外科休克的治療及護(hù)理

外科休克的治療及護(hù)理教學(xué)內(nèi)容休克的定義和病因外科休克的分類外科休克的臨床表現(xiàn)外科休克的救治方法外科休克患者的護(hù)理措施第2頁,共39頁，2024年2月25日，星期天學(xué)習(xí)目標(biāo)了解外科休克的病因、病理生理熟悉外科休克的分類掌握失血性休克、過敏性休克的臨床表現(xiàn)熟悉外科休克的救治方法掌握失血性、過敏性、感染性休克的護(hù)理措施第3頁,共39頁，2024年2月25日，星期天定義1、休克休克是由多種原因侵襲下引起的以有效循環(huán)驟減，組織灌注不足、細(xì)胞缺氧、代謝紊亂和功能受損為共同特點(diǎn)的病理生理改變綜合癥。是人體對(duì)有效循環(huán)血量銳減的反應(yīng)。引起休克的原因雖然很多，但都有一個(gè)共同特點(diǎn)，即有效循環(huán)血量的減少。第4頁,共39頁，2024年2月25日，星期天定義2、有效循環(huán)血量

指單位時(shí)間內(nèi)通過心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)的血量，約占全身血量的80%-90%。3、影響有效血量的因素充足的血容量有效的心排出量良好的周圍血管張力任何因素改變過度均可引起有效循環(huán)血量銳減,進(jìn)而導(dǎo)致休克。第5頁,共39頁，2024年2月25日，星期天休克的病因1.失血或失液：劇烈嘔吐、大汗時(shí)也可引起休克。2.創(chuàng)傷：骨折、擠壓傷、外科手術(shù)、戰(zhàn)傷3.燒傷：血漿喪失、繼發(fā)感染4.感染：以革蘭氏陰性菌引起的較多5.心臟疾病：心急梗死、心肌炎、心包填塞、心律失常6.過敏反應(yīng)7.強(qiáng)烈的神經(jīng)刺激：劇烈疼痛、高位脊髓損傷或麻醉第6頁,共39頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病機(jī)理第7頁,共39頁，2024年2月25日，星期天休克的分類3.過敏性1.低血容量性：包括創(chuàng)傷和失血性2.感染性兩者是外科中最常見的休克類型休克的原因4.心源性5.神經(jīng)源性第8頁,共39頁，2024年2月25日，星期天外科休克--病理生理根據(jù)休克時(shí)微循環(huán)變化規(guī)律，分三個(gè)階段休克失代償期DIC期休克代償期亦稱休克進(jìn)展期、可逆性失代償期灌流特點(diǎn)：灌大于流亦稱休克難治期，高凝狀態(tài)、血小板聚集、廣泛微血栓、繼發(fā)纖溶亢進(jìn)、出血溶血，致MODS灌流特點(diǎn)：不灌不流灌流特點(diǎn)：少灌少流、灌少于流代償意義：有利于維持動(dòng)脈血壓；有利于心腦血供第9頁,共39頁，2024年2月25日，星期天休克早期--臨床表現(xiàn)及機(jī)制第10頁,共39頁，2024年2月25日，星期天休克期--臨床表現(xiàn)及機(jī)制第11頁,共39頁，2024年2月25日，星期天休克晚期--臨床表現(xiàn)

微循環(huán)內(nèi)血壓粘稠成高凝狀態(tài)→血小板聚集→DIC發(fā)生→廣泛微血栓→細(xì)胞缺氧損傷→MODS臨床表現(xiàn)第12頁,共39頁，2024年2月25日，星期天休克時(shí)器官功能的改變第13頁,共39頁，2024年2月25日，星期天休克時(shí)器官功能的改變第14頁,共39頁，2024年2月25日，星期天休克時(shí)器官功能的改變第15頁,共39頁，2024年2月25日，星期天休克時(shí)器官功能的改變休克持續(xù)時(shí)間超過10小時(shí)，容易繼發(fā)內(nèi)臟器官的損害，通常肺首先受累。心、肺、腎功能衰竭是造成死亡的三大原因。第16頁,共39頁，2024年2月25日，星期天休克治療原則盡早去除休克的原因盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量改善微循環(huán)增進(jìn)心功能糾正代謝失調(diào)第17頁,共39頁，2024年2月25日，星期天一、低血容量性休克--臨床表現(xiàn)程度神志口渴皮膚粘膜色澤溫度脈搏血壓體表血管尿量估計(jì)失血量分期休克代償期休克抑制期輕度中度重度清楚，伴痛苦表情，精神緊張尚清楚，表情淡漠，意識(shí)模糊，昏迷開始蒼白蒼白顯著蒼白，肢端青紫正常，發(fā)涼發(fā)冷厥冷（肢端更明顯）100次/分以下，尚有力100~120次/分速而細(xì)弱，或摸不清明顯很明顯非常明顯，可能無主訴收縮壓正常或稍升高，舒張壓增高，脈壓縮小收縮壓90~70mmHg，脈壓小收縮壓小m于70mHg，或測(cè)不到正常表淺靜脈塌陷，cap充盈遲緩cap充盈更遲緩，表淺靜脈塌陷正常尿少少或無尿＜20%（＜800ml）20%~40%（800~1600ml）＞40%（＞1600ml）第18頁,共39頁，2024年2月25日，星期天一、低血容量性休克典型臨床表現(xiàn)皮膚蒼白冷汗虛脫狀態(tài)脈搏細(xì)速呼吸急促困難第19頁,共39頁，2024年2月25日，星期天一、低血容量性休克--臨床觀察

望：（1）看神志：興奮、煩躁、焦慮、激動(dòng)；淡漠、意識(shí)模糊；昏迷

（2）面頰、口唇和皮膚色澤蒼白；淤青、色澤青紫

（3）頸及四肢表淺靜脈萎縮，毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長

觸：（1）脈搏：收縮壓下降前可以摸到脈搏增快，這是早期診斷重要依據(jù)。

（2）肢端溫度降低，四肢冰冷

血壓:休克代償期，收縮壓可以正常，可有舒張壓升高，脈壓差可<4.0kpa

（30mmHg），并有脈率增快。

休克指數(shù)==脈率/收縮壓（mmHg）

一般正常為0.5左右，如指數(shù)=1，表示血容量喪失20%~30%；如果大于

1~2時(shí)，表示血容量喪失30%~50%。

尿量:正常人尿量約50ml/h.休克時(shí)尿的過濾量下降,尿量減少.是觀察休

克的重要指標(biāo).

第20頁,共39頁，2024年2月25日，星期天一、低血容量性休克--判斷失血量正常成人的血量，應(yīng)該是其體重的7%-8%，如：一個(gè)體重60公斤的人，其血量約為4200-4800ML；快速失血超過總血量的20%引起休克，超過總血量50%則導(dǎo)致死亡；血紅蛋白小于70g/L,應(yīng)給予輸血，血紅蛋白在70-100之間時(shí)，可根據(jù)患者病情決定，包括患者心血管系統(tǒng)狀況，氧合狀況、年齡、血液進(jìn)一步丟失情況等。第21頁,共39頁，2024年2月25日，星期天一、低血容量性休克--判斷失血量測(cè)脈搏：最常用方法，成人一般每分鐘超過100次以上提示失血量在600～1000毫升，如每分鐘超過120次，則提示出血量在1000毫升以上；測(cè)血壓：來院時(shí)收縮壓小于80mmHg時(shí)，失血量大于1000ml；下降至90/70kPa以下時(shí)則提示休克狀態(tài)，需馬上輸血輸液補(bǔ)充血容量；如用低分子右旋糖酐快速輸注而血壓不回升，提示失血量大于1500ml；測(cè)血色素：出血早期可能由于血液濃縮血色素比實(shí)際略高，出血6小時(shí)后復(fù)查的血色素意義重大，能準(zhǔn)確地反映貧血程度。一般失血400毫升，血色素下降1克；肱骨骨折出血量約100－800ml；橈尺骨骨折出血量約50－400ml；股骨骨折出血量約300－2000ml；脛腓骨骨折出血量約100－1000ml；骨盆骨折出血量約500－5000ml；一條肋骨骨折時(shí)，失血量125ml第22頁,共39頁，2024年2月25日，星期天一、低血容量性休克--救治方法

救治1積極控制原發(fā)病及創(chuàng)傷，控制出血2補(bǔ)充血容量：先晶后膠、先快后慢706代血漿、右旋糖苷、血制品等3糾正酸堿失衡：5%NaHCO3

4應(yīng)用血管活性藥物：多巴胺、間羥胺、去甲腎5DIC治療：小劑量肝素抗凝治療6激素及其他藥物應(yīng)用第23頁,共39頁，2024年2月25日，星期天一、低血容量性休克--護(hù)理措施

護(hù)理1保持呼吸道通暢及充分供氧監(jiān)護(hù)2注意保暖，置中凹位3迅速建立2-3條靜脈通道，最好能建立一條中心靜脈管路，檢測(cè)CVP（6-12cmH20）4準(zhǔn)確記錄出入量5尿管、胃管與胸腔引流管的留置6術(shù)前準(zhǔn)備7重要臟器的功能監(jiān)測(cè)第24頁,共39頁，2024年2月25日，星期天定義：人體對(duì)某些生物制品或藥品過敏，導(dǎo)致以急性周圍循環(huán)灌注不足為主的全身性速發(fā)變態(tài)反應(yīng)。分型：按癥狀出現(xiàn)的時(shí)間不同，分為急發(fā)型過敏性休克和緩發(fā)型過敏性休克。二、過敏性休克--概述第25頁,共39頁，2024年2月25日，星期天

急發(fā)型過敏性休克

出現(xiàn)于接觸變應(yīng)原0.5小時(shí)之內(nèi)，占80-90%；患者在極短時(shí)間內(nèi)陷入休克，5分鐘內(nèi)、有的幾十秒可發(fā)病，如不及時(shí)搶救，?？稍?-10分鐘內(nèi)死亡。病情緊急、來勢(shì)兇猛、預(yù)后差緩發(fā)型過敏性休克出現(xiàn)于接觸變應(yīng)原0.5小時(shí)以上，可長達(dá)24小時(shí)以上，占10-20%；服藥過敏、食物或接觸物過敏多見病情相對(duì)較輕，預(yù)后良好二、過敏性休克--各型特點(diǎn)第26頁,共39頁，2024年2月25日，星期天藥物青霉素、頭孢菌素、含碘造影劑、局麻藥等，最常見二、過敏性休克--誘因異種蛋白異體血清、血制品、破傷風(fēng)抗毒素、破傷風(fēng)類毒素、抗蛇毒血清及其它昆蟲蟄傷、食物、油漆、花粉等第27頁,共39頁，2024年2月25日，星期天二、過敏性休克--臨床表現(xiàn)過敏性休克大都猝然發(fā)生，有兩大特點(diǎn)：1：血壓急劇下降到80/50mmhg以下，出現(xiàn)意識(shí)障礙；2：休克出現(xiàn)之前或同時(shí)，出現(xiàn)一些與過敏前驅(qū)癥狀。如下：皮膚黏膜呼吸系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)意識(shí)狀態(tài)潮紅水腫發(fā)熱、麻木瘙癢、蕁麻疹喉頭水腫胸悶憋氣氣急紫紺面色蒼白血壓下降脈速而弱頭暈煩躁不安意識(shí)不清第28頁,共39頁，2024年2月25日，星期天

救治1立即脫離或停止進(jìn)入可疑過敏物質(zhì)2腎上腺素立即肌注1mg,小兒每次0.02-0.025ml/kg（2005年心肺復(fù)蘇指南推薦肌注為標(biāo)準(zhǔn)使用）；極端危險(xiǎn)狀態(tài)下可靜脈注射給藥，1mg稀釋于10ml生理鹽水中緩慢靜脈注射5分鐘。如臨床癥狀未改善每15-20分鐘重復(fù)。二、過敏性休克--救治方法第29頁,共39頁，2024年2月25日，星期天二、過敏性休克--救治方法救治

3靜注地塞米松10—20mg，琥珀酸氫化的松200-400mg，或甲基強(qiáng)的松龍120-240mg靜滴。4及時(shí)補(bǔ)充血容量，可酌情選用去甲腎上腺素﹑阿拉明等。5抗過敏治療及對(duì)癥處理，常用撲爾敏10mg口服或異丙嗪25-50mg肌注。第30頁,共39頁，2024年2月25日，星期天二、過敏性休克--護(hù)理措施

1、必須迅速及時(shí)、爭分奪秒、就地?fù)尵?、立即平臥，注意保暖

3、給予氧氣吸入，呼吸抑制時(shí)應(yīng)遵醫(yī)囑給予人工呼吸，必要時(shí)配合施行氣管切開

4、發(fā)生心臟驟停，立即進(jìn)行心臟復(fù)蘇等搶救措施

5、迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予擴(kuò)容、抗炎、抗過敏

6、密切觀察患者意識(shí)，生命體征，尿量必要時(shí)留置尿管，及其它臨床變化

7、準(zhǔn)確地記錄搶救過程護(hù)理第31頁,共39頁，2024年2月25日，星期天三、感染性休克--概述定義：由微生物及其毒素等產(chǎn)物直接或間接地引起急性微循環(huán)灌注不足，導(dǎo)致組織缺氧、細(xì)胞損害、代謝和功能障礙，甚至多器官功能衰竭的危重綜合征。病因：是致病菌與宿主防御機(jī)制間相互作用的結(jié)果，因此微生物的毒力和數(shù)量以及機(jī)體的內(nèi)環(huán)境與應(yīng)答是決定休克發(fā)生發(fā)展的重要因素。

原有慢性基礎(chǔ)疾病以及免疫防御功能低下者，在繼發(fā)細(xì)菌感染后易并發(fā)感染性休克。第32頁,共39頁，2024年2月25日，星期天三、感染性休克--診斷

臨床診斷符合以下標(biāo)準(zhǔn)：1、體溫的兩個(gè)極端(過高熱，>40.5℃或過低溫，<36℃)2、明確感染灶，全身炎癥反應(yīng)；血象：WBC增高，在1萬-3萬/L之間3、低氧血癥4、SBP＜90mmHg，或較原來基礎(chǔ)值下降40mmHg5、尿量減少，如尿量小于30ml/h，或有意識(shí)障礙等；6、血培養(yǎng)可能有致病微生物生長。并作藥敏試驗(yàn)。第33頁,共39頁，2024年2月25日，星期天三、感染性休克--治療方法治療抗感染①根據(jù)臨床表現(xiàn)、原發(fā)病灶等推斷最可能的病因，選用強(qiáng)有力、抗菌譜廣的殺菌劑，待致病菌獲知后根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥。②劑量要大，首次可加倍，靜脈給藥，以聯(lián)用兩藥為宜。③為減輕毒血癥，可短程合并給予腎上腺皮質(zhì)激素?？剐菘刷傺a(bǔ)充血容量、糾正酸中毒血管活性藥物的應(yīng)用②腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用③維持重要臟器功能其它：輸給新鮮冷凍血漿第34頁,共39頁，2024年2月25日，星期天三、感染性休克--治療方法治療一旦發(fā)現(xiàn)存在低灌流，應(yīng)及時(shí)啟動(dòng)初始復(fù)蘇感染性休克確診后1小時(shí)之內(nèi),建議盡早開始靜脈使用抗生素?？咕鐔?dòng)微生物檢驗(yàn)不可延遲抗生素使用一旦糾正組織低灌注，沒有如心肌缺血、嚴(yán)重貧血、急性出血或缺血性心臟病，推薦僅Hb<7g/dL時(shí)輸注紅細(xì)胞成人輸血目標(biāo)為Hb7-9g/dL(1B)第35頁,共39頁，2024年2月25日，星期天三、感染性休克--護(hù)理措施護(hù)理密切觀察病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征，控制體溫迅速建立2條以上靜脈通路，擴(kuò)容、糾酸是抗休克的關(guān)鍵積極控制感染，按醫(yī)囑應(yīng)用抗生素心理護(hù)理第36頁,共39頁，2024年2月25日，星期天失血性休克早