手足口病介紹

關(guān)于手足口病介紹手足口病手足口病是由腸道病毒(以柯薩奇A組16型(CoxA16)、腸道病毒71型(EV71)多見(jiàn))引起的急性傳染病，多發(fā)生于學(xué)齡前兒童，尤以3歲以下年齡組發(fā)病率最高。病人和隱性感染者均為傳染源，主要通過(guò)消化道、呼吸道和密切接觸等途徑傳播。第2頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天一、臨床表現(xiàn)潛伏期：多為2-10天，平均3-5天第3頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天(一)普通病例表現(xiàn)急性起病，發(fā)熱，口腔粘膜出現(xiàn)散在皰疹，手、足和臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹，皰疹周圍可有炎性紅暈，皰內(nèi)液體較少?？砂橛锌人浴⒘魈?、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎。多在一周內(nèi)痊愈，預(yù)后良好。部分病例皮疹表現(xiàn)不典型，如：?jiǎn)我徊课换騼H表現(xiàn)為斑丘疹第4頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天手部皮疹第5頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天足部、臀部、腿部皮疹第6頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天口腔皰疹第7頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天(二)重癥病例表現(xiàn)少數(shù)病例(尤其是小于3歲者)病情進(jìn)展迅速，在發(fā)病1-5天左右出現(xiàn)腦膜炎、腦炎(以腦干腦炎最為兇險(xiǎn))、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，極少數(shù)病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遺癥。

1.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、譫妄甚至昏迷；肢體抖動(dòng)，肌陣攣、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、眼球運(yùn)動(dòng)障礙；無(wú)力或急性弛緩性麻痹；驚厥。查體可見(jiàn)腦膜刺激征，腱反射減弱或消失，巴氏征等病理征陽(yáng)性。第8頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天2.呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：呼吸淺促、呼吸困難或節(jié)律改變，口唇紫紺，咳嗽，咳白色、粉紅色或血性泡沫樣痰液；肺部可聞及濕啰音或痰鳴音。

3.循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)：面色蒼灰、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，指(趾)發(fā)紺；出冷汗；毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)。心率增快或減慢，脈搏淺速或減弱甚至消失；血壓升高或下降。第9頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天全身的大理石斑第10頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天全身的大理石斑2第11頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天下肢的皮疹第12頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天肺出血（呼吸機(jī)管道內(nèi)可見(jiàn)粉紅樣物體即為泡沫物體）第13頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、實(shí)驗(yàn)室檢查(一)血常規(guī)。白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蚪档?，病情危重者白細(xì)胞計(jì)數(shù)可明顯升高。(二)血生化檢查。部分病例可有輕度谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高，病情危重者可有肌鈣蛋白(cTnI)、血糖升高。C反應(yīng)蛋白(CRP)一般不升高。乳酸水平升高。(三)血?dú)夥治?。呼吸系統(tǒng)受累時(shí)可有動(dòng)脈血氧分壓降低、血氧飽和度下降，二氧化碳分壓升高，酸中毒。第14頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、實(shí)驗(yàn)室檢查(四)腦脊液檢查。神經(jīng)系統(tǒng)受累時(shí)可表現(xiàn)為：外觀清亮，壓力增高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，多以單核細(xì)胞為主，蛋白正?；蜉p度增多，糖和氯化物正常。(五)病原學(xué)檢查。

CoxA16、EV71等腸道病毒特異性核酸陽(yáng)性或分離到腸道病毒。咽、氣道分泌物、皰疹液、糞便陽(yáng)性率較高。(六)血清學(xué)檢查。急性期與恢復(fù)期血清CoxA16、EV71等腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高第15頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、物理學(xué)檢查(一)胸X線檢查?？杀憩F(xiàn)為雙肺紋理增多，網(wǎng)格狀、斑片狀陰影，部分病例以單側(cè)為著。(二)磁共振。神經(jīng)系統(tǒng)受累者可有異常改變，以腦干、脊髓灰質(zhì)損害為主。第16頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、物理學(xué)檢查(三)腦電圖?？杀憩F(xiàn)為彌漫性慢波，少數(shù)可出現(xiàn)棘(尖)慢波。(四)心電圖。無(wú)特異性改變。少數(shù)病例可見(jiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩，Q-T間期延長(zhǎng)，ST-T改變。第17頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天4.1223:50第18頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天4.1301:30第19頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天肺部的X線表現(xiàn)第20頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天四、診斷標(biāo)準(zhǔn)(一)臨床診斷病例。

1.在流行季節(jié)發(fā)病，常見(jiàn)于學(xué)齡前兒童，嬰幼兒多見(jiàn)。

2.發(fā)熱伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可無(wú)發(fā)熱。第21頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天極少數(shù)重癥病例皮疹不典型，臨床診斷困難，需結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷。無(wú)皮疹病例，臨床不宜診斷為手足口病。第22頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天(二)確診病例臨床診斷病例具有下列之一者即可確診。1.腸道病毒(CoxA16、EV71等)特異性核酸檢測(cè)陽(yáng)性。2.分離出腸道病毒，并鑒定為CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的腸道病毒。3.急性期與恢復(fù)期血清CoxA16、EV716或其他可引起手足口病的腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高。第23頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天(三)臨床分類。1.普通病例：手、足、口、臀部皮疹，臀部或膝蓋也可出現(xiàn)皮疹，EV71多為針刺血痂性皮疹。伴或不伴發(fā)熱。2.重癥病例：

(1)重型：出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)。如：精神差、嗜睡、易驚、譫妄；頭痛、嘔吐；肢體抖動(dòng)，肌陣攣、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、眼球運(yùn)動(dòng)障礙；無(wú)力或急性弛緩性麻痹；驚厥。體征可見(jiàn)腦膜刺激征，腱反射減弱或消失。第24頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天(2)危重型：出現(xiàn)下列情況之一者①頻繁抽搐、昏迷、腦疝。②呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部羅音等。③休克等循環(huán)功能不全表現(xiàn)。第25頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天

EV71感染

手足口病/咽峽炎病毒侵襲

腦脊髓炎神經(jīng)源性反應(yīng)

肺、心損害（非炎性損害？）

死亡或后遺癥康復(fù)EV71發(fā)病機(jī)制第26頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床特征從臨床過(guò)程看,幾乎所有重癥HFMD患兒均以神經(jīng)系統(tǒng)受累為首發(fā)表現(xiàn),然后出現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)受累癥狀,再出現(xiàn)肺水腫、肺出血征象。重癥核心及其加重的啟動(dòng)點(diǎn)均在神經(jīng)系統(tǒng)受累，該過(guò)程非常迅速,從數(shù)小時(shí)到48小時(shí)不等,故一旦出現(xiàn)重癥表現(xiàn),須果斷決策,及時(shí)快速?gòu)?qiáng)力有效地進(jìn)行搶救。第27頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床特征---神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)主要為腦水腫表現(xiàn)。家長(zhǎng)多述發(fā)熱、精神差、不思飲食、喜抱,精神差、幾乎為所有重癥患兒的共有特征,然后迅速進(jìn)展。根據(jù)大量的觀察,凡有嗜睡者幾乎均有病毒性腦膜腦炎,且均為EV71感染。有些患兒出現(xiàn)頭痛、嘔吐、易驚、肢體抖動(dòng)及驚厥,其中肢體抖動(dòng)易為醫(yī)師所忽視,須密切觀察。一些患兒出現(xiàn)上述癥狀后,迅速出現(xiàn)腦干腦炎表現(xiàn),抽搐及瞳孔不等大、忽大忽小、對(duì)光反應(yīng)遲鈍、或來(lái)時(shí)即散大固定,隨之出現(xiàn)心跳呼吸驟停。可有尿潴留重癥患兒可出現(xiàn)以脊髓灰質(zhì)炎樣肌無(wú)力及馳緩性麻痹為特征的表現(xiàn)。第28頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床特征---循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)幾乎與神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)同時(shí)出現(xiàn),患兒出現(xiàn)心率增快、血壓增高四肢濕冷。心率增快達(dá)200次/min,甚至250次/min以上;血壓顯著高于同年齡正常值,有時(shí)舒張壓可高于100mmHg;同時(shí)患兒表現(xiàn)為四肢末端涼,該體征多為休克或血容量不足所致,宜密切觀察尿量,或及時(shí)置中心靜脈導(dǎo)管行中心靜脈壓監(jiān)測(cè)。在疾病終末期,患兒多出現(xiàn)無(wú)法糾正的低血壓。EV71侵犯心臟者不多,有些患兒出現(xiàn)心肌炎表現(xiàn)及心律失常。第29頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床特征---呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)主要為肺水腫表現(xiàn)。在神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)出現(xiàn)后數(shù)小時(shí)到48h內(nèi),若其癥狀得不到有效扼制,患兒出現(xiàn)呼吸急促,兩肺開(kāi)始可聞及水泡音,此時(shí)X線胸片多示右下肺滲出影,但可于幾小時(shí)內(nèi)迅速進(jìn)展為兩側(cè)肺滲出影及彌漫性滲出影,此為肺水腫表現(xiàn),患兒可突然口鼻中涌出大量血性泡沫樣液體,出現(xiàn)肺出血。若得不到及時(shí)救治,患兒多迅速死亡。主要為肺水腫表現(xiàn)。在神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)出現(xiàn)后數(shù)小時(shí)到48h內(nèi),若其癥狀得不到有效扼制,患兒出現(xiàn)呼吸急促,兩肺開(kāi)始聞及水泡音,此時(shí)X線胸片多示右下肺滲出影,可于幾小時(shí)內(nèi)迅速進(jìn)展為兩側(cè)肺滲出影及彌漫性滲出影,此為肺水腫表現(xiàn),患兒可突然口鼻中涌出大量血性泡沫樣液體,出現(xiàn)肺出血。若得不到及時(shí)救治,患兒多迅速死亡。第30頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天危重癥前兆持續(xù)昏睡或無(wú)力頻繁嘔吐抽搐第31頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天神經(jīng)源性肺水腫的高危因素高血糖白細(xì)胞升高急性遲緩性癱瘓

三者共同構(gòu)成神經(jīng)源性肺水腫高危因素第32頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天鑒別診斷丘疹性蕁麻疹帶狀皰疹皰疹性口炎皰疹性咽峽炎風(fēng)疹水痘第33頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天鑒別診斷丘疹性蕁麻疹臨床特點(diǎn)為散在性、性質(zhì)稍堅(jiān)硬、頂端有小皰的丘疹，手足也可出現(xiàn)，周緣有紡錘形紅暈，自覺(jué)瘙癢。無(wú)口腔潰瘍。第34頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天鑒別診斷帶狀皰疹其主要特點(diǎn)為簇集水泡，沿一側(cè)周圍神經(jīng)作群集帶狀分布，伴有明顯神經(jīng)痛。無(wú)口腔潰瘍、手足皮疹。

第35頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天鑒別診斷皰疹性口炎1.四季均可發(fā)病，以散在為主；2.一般無(wú)皮疹，偶爾在唇周或下腹部出現(xiàn)皰疹。3.齒齦紅腫、出血第36頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天鑒別診斷皰疹性咽頰炎1.可由CoxA組病毒引起；2.病變?cè)诳谇缓蟛?，如扁桃體、軟腭、懸雍垂，很少累及頰粘膜、舌、齦。第37頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天鑒別診斷風(fēng)疹

1.多見(jiàn)于冬春季，有與風(fēng)疹病人接觸史；

2.皮疹１日內(nèi)布滿軀干和四肢，但手掌、足底多無(wú)疹；

3.耳后、枕部、頸后淋巴結(jié)腫大明顯；

4.血清學(xué)檢查。第38頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天鑒別診斷水痘

1.皰疹壁薄，皰液透明，伴瘙癢；

2.皮疹呈向心性分布，分批出現(xiàn)，手掌、足底皮疹少，結(jié)痂。第39頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天留觀指征1.發(fā)熱伴手、足、口腔、肛周皮疹，病程在4天以內(nèi)；2.皰疹性咽峽炎，外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高；3.發(fā)熱、精神差。第40頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天住院指征1.精神差/嗜睡、易驚、煩躁不安；2.肢體抖動(dòng)或無(wú)力、癱瘓；3.面色蒼白、心率增快、末梢循環(huán)不良；4.呼吸淺促或胸片提示肺水腫、肺炎。第41頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天小兒危重患者的早期發(fā)現(xiàn)具有以下特征的患者有可能在短期內(nèi)發(fā)展為危重病例：1.年齡小于3歲；2.持續(xù)高熱不退；3.末梢循環(huán)不良；4.呼吸、心率明顯增快；5.精神差、嘔吐、抽搐、肢體抖動(dòng)或無(wú)力；6.外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高；7.高血糖；8.高血壓或低血壓。第42頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療原則本病如無(wú)合并癥，預(yù)后良好，多在1周痊愈。治療主要對(duì)癥處理，可服VitB、C及清熱解毒中草藥或抗病毒藥物利巴韋林、阿昔洛韋。第43頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床治療（一）手足口病/皰疹性咽峽炎階段1.一般治療2.對(duì)癥治療第44頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床治療（二）神經(jīng)系統(tǒng)受累階段1．控制顱內(nèi)高壓：限制入量，給予甘露醇1.0g/kg/次，每4～6小時(shí)一次，20～30min靜脈注射，根據(jù)病情調(diào)整給藥間隔時(shí)間及劑量。必要時(shí)加用速尿1㎎/kg或甘油果糖5ml/kg,每12小時(shí)1次；應(yīng)用甘露醇后即用甘油果糖。甘露醇與甘油果糖交替應(yīng)用更佳，可減少甘露醇不良反應(yīng)及停藥反跳現(xiàn)象。第45頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床治療（二）神經(jīng)系統(tǒng)受累階段2.靜脈注射免疫球蛋白，總量2g/kg，分2～3天給予；不宜太快。第46頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床治療（二）神經(jīng)系統(tǒng)受累階段3.酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，參考劑量：甲基強(qiáng)地松龍1～2mg/（kg·d）；氫化可的松3～5mg/（kg·d）；地塞米松0.2～0.5mg/（kg·d），分1～2次。重癥病例可給予短期大劑量沖擊療法，甲基強(qiáng)地松龍10～20mg/（kg·d）；地塞米松0.5～1.0mg/（kg·d）連用3天。第47頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床治療（二）神經(jīng)系統(tǒng)受累階段4．其他對(duì)癥治療：如降溫、鎮(zhèn)靜、止驚（安定、魯米那鈉、水合氯醛等）；

5．嚴(yán)密觀察病情變化，密切監(jiān)護(hù)，注意嚴(yán)重并發(fā)癥。第48頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床治療（三）心肺衰竭階段1.保持呼吸道通暢，吸氧；2.確保兩條靜脈通道的暢通，監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓和血氧飽和度；3.呼吸功能障礙時(shí)，及時(shí)氣管插管使用正壓機(jī)械通氣；第49頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床治療（三）心肺衰竭階段4.在維持血壓穩(wěn)定的情況下，限制液體入量；5.頭肩抬高15-30度，保持中立位；插胃管、導(dǎo)尿（禁止壓迫膀胱排尿）；6.藥物治療。第50頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床治療（四）生命體征穩(wěn)定期1．做好呼吸道管理，避免并發(fā)呼吸道感染；2．支持療法和促進(jìn)各臟器功能恢復(fù)的藥物；3．功能康復(fù)治療或中西醫(yī)結(jié)合治療。第51頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天切記EV71重癥患兒特征提示患兒皮疹有時(shí)反而不典型,有時(shí)無(wú)皮疹,或先出現(xiàn)重癥表現(xiàn),后出現(xiàn)皮疹,可以出現(xiàn)結(jié)痂而不會(huì)結(jié)疤。EV71引起的手足口病出現(xiàn)針刺血痂樣皮疹，針刺血痂樣皮疹出現(xiàn)在手掌足底以外的皮膚上，針刺血痂樣疹累及腹部、膝部等少見(jiàn)部位則易合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。同一社區(qū)的手足口病患兒有一較重合并癥的患兒，則其他患兒也易有同樣的合并癥發(fā)生。

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