3頁,共37頁，2024年2月25日，星期天第4頁,共37頁，2024年2月25日，星期天第5頁,共37頁，2024年2月25日，星期天第6頁,共37頁，2024年2月25日，星期天第7頁,共37頁，2024年2月25日，星期天第8頁,共37頁，2024年2月25日，星期天宮頸癌進行臨床分期的目的對宮頸癌進行臨床分期的目的是對其制定合理的治療計劃而有利于預后評估。這也有助于避免治療的失誤。宮頸癌臨床分期采用FIGO分類法,主要根據(jù)陰道、宮旁、盆腔壁、膀胱及直腸侵犯與否分期,嚴格遵循宮頸癌臨床分期原則，宮頸癌的臨床分期一經(jīng)確定就不能改變,即以治療前盆腔檢查為準,如在手術后發(fā)現(xiàn)與術前不一致,也以術前檢查為準,不能改變原定分期。準確的臨床分期可了解宮頸癌浸潤、轉移規(guī)律(沿韌帶間隙、宮旁或陰道直接浸潤),是確定期別的基礎。因此進行分期前對該病患者仔細和準確的觸診和視診非常重要。第9頁,共37頁，2024年2月25日，星期天手術適應癥特別強調(diào)宮頸廣泛切除術只適合腫瘤直徑≤2cm的IB1期的患者，不適應于IIA期患者。目前有些醫(yī)院把宮頸廣泛的適應癥擴大者IIA、甚至是IIB期是不合適的。手術通常適用于低分期和小病灶的患者，比如ⅠA、ⅠB和部分ⅡA1期。

ⅡB-ⅣA期為局部晚期，有些人把ⅠB2及ⅡA2也歸于晚期。第10頁,共37頁，2024年2月25日，星期天ⅠA1期無淋巴脈管間隙浸潤者，可選擇：①無生育要求者行筋膜外子宮切除術；②有生育要求或無法手術者，可行錐切，切緣陰性者術后隨訪觀察。有淋巴脈管間隙浸潤者，可選擇：①無生育要求者行次廣泛子宮切除+盆腔淋巴結切除術（淋巴結切除術的證據(jù)等級為2B）；②有生育要求者行宮頸廣泛切除術+盆腔淋巴結切除術。第11頁,共37頁，2024年2月25日，星期天ⅠA2期可選擇：①廣泛子宮切除+盆腔淋巴結切除±主動脈旁淋巴結取樣；②近距離放療±盆腔放療（A點劑量為75～80Gy）；③有生育要求者行宮頸廣泛切除術+盆腔淋巴結切除±主動脈旁淋巴結取樣。第12頁,共37頁，2024年2月25日，星期天ⅠB1和ⅡA1期：可選擇：①廣泛子宮切除+盆腔淋巴結切除±主動脈旁淋巴結取樣（1級證據(jù)）；②盆腔放療+近距離放療，A點劑量80～85Gy；③有生育要求并腫瘤直徑≤2cm者可行宮頸廣泛切除術+盆腔淋巴結切除±主動脈旁淋巴結取樣（新版指南特別注明僅限于ⅠB1期）。<45歲的未絕經(jīng)早期鱗癌患者可保留卵巢。第13頁,共37頁，2024年2月25日，星期天ⅠB2和ⅡA2期：可選擇：①廣泛子宮切除+盆腔淋巴結切除+主動脈旁淋巴結取樣（2B級證據(jù)）；②盆腔放療+順鉑同期化療+近距離放療，A點劑量≥85Gy（1級證據(jù)）；③盆腔放療+順鉑同期化療+近距離放療，A點劑量75～80Gy，放療結束后行輔助性子宮切除術（3級證據(jù)）。第14頁,共37頁，2024年2月25日，星期天術后輔助治療手術治療后的病例的后續(xù)處理應根據(jù)術后病理檢查結果來決定。沒有淋巴結轉移但合并有以下高危因素如原發(fā)腫瘤體積較大、有深層間質(zhì)浸潤和/或淋巴脈管間隙浸潤者，需補充盆腔放療（1級證據(jù)）±順鉑同期化療（化療為2B級證據(jù)），也可選擇觀察。淋巴結陽性和/或切緣陽性和/或宮旁浸潤，術后需補充盆腔放療+順鉑同期化療（1級證據(jù)）±陰道近距離放療。主動脈旁淋巴結陽性者，可行胸部CT或PET，如無其他遠處轉移，行主動脈旁淋巴結放療+順鉑同期化療+盆腔放療±近距離放療；如合并遠處轉移，可先在可疑處活檢，活檢陰性者行主動脈旁淋巴結放療+順鉑同期化療+盆腔放療±近距離放療，活檢陽性者則采用全身性治療±個體化放療。第15頁,共37頁，2024年2月25日，星期天ⅡB、ⅢA、ⅢB、ⅣA及ⅠB2和ⅡA2期：可選擇手術分期。也可先進行CT/MRI/PET等影像學評估。第16頁,共37頁，2024年2月25日，星期天ⅡB、ⅢA、ⅢB、ⅣA及ⅠB2和ⅡA2期：手術分期指通過腹膜外或腹腔鏡下淋巴結切除術（均為2B級證據(jù)），若淋巴結陰性，可采用盆腔放療+順鉑同期化療+近距離放療（化療為1級證據(jù)）。若淋巴結陽性，應根據(jù)陽性淋巴結所處的位置做進一步處理：①盆腔淋巴結陽性但主動脈旁淋巴結陰性者，可行盆腔放療+順鉑同期化療+近距離放療（化療為1級證據(jù)）；②主動脈旁淋巴結陽性者，可先行影像學檢查，確定無其他遠處轉移時，行盆腔放療+主動脈旁放療+順鉑同期化療+近距離放療。如果有遠處轉移，在可疑處活檢，活檢陰性時，行盆腔放療+主動脈旁放療+順鉑同期化療+近距離放療，活檢陽性者行全身治療±個體化放療。第17頁,共37頁，2024年2月25日，星期天ⅡB、ⅢA、ⅢB、ⅣA及ⅠB2和ⅡA2期：選擇先行影像學檢查者，若影像學未發(fā)現(xiàn)淋巴結轉移，可行盆腔放療+順鉑同期化療+近距離放療；影像學發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結者，若盆腔淋巴結陽性且主動脈旁淋巴結陰性時，可選擇：①盆腔放療+近距離放療+順鉑同期化療±主動脈旁淋巴結放療；②腹膜外或腹腔鏡淋巴結切除術，當主動脈旁淋巴結陰性時，行盆腔放療+近距離放療+順鉑同期化療（化療為1級證據(jù)）；主動脈旁淋巴結陽性者，可行延伸野放療+近距離放療+順鉑同期化療。影像學檢查發(fā)現(xiàn)盆腔淋巴結和主動脈旁淋巴結均陽性時，可考慮行腹膜后或腹腔鏡淋巴結切除術，術后延伸野放療+順鉑同期化療+近距離放療。影像學檢查發(fā)現(xiàn)有遠處轉移者，若有臨床指征可在可疑處活檢證實轉移，然后進行全身治療±個體化放療。需要注意的是，術后需行影像學檢查以確定淋巴結切除術的徹底性。第18頁,共37頁，2024年2月25日，星期天Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌術后復發(fā)部位規(guī)律的探討手術治療Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌５６９例，７１例于術后半年后出現(xiàn)復發(fā)，復發(fā)率為１２.５％。８２.３％在術后３年內(nèi)復發(fā)。陰道頂端是最常見的復發(fā)部位，占３６.５％，以下依次以盆腔占１９.８％，肺部占１３.５％，腹部占１０.３％，腹主動脈旁淋巴結占６.３％，外陰占６.３％，其他占７.３％。復發(fā)部位與手術徹底性及術后有否輔助治療有關。因此建議Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌術后３年內(nèi)應密切隨診。第19頁,共37頁，2024年2月25日，星期天子宮頸癌伴盆腔淋巴結轉移患者的復發(fā)及預后分析選取1994年1月至2001年12月問中山大學腫瘤防治中心收治的按國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)的標準其臨床分期為Ib1～IIa期的宮頸癌伴盆腔淋巴結轉移的患者共124例,結合臨床病理資料對其復發(fā)及預后情況進行回顧性分析.結果患者的5年總生存率和5年無瘤生存率分別為63.3%、61.4%;總復發(fā)率為39.5%(49/124),其中復發(fā)部位明確的41例患者(盆腔內(nèi)、盆腔外和盆腔內(nèi)外同時復發(fā)患者分別為25、13和3例)中盆腔內(nèi)復發(fā)率(61.O%,25/41)顯著高于盆腔外復發(fā)率(31.7%,13/41;P=0.008).多因素分析顯示,髂總淋巴結轉移是影響患者預后的獨立的危險因素(P=0.035).根據(jù)這一因素,將盆腔淋巴結轉移的患者分為低危組(髂總淋巴結無轉移,104例)和高危組(髂總淋巴結轉移,20例),其5年無瘤生存率分別為69.4%和24.5%,兩組比較,差異有統(tǒng)計學意義(P=0.003);低危組盆腔內(nèi)復發(fā)率為22.1%(23/104),高危組為25.0%(5/20),兩組比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);低危組盆腔外復發(fā)率為7.7%(8/104),高危組為40.O%(8/20),兩組比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01).結論伴盆腔淋巴結轉移的宮頸癌患者以盆腔內(nèi)復發(fā)為主,而其中髂總淋巴結轉移者以盆腔外復發(fā)為主.髂總淋巴結轉移是影響宮頸癌患者預后的獨立的危險因素.第20頁,共37頁，2024年2月25日，星期天宮頸癌術后放療指征

(l）術后病理證實陰道殘端陽性或陰道切除長度不足者，需補充陰道腔內(nèi)放療。

(2）術后病理證實盆腔淋巴結或腹主動脈旁淋巴結陽性者，應給予盆腔淋巴結區(qū)域或腹主動脈旁淋巴結區(qū)域外照射。(3）有高危因素，如病理分化差、腫瘤浸潤深肌層、宮旁組織受累、血管、淋巴管有癌栓等。(4）單純子宮切除術后意外發(fā)現(xiàn)的宮頸癌，IAZ及其以上分期的患者需補充盆腔外照射。第21頁,共37頁，2024年2月25日，星期天宮頸癌術后輔助放療指征1、腹膜后淋巴結轉移2、宮旁組織受累3、脈管受累4、腫瘤侵犯宮頸間質(zhì)（肌層）深部5、手術切緣陽性或陰道切緣距病灶<2cm以上觀點摘自婦科腫瘤診療指南／劉繼紅主編．人民軍醫(yī)出版社．２０１０.１第22頁,共37頁，2024年2月25日，星期天手術治療后的病例的后續(xù)處理應根據(jù)術后病理檢查結果來決定沒有淋巴結轉移但合并有以下高危因素如原發(fā)腫瘤體積較大、有深層間質(zhì)浸潤和/或淋巴脈管間隙浸潤者，需補充盆腔放療（1級證據(jù)）±順鉑同期化療（化療為2B級證據(jù)），也可選擇觀察。淋巴結陽性和/或切緣陽性和/或宮旁浸潤，術后需補充盆腔放療+順鉑同期化療（1級證據(jù)）±陰道近距離放療。主動脈旁淋巴結陽性者，可行胸部CT或PET，如無其他遠處轉移，行主動脈旁淋巴結放療+順鉑同期化療+盆腔放療±近距離放療；如合并遠處轉移，可先在可疑處活檢，活檢陰性者行主動脈旁淋巴結放療+順鉑同期化療+盆腔放療±近距離放療，活檢陽性者則采用全身性治療±個體化放療。第23頁,共37頁，2024年2月25日，星期天2012治療指南：輔助治療根治性子宮切除+盆腔淋巴結切除術后：第24頁,共37頁，2024年2月25日，星期天術后輔助放療何時開始進行？無統(tǒng)一說法，一般建議術后2-4周后可考慮進行?？蓞⒄罩蹦c癌術后輔助放射治療時間進行。如陰道切緣陽性或有殘留病灶時宜盡早進行，建議不要超過術后九周。第25頁,共37頁，2024年2月25日，星期天子宮切除術后的輔助放療子宮切除術后，病理學檢查發(fā)現(xiàn)危險因素時要進行術后輔助放療。放療野至少需要包括以下位置：陰道殘端上3～4cm、宮旁組織和鄰近淋巴結基底部（如髂外淋巴結和髂內(nèi)淋巴結）。如果發(fā)現(xiàn)淋巴結轉移，放療野的上界則需要外延（參閱上文）。推薦進行標準分割放療，劑量為45～50Gy。如果發(fā)現(xiàn)明顯增大的淋巴結，需要通過高度適形EBRT（縮小放療體積）追加放療劑量10～15Gy。如果給予放療劑量較大，尤其是進行EBRT時，需要注意在高劑量區(qū)域內(nèi)正常組織接受的放療量，以避免放療劑量過量。第26頁,共37頁，2024年2月25日，星期天宮頸癌的放療原則1、外照射放療（External-Beam

Radiation

Therapy

，EBRT)

以CT為基礎的放療計劃輔以適形擋板是進行EBRT的標準方案。判斷腫瘤有無浸潤周圍軟組織和宮旁組織時，MRI的效果最佳。如果患者未接受手術，

PET有助于判斷淋巴結有無轉移。

如果患者有肉眼可見的病灶，EBRT體積需要覆蓋整個病灶，此外，還需要包括宮旁組織和宮骶韌帶、骶前淋巴結及其他可能發(fā)生轉移的淋巴結，放療時還要保證放療野覆蓋一定范圍正常陰道組織（至少在病灶外3cm）。如果手術未發(fā)現(xiàn)淋巴結轉移或影像學檢查未發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結，放療野體積需要包括髂外淋巴結、髂內(nèi)淋巴結和閉孔底部。如果患者發(fā)生淋巴結轉移的風險較大（如腫瘤體積較大、可疑或發(fā)現(xiàn)真骨盆下段有異常淋巴結），放療野還需要覆蓋髂總淋巴結區(qū)。如果發(fā)生髂總或腹主動脈旁淋巴結轉移，則需要進行延伸野放療，放療野需包括腹主動脈旁，上界達到腎血管水平（放療野可能需要進一步向頭側延伸，以包括受累淋巴結）。

治療鏡下微小淋巴結轉移灶時，放療劑量約為45Gy（分割放療時，常規(guī)每天1.8～2.0Gy），如果存在大塊局限性病灶，則需要追加高度適形放療，劑量為10～15Gy。多數(shù)接受EBRT的宮頸癌患者，在放療期間會接受同期含鉑方案化療（單藥使用順鉑或順鉑+5-Fu）。

對于接受子宮切除的患者以及需要接受腹主動脈旁淋巴結放療的患者，調(diào)強放療和其他高度適形放療技術有助于減少腸管及其他重要器官接受的放療劑量。對于因局部淋巴結腫大而需要接受大劑量放療的患者，這些技術同樣有效。但是，對于宮頸未切除且伴有中心性病變的患者，不應將調(diào)強放療等適形技術作為首選，仍應選擇近距離照射作為主要治療方式。在使用調(diào)強放療等適形放療技術時，應尤其重視放療計劃的設計，注重細節(jié)、保證計劃具有重復性。準確界定靶區(qū)和正常組織、考慮患者接受放療時內(nèi)臟器官的運動、軟組織的形變、定期進行物理質(zhì)量控制是成功應用適形技術的重要保證。第27頁,共37頁，2024年2月25日，星期天近距離放療已接受子宮切除術的患者（尤其是陰道粘膜切緣陽性的患者）可通過使用陰道圓筒完成EBRT增強放療。放療方案中必須包括近距離照射。這一治療過程常可通過腔內(nèi)施源器完成。施源器由宮腔內(nèi)管和陰道插植物保持器組成。當宮頸癌患者初治即已完成放療，可根據(jù)患者及腫瘤的解剖特點來選擇近距離放療時使用的陰道部件，包括卵圓體、環(huán)狀體和陰道圓筒，這些陰道部件都與宮腔內(nèi)管相連。如果患者還需要接受EBRT，多數(shù)情況下可在放療后期進行近距離放射治療，這時腫瘤體積已明顯縮小，近距離放療器械容易到達合適的位置。部分極早期患者（如ⅠA2期），只需要接受近距離放療即可達到治愈。第28頁,共37頁，2024年2月25日，星期天第29頁,共37頁，2024年2月25日，星期天放射治療野的設定普放。三維適行放射治療：以CT為基礎的放療計劃輔以適形擋板是進行EBRT的標準方案。調(diào)強放射治療：對于接受子宮切除的患者以及需要接受腹主動脈旁淋巴結放療的患者，調(diào)強放療和其他高度適形放療技術有助于減少腸管及其他重要器官接受的放療劑量。對于因局部淋巴結腫大而需要接受大劑量放療的患者，這些技術同樣有效。但是，對于宮頸未切除且伴有中心性病變的患者，不應將調(diào)強放療等適形技術作為首選，仍應選擇近距離照射作為主要治療方式。在使用調(diào)強放療等適形放療技術時，應尤其重視放療計劃的設計，注重細節(jié)、保證計劃具有重復性。準確界定靶區(qū)和正常組織、考慮患者接受放療時內(nèi)臟器官的運動、軟組織的形變、定期進行物理質(zhì)量控制是成功應用適形技術的重要保證。第30頁,共37頁，2024年2月25日，星期天2012治療指南：輔助治療根治性子宮切除+盆腔淋巴結切除術后：第31頁,共37頁，2024年2月25日，星期天放療原則（一）

EBRT劑量約為45Gy（常規(guī)分割，1.8~2.0Gy/d）。

靶區(qū)：病灶(子宮)、宮旁組織、宮骶韌帶、距離可見病灶足夠長的陰道邊