護(hù)理不良事件新畢業(yè)護(hù)士語言交流

關(guān)于護(hù)理不良事件新畢業(yè)護(hù)士語言交流護(hù)理不良事件的概念及分級根源分析的概念與判定案例分析第2頁,共26頁，2024年2月25日，星期天1、護(hù)理不良事件的概念及分級護(hù)理不良事件：

是指在護(hù)理過程中，不在計劃中、未預(yù)計到或通常不希望發(fā)生的事件，包括患者在住院期間發(fā)生的一切與治療目的無關(guān)的事件，如護(hù)理缺陷、藥物不良反應(yīng)、儀器設(shè)施所致不良事件、意外事件（如患者走失、安全防護(hù)情況下的跌倒）等。根據(jù)護(hù)理不良事件對患者造成影響及違反規(guī)范、常規(guī)、操作規(guī)程的程度，分為輕、中、重、極重四度。第3頁,共26頁，2024年2月25日，星期天

極重度缺陷

指事故。護(hù)士在護(hù)理活動中，違反醫(yī)療行政法規(guī)、部門規(guī)章、護(hù)理常規(guī)、規(guī)范、操作規(guī)程等，過失造成患者死亡、殘廢、組織器官損傷導(dǎo)致功能障礙等嚴(yán)重后果。1、護(hù)理不良事件的概念及分級第4頁,共26頁，2024年2月25日，星期天

重度護(hù)理缺陷指嚴(yán)重差錯。由于護(hù)士的失職行為或技術(shù)過失，給患者造成一定的痛苦，延長了治療時間，但未造成嚴(yán)重后果。1、護(hù)理不良事件的概念及分級第5頁,共26頁，2024年2月25日，星期天

1、護(hù)理不良事件的概念及分級

中度缺陷指一般差錯。凡在護(hù)理工作中責(zé)任心不強(qiáng)，工作疏忽，不按規(guī)章制度，或技術(shù)水平低而發(fā)生護(hù)理過失，對患者有輕度影響。第6頁,共26頁，2024年2月25日，星期天

1、護(hù)理不良事件的概念及分級輕度缺陷

指護(hù)理疏忽。在護(hù)理活動中，發(fā)生錯誤但并未對病人產(chǎn)生直接或間接的影響或者輕微影響，或者未實施即被發(fā)現(xiàn)并及時糾正者，根據(jù)疏忽對病人有無影響分為A和B兩極。第7頁,共26頁，2024年2月25日，星期天1、護(hù)理不良事件的概念及分級護(hù)理意外由于病情或病原體質(zhì)特殊而發(fā)生難以預(yù)料和防范的不良后果者，稱為護(hù)理意外。第8頁,共26頁，2024年2月25日，星期天

2.1根源分析法（RCA）

RCA是一項結(jié)構(gòu)化的問題處理法，用以逐步找出問題的根本原因并加以解決，而不是僅僅關(guān)注問題的表征。

RCA是一個系統(tǒng)化的問題處理過程，包括確定和分析問題原因，找出問題解決辦法，并制定問題預(yù)防措施。第9頁,共26頁，2024年2月25日，星期天2.2根源分析法的目標(biāo)（RCA）

是要挖掘：問題（發(fā)生了什么？）原因（為什么發(fā)生？）措施（什么辦法能夠阻止問題再次發(fā)生？）第10頁,共26頁，2024年2月25日，星期天2.3根源分析法的核心理念（RCA）分析整個系統(tǒng)及過程而非個人執(zhí)行上的過錯與責(zé)任。找出預(yù)防措施，制定可執(zhí)行的計劃，避免類似事件再次發(fā)生。從而營造一種安全文化。第11頁,共26頁，2024年2月25日，星期天2.4需進(jìn)行RCA分析的事件警訊事件；醫(yī)療不良事件；(中度缺陷）每月科室相同意外事件發(fā)生達(dá)2次以上者。重大事故→做魚骨圖分析第12頁,共26頁，2024年2月25日，星期天1.當(dāng)這個原因不存在時，問題還會發(fā)生嗎？2.如果這個原因被糾正或排除，問題還會因為相同因素而再次發(fā)生嗎？3.原因糾正或排除以后，還會導(dǎo)致類似事件發(fā)生嗎？直接原因根本原因是否2.5根本原因分析的判斷第13頁,共26頁，2024年2月25日，星期天不良事件是由一連串的失誤造成的第14頁,共26頁，2024年2月25日，星期天2015年不良事件統(tǒng)計第15頁,共26頁，2024年2月25日，星期天案例1：時間：2015年6月21日事情經(jīng)過：患者段XX,男，于6月18日11:50入院，患尿毒癥有9年，既往有“青霉素”過敏史。6月21日10:40患者氣促、胸悶、心悸、大汗，家屬告知醫(yī)生到床旁，醫(yī)生查看病人時看了下正在輸入的液體，發(fā)現(xiàn)是9床向士孟的0.9%NS100ml+哌拉西林他唑巴坦2.25g組液，液體已輸入約50ml，立即關(guān)閉開關(guān)，停止輸液，并通知護(hù)士換管換液，當(dāng)時測血壓70/50mmHg，立即行搶救，經(jīng)過20分鐘的搶救，于11:00病人病情穩(wěn)定，血壓維持在100/70mHg.患者于6月22日16:40出院回當(dāng)?shù)氐胤结t(yī)院繼續(xù)治療。第16頁,共26頁，2024年2月25日，星期天

問題：

1.分析原因？2.如何防范---怎么做？3.請你將此事件定性。第17頁,共26頁，2024年2月25日，星期天輸液錯誤魚骨圖分析第18頁,共26頁，2024年2月25日，星期天案例2時間：2015年1月30日事情經(jīng)過：患者女性，尹xx,76歲，因胸腰背部疼痛一年，加重3月于1月25日步行入院。平時喜側(cè)臥位，輸液外滲后不易消退，科室未予重視。1月30日21:00值班護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者雙側(cè)髂脊處可見約2㎝×3㎝大小皮膚破損，創(chuàng)面干燥無滲液，立即予殼聚糖生物護(hù)傷噴膜劑涂藥，上氣墊床，骶尾部予安普貼防護(hù)等處理。經(jīng)積極處理后，壓瘡處于2月17日痊愈并康復(fù)出院。第19頁,共26頁，2024年2月25日，星期天問題：1.請您分析原因？2.如何防范---怎么做？3.請你將此事件定性。第20頁,共26頁，2024年2月25日，星期天壓瘡

制度

人員

流程

其他未落實交接班制度未落實分級護(hù)理制度護(hù)士對病人病情不掌握護(hù)士長管理不到位交接班流程未落實壓瘡高?；颊咴u估不到位分組護(hù)理護(hù)士對其它組病人情況不掌握壓瘡預(yù)防相關(guān)知識的宣教、培訓(xùn)不到位

壓瘡魚骨圖分析第21頁,共26頁，2024年2月25日，星期天案例3時間：2014年4月26日事情經(jīng)過：患者彭XX，男性，70歲，因反復(fù)咳嗽、咳痰30余年，加重伴氣促2天于4月12日18:00入院，入院時跌倒評分9分。護(hù)理上予告知患者及家屬防跌倒、防墜床宣教，因病情需要，囑患者臥床休息，經(jīng)治療后患者病情好轉(zhuǎn)。4月26日14:00患者自行上廁所不慎跌倒，報告醫(yī)生，查體：BP160/100mmHg、P98次/分、R22次/分、SPO294%，枕部可見一4x6cm血腫，醫(yī)囑立即予尼群地平10mg舌下含服及行CT檢查，14:30CT結(jié)果示未見顱內(nèi)出血。血腫處予B-七葉皂凝膠外涂，患者家屬無異議。第22頁,共26頁，2024年2月25日，星期天

問題：

1.此事件你認(rèn)為護(hù)士有無過錯？2.請您分析原因？3.如何防范---怎么做？4.請你將此事件定性。第23頁,共26頁，202