急診社區(qū)獲得性肺炎治療策略

關(guān)于急診社區(qū)獲得性肺炎治療策略社區(qū)獲得性肺炎（CAP）

社區(qū)獲得性肺炎(community-acquiredpneumonia,CAP)：

指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎第2頁,共53頁，2024年2月25日，星期天CAP發(fā)生率及預(yù)后社區(qū)獲得性肺炎（Community-acquiredpneumonia，CAP）居世界人口死亡的第六位，是感染性疾病的首位病因美國(guó)每年有560萬人患CAP，用于CAP的直接醫(yī)療費(fèi)用每年高達(dá)84億美元我國(guó)每年有肺炎患者250萬人，死亡12.5萬人我國(guó)人口十大死因統(tǒng)計(jì)顯示，呼吸系統(tǒng)疾病在城市死亡中居第四位，農(nóng)村中居第一位〔1〕AmThoracSociety.AmJRespirGritCareMed.2001,163;1730-1754

第3頁,共53頁，2024年2月25日，星期天CAP在急診占重要地位CAP通常急診科CAP是急診最為常見的感染性疾病之一急診70%的患者需抗感染治療1呼吸道感染在急診各系統(tǒng)感染中最為常見2感染多為社區(qū)獲得性首診1、ChinJNosocomial2007,17(7):869-8712、李超乾，急診領(lǐng)域的抗生素合理應(yīng)用，內(nèi)科，2007；2（4）：483－485第4頁,共53頁，2024年2月25日，星期天CAP臨床診斷面臨的問題由于人口老齡化、病原體演變、抗生素使用，CAP致病原發(fā)生改變?nèi)狈μ禺愋缘呐R床病原學(xué)診斷方法不同致病菌引起的CAP臨床表現(xiàn)沒有明顯差異，需要提高臨床診斷水平FangG-Detal:Medicine1990;69:307-316第5頁,共53頁，2024年2月25日，星期天CAP病原學(xué)構(gòu)成

(%)美國(guó)1

日本2

阿根廷3

瑞典4以色列5泰國(guó)6

CasesNo. 2776 200 343 395 346 147

肺炎鏈球菌 12.6 21 10.2 16.5 43 22

肺炎支原體 12.5 9.5 5.5 3 29 7

肺炎衣原體 8.9 7.5 3.5 4 18 16

流感嗜血桿菌 6.6 11 5 3 5.5 3

金黃色葡萄球菌

3.4 5.0 2 2 3

軍團(tuán)菌 3.0 1.0 1 4.3 16 5

革蘭陰性桿菌 4.5 4.5 4 3.3 12

病毒 12.7 3 7 9.9 10 -

結(jié)核菌 1.4 4.9 2 - 2 -

混合感染- 4 6 10 39 6 1Marstonetal,ArchIntMed,1997;2Miyashitaetal,Chest,2001;3LunaetalChest,2000;4Ruiz,AmJRespirCritCare,1999;5Thorax,19966WattanathumA,etal.Chest,2003.第6頁,共53頁，2024年2月25日，星期天劉又寧，陳民鈞等，2006，中華結(jié)核呼吸雜志2003年12月-2004年10月，610例成人CAP，12家醫(yī)院我國(guó)CAP病原學(xué)構(gòu)成第7頁,共53頁，2024年2月25日，星期天青霉素中介青霉素耐藥耐藥率（%）N=214N=564N=410我國(guó)肺炎鏈球菌對(duì)青霉素耐藥的發(fā)展趨勢(shì)

王輝等，中華結(jié)核和呼吸雜志2004年3月第27卷第3期，155-160第8頁,共53頁，2024年2月25日，星期天與β-內(nèi)酰胺類的交叉耐藥抗菌素

PSSP（N=213）

PISP（N=96）PRSP(N=102)

R% R%

R%青霉素 0 0 100 阿莫西林/克拉維酸0 0 6.9* 頭孢克羅 14.6 81.488.2 頭孢丙烯 1.4 77.3 88 頭孢曲松 0 5.2 23.5 阿奇霉素 86.3 91.8 99 左氧氟沙星 0 2.1 0 莫西沙星 0 00

PSSP:青霉素敏感肺炎鏈球菌;PISP:青霉素中介肺炎鏈球菌;PRSP：青霉素耐藥肺炎鏈球菌

王輝,等.未發(fā)表資料第9頁,共53頁，2024年2月25日，星期天非典型病原體檢出率增加門診肺炎支原體血清學(xué)檢測(cè)陽性率13％～37％肺炎衣原體17％軍團(tuán)菌0.3％～13.0％住院較門診更常見，可高達(dá)40％～60％常與細(xì)菌性病原體構(gòu)成混合感染1.何禮賢,陳雪華.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志.2007;27(20):110-113何禮賢,陳雪華.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志.2007;27(20):110-113第10頁,共53頁，2024年2月25日，星期天2007年關(guān)于CAP管理的IDSA/ATS共識(shí)指南

2007年3月1日ClinicalInfectiousDisease雜志IDSA：美國(guó)感染病學(xué)會(huì)ATS：美國(guó)胸科學(xué)會(huì)CAP：社區(qū)獲得性肺炎第11頁,共53頁，2024年2月25日，星期天

IDSA/ATS指南背景

IDSA出版CAP指南和ATS出版的指南，被最多引用的指南中的2個(gè)。避免2個(gè)指南不同所致的混淆，IDSA和ATS成立了聯(lián)合專家委員會(huì)，制定統(tǒng)一的指南。ClinicalInfectiousDisease2007；44：S27-72第12頁,共53頁，2024年2月25日，星期天

IDSA/ATS2007CAP治療門診病人

既往健康 阿奇霉素（推薦度強(qiáng)；1級(jí)證據(jù)） 無DRSP危險(xiǎn)因素: 多西環(huán)素（推薦度弱；3級(jí)證據(jù)） 有基礎(chǔ)疾病或 呼吸氟喹諾酮類;近3月用抗生素*: β-內(nèi)酰胺類**聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類;

按‘以往抗菌藥物使用情況’選擇不同類別的藥物**阿莫西林1gtid;阿莫西林/克拉維酸2gbid;另可選:頭孢曲松,頭孢泊肟,頭孢呋辛ClinicalInfectiousDisease2007；44：S27-72第13頁,共53頁，2024年2月25日，星期天

IDSA/ATS2007CAP治療住院病人——ICU病房

β內(nèi)酰胺類*聯(lián)合阿奇霉素或氟喹諾酮（推薦度強(qiáng)） 假單胞菌感染： β內(nèi)酰胺類**聯(lián)合環(huán)丙或左氧

β內(nèi)酰胺類**聯(lián)合氨基糖苷和阿奇霉素

β內(nèi)酰胺類**聯(lián)合氨基糖苷和抗假單胞菌氟喹諾酮 CA-MRSA感染： 加用萬古霉素或利奈唑胺

*頭孢噻肟、頭孢曲松或氨芐西林/舒巴坦**抗肺鏈和假單胞菌活性的哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、亞胺培南或美羅培南ClinicalInfectiousDisease2007；44：S27-72第14頁,共53頁，2024年2月25日，星期天首劑給藥時(shí)間考慮急診收治病人，應(yīng)在急診給予首劑抗生素ClinicalInfectiousDisease2007；44：S27-72第15頁,共53頁，2024年2月25日，星期天靜脈/口服的序貫

血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定病情明確好轉(zhuǎn)能口服且胃腸道功能正常靜脈轉(zhuǎn)口服最好為同類藥物第16頁,共53頁，2024年2月25日，星期天

抗菌素療程

抗菌素治療至少5天體溫正常48-72小時(shí)各項(xiàng)指標(biāo)基本回復(fù)正常（下表）增加療程對(duì)治療意義不大第17頁,共53頁，2024年2月25日，星期天老年CAP的診治第18頁,共53頁，2024年2月25日，星期天老年CAP流行病學(xué)65歲以上的CAP目前我國(guó)60歲以上老年人口1.34億，占總?cè)丝诘?0%以上，按照國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，我國(guó)已經(jīng)進(jìn)入老齡社會(huì)老年CAP患者病死率為15%~35%高齡是住院死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素男性多于女性預(yù)后不佳，較多患者需進(jìn)入ICU治療，平均住院時(shí)間延長(zhǎng)第19頁,共53頁，2024年2月25日，星期天老年CAP的臨床特點(diǎn)(1)基礎(chǔ)疾病多COPD、慢性心衰、糖尿病、腦血管疾病等起病隱匿表現(xiàn)為非特異性的健康狀態(tài)惡化常以”老年人公式”出現(xiàn)早期表現(xiàn)為呼吸增快、心動(dòng)過速第20頁,共53頁，2024年2月25日，星期天老年CAP的臨床特點(diǎn)(2)臨床表現(xiàn)常不典型患者可表現(xiàn)為虛弱、基礎(chǔ)疾病惡化，或發(fā)生代謝紊亂，典型表現(xiàn)可能被疏忽40%~60%的患者可有發(fā)熱，但多不伴寒戰(zhàn)等癥狀嚴(yán)重的大腦功能紊亂第21頁,共53頁，2024年2月25日，星期天老年CAP常見病原菌

肺炎鏈球菌常見，金黃色葡萄球菌增多10.5%5.2%4.2%3.9%0.6%老年CAP常見病原菌SaldiasPenafielFetal.ArchBronconeumol.2003Aug;39(8):333-40.

第22頁,共53頁，2024年2月25日，星期天老年CAP常見病原菌

非典型病原菌增多非典型病原菌(如肺炎衣原體、肺炎支原體及嗜肺軍團(tuán)菌)的數(shù)目在增多血清學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)非典型病原菌占了20%，而革蘭氏陰性桿菌只占12%西班牙報(bào)道非典型病原體甚至高達(dá)32%

第23頁,共53頁，2024年2月25日，星期天老年CAP的特殊危險(xiǎn)因素老年CAP多合并吸入因素60%以上存在誤吸通常不伴有任何癥狀一旦口咽部寄殖的細(xì)菌（主要是厭氧菌）進(jìn)入下呼吸道是引起老年CAP及HAP的重要危險(xiǎn)因素

吞咽障礙及誤吸并不是肺炎鏈球菌肺炎高危險(xiǎn)因素治療老年CAP時(shí)應(yīng)對(duì)老年患者進(jìn)行吞咽障礙的篩選，及早發(fā)現(xiàn)有無存在著誤吸的可能

NAKAGAWA,T,etal.JournalofInternalMedicine.2000February;247(2):255-259第24頁,共53頁，2024年2月25日，星期天吞咽障礙發(fā)生率中風(fēng)是最主要的神經(jīng)原性吞咽困難原因約51-73%中風(fēng)患者有吞咽困難，是肺炎最顯著的危險(xiǎn)因素中風(fēng)患者中34%是因肺炎引起的死亡，是中風(fēng)后第一個(gè)月第三高的死亡原因第25頁,共53頁，2024年2月25日，星期天伴有吞咽障礙的癥狀與體征口或咽吞咽障礙吞咽時(shí)咳嗽或嗆咳開始吞咽困難食物粘在喉嚨流口水不明原因體重減輕聲音變化(wetvoice)鼻反流食道性吞咽障礙食物粘在胸腔或咽喉感口或咽反流飲食習(xí)慣改變復(fù)發(fā)性肺炎第26頁,共53頁，2024年2月25日，星期天吸入性肺炎流行病學(xué)15%到23%的CAP是AP病死率可達(dá)所有因老年肺炎而造成死亡病例的近1/3是神經(jīng)疾病性吞咽困難最常見的致死原因老年人發(fā)病率高敬老院中AP比例高值得引起老齡化社會(huì)的關(guān)注MarikPE.NEnglJMed,2001,344:665-671第27頁,共53頁，2024年2月25日，星期天老年CAP的診斷第28頁,共53頁，2024年2月25日，星期天新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛發(fā)熱肺實(shí)變體征和（或）濕性啰音WBC＞10x109／L或＜4x109／L,伴或不伴核左移胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液CAP的臨床診斷依據(jù)第29頁,共53頁，2024年2月25日，星期天以上1~4項(xiàng)中任何一款加第5項(xiàng)并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥、肺血管炎等可建立臨床診斷CAP的臨床診斷依據(jù)第30頁,共53頁，2024年2月25日，星期天吸入性肺炎當(dāng)前的誤區(qū)“不知道吸入性肺炎很常見”不能鑒別吸入性化學(xué)性肺炎和吸入性細(xì)菌性肺炎傾向于認(rèn)為所有誤吸的肺部并發(fā)癥都是感染性的無法識(shí)別吸入性感染性肺炎的病原譜誤解必須目睹誤吸才能建立診斷后4條引自MarikPE.NEnglJMed,2001,344:665-671第31頁,共53頁，2024年2月25日，星期天老年CAP的治療策略一旦呼吸道感染發(fā)生，快速診斷和立即給與合適的經(jīng)驗(yàn)治療，可以降低病死率和縮短住院時(shí)間應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)夭≡哪退幮约坝行赃x擇抗菌藥，以確保覆蓋到DRSP如有誤吸因素，要考慮到厭氧菌感染的可能依據(jù)近幾年來老年CAP的發(fā)展變化，除了十分嚴(yán)重的患者均可采用經(jīng)驗(yàn)治療老年患者多合并基礎(chǔ)疾病，藥物治療選擇時(shí)要充分考慮藥物的安全性因素第32頁,共53頁，2024年2月25日，星期天老年肺炎合并吞咽障礙的治療老年肺炎的治療吞咽障礙的治療第33頁,共53頁，2024年2月25日，星期天最近住過院或已住護(hù)理院的老年CAP的治療易發(fā)生以下嚴(yán)重肺部感染:

多重耐藥金黃色葡萄球菌多重耐藥肺炎鏈球菌G-桿菌包括銅綠假單胞菌常并發(fā)厭氧菌參與的吸入性肺炎抗菌藥的選擇與吸入發(fā)生環(huán)境和患者健康狀態(tài)有關(guān)需選擇覆蓋G-桿菌和厭氧菌的抗生素

第34頁,共53頁，2024年2月25日，星期天老年CAP的治療策略近年來許多研究認(rèn)為單用一種新喹諾酮抗生素如莫西沙星等同或優(yōu)于β-內(nèi)酰胺聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯的治療提高臨床療效縮短住院時(shí)間改善預(yù)后第35頁,共53頁，2024年2月25日，星期天老年CAP的治療策略對(duì)于能夠在門診或社區(qū)進(jìn)行治療的患者使用新喹諾酮類抗菌藥有助于達(dá)到該目標(biāo)生物利用度高，門診病人可以口服治療，避免住院藥物易于吸收、生物利用度好，適用于序貫治療，縮短住院時(shí)間并減少醫(yī)療費(fèi)用第36頁,共53頁，2024年2月25日，星期天老年吞咽障礙治療策略直接治療針對(duì)食物間接治療針對(duì)無食團(tuán)的鍛煉直接技術(shù)改變食物成分間接技術(shù)刺激口咽結(jié)構(gòu)并采用行為技術(shù)如體位改變或吞咽訓(xùn)練第37頁,共53頁，2024年2月25日，星期天誤吸的預(yù)防和治療短期管飼口腔清潔藥物治療增加咳嗽和吞咽的感覺：ACEI抑制P物質(zhì)降解避免鎮(zhèn)靜劑大量誤吸導(dǎo)致嚴(yán)重呼吸困難肺葉灌洗全肺灌洗第38頁,共53頁，2024年2月25日，星期天

CAPRIE（老年CAP的恢復(fù)）：

莫西沙星vs.左氧沙星的療效與安全性AnzuetoAetal.ClinInfectDis.2006Jan1;42(1):73-81.Epub2005Nov22.前瞻性、雙盲、隨機(jī)、控制研究平均年齡77.4歲靜脈/口服莫西沙星或靜脈/口服左氧沙星序貫治療7~14天第39頁,共53頁，2024年2月25日，星期天CAPRIE結(jié)果:

莫西沙星臨床治愈率優(yōu)于左氧沙星

患者百分比(%)總體臨床治愈率治療第3~5天后臨床癥狀消失AnzuetoAetal.ClinInfectDis.2006Jan1;42(1):73-81.Epub2005Nov22.n=195n=199第40頁,共53頁，2024年2月25日，星期天CAPRIE結(jié)果:

莫西沙星臨床治愈率優(yōu)于左氧沙星臨床治愈率(%)輕中度CAP65~74歲CAPAnzuetoAetal.ClinInfectDis.2006Jan1;42(1):73-81.Epub2005Nov22.n=195n=199重度CAP>75歲CAP第41頁,共53頁，2024年2月25日，星期天

CAPRIE結(jié)論新喹諾酮類抗菌藥的靜脈/口服序貫治療，對(duì)于住院老年CAP患者是安全有效的莫西沙星在治療老年CAP時(shí)，癥狀及體征恢復(fù)速度比左氧沙星更快AnzuetoAetal.ClinInfectDis.2006Jan1;42(1):73-81.Epub2005Nov22.第42頁,共53頁，2024年2月25日，星期天MAP研究概述一項(xiàng)多中心、前瞻性、隨機(jī)非盲研究比較莫西沙星與氨芐西林/舒巴坦治療肺膿腫和/或吸入性肺炎的療效和安全性莫西沙星組莫西沙星400mg靜脈，每天一次6天后可轉(zhuǎn)為莫西沙星400mg口服，每天一次氨芐西林/舒巴坦組氨芐西林2g/舒巴坦1g靜脈，每天三次

6天后可轉(zhuǎn)為氨芐西林/舒巴坦750mg，口服每天兩次BAY12-8039/10381(MAP)Meeting,10November,2004,Elberfeld第43頁,共53頁，2024年2月25日，星期天

MAP研究結(jié)果BAY12-8039/10381(MAP)Meeting,10November,2004,Elberfeld第44頁,共53頁，2024年2月25日，星期天莫西沙星-老年CAP的合適之選抗革蘭陽性球菌活性明顯增強(qiáng)對(duì)肺炎鏈球菌：莫西沙星＝曲伐沙星＞加替沙星＝斯帕沙星＞左氧氟沙星＞環(huán)丙沙星

抗非典型病原體活性顯著增強(qiáng)（包括沙眼衣原體、解脲脲支原體等）顯著增強(qiáng)抗厭氧菌活性對(duì)脆弱擬桿菌：莫西沙星＝加替沙星＞吉米沙星＝斯帕沙星＞左氧氟沙星＞格