壓瘡評分指引及預(yù)防

關(guān)于壓瘡評分指引及預(yù)防12學(xué)習(xí)內(nèi)容一、壓瘡的定義及好發(fā)部位二、壓瘡的分期三、Braden評分指引四、難免壓瘡的申報第2頁,共24頁，2024年2月25日，星期天3一、壓瘡的定義及好發(fā)部位又稱壓力性潰瘍（pressureulcer)：身體局部，尤其是骨突部位，由于壓力或者同時有剪切力和（或）摩擦力的作用，而導(dǎo)致的皮膚和（或）皮下組織局限性損傷。------本科教材《新編護理學(xué)基礎(chǔ)》第二版2007年美國國家壓瘡專家組（NPUAP）定義壓瘡：皮膚或皮下組織由于壓力、剪切力、摩擦力或浸漬而導(dǎo)致的皮膚、肌肉和皮下組織的局限性、缺血壞死性損傷，常發(fā)生在骨隆突處。它不僅發(fā)生在臥床的病人，也可發(fā)生在坐位或使用整形外科裝置的病人。第3頁,共24頁，2024年2月25日，星期天44壓瘡的好發(fā)人群及部位

長期臥床者

意識障礙的患者

脊髓損傷者、癱瘓等軀體移動障礙者

大便或小便失禁的病人慢性神經(jīng)系統(tǒng)疾病各種消耗性疾病

老年人

營養(yǎng)不良低白蛋白血癥，血清蛋白<35g/L；骨折患者缺乏維生素全身缺02

好發(fā)人群第4頁,共24頁，2024年2月25日，星期天55枕部肩胛部肘部骶尾部足跟部仰臥位時壓瘡的好發(fā)人群及部位好發(fā)部位第5頁,共24頁，2024年2月25日，星期天66側(cè)臥位時壓瘡的好發(fā)人群及部位好發(fā)部位耳部肩峰肋部髖部

內(nèi)外踝部膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)

第6頁,共24頁，2024年2月25日，星期天77俯臥位時壓瘡的好發(fā)人群及部位好發(fā)部位肩峰足趾膝部面頰和耳廓

乳房（女性）生殖器（男性）第7頁,共24頁，2024年2月25日，星期天88坐位時壓瘡的好發(fā)人群及部位好發(fā)部位第8頁,共24頁，2024年2月25日，星期天9二、壓瘡的分期可疑深部組織損傷期（SubspectedDeepTissueInjury）由于壓力或剪切力造成皮下軟組織損傷引起的局部皮膚顏色的改變（如變紫、變紅），但皮膚完整。Ⅰ期（StageⅠ）：淤血紅潤期皮膚完整、發(fā)紅，與周圍皮膚界限清楚，壓之不退色，常局限于骨凸處。Ⅱ期（StageⅡ）：炎性浸潤期部分真皮層缺損，皮膚表淺潰瘍，基底紅，無結(jié)痂，也可為完整或破潰的血泡。第9頁,共24頁，2024年2月25日，星期天10二、壓瘡的分期Ⅲ期（StageⅢ）：淺度潰瘍期全層皮膚缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有結(jié)痂、皮下隧道。Ⅳ期（StageⅣ）：深度潰瘍期全層組織缺失伴有骨、肌腱或肌肉的暴露，創(chuàng)面布滿壞死組織和焦痂，通常存在瘺管和隧道。不可分期（Unstageable）:潰瘍的創(chuàng)面床完全被壞死組織或焦痂所覆蓋。只有徹底清除壞死組織和焦痂，暴露出創(chuàng)面基底部，才能確定壓瘡的深度和分期。第10頁,共24頁，2024年2月25日，星期天11三、Braden評分指引評分內(nèi)容評估計分標準評分1分2分3分4分1.感覺完全喪失嚴重喪失輕度喪失未受損害2.潮濕持久潮濕十分潮濕偶爾潮濕很少潮濕3.活動情況臥床不起局限于椅扶助行走活動自如4.行動能力完全不能嚴重限制輕度限制不受限制5.營養(yǎng)嚴重不良不良中等良好6.摩擦力和剪切力有有潛在危險無第11頁,共24頁，2024年2月25日，星期天12（一）感覺：機體對壓力所引起的不適感的反應(yīng)能力。1.完全喪失：對疼痛刺激沒有反應(yīng)（沒有呻吟、退縮或緊握）或者絕大部分機體對疼痛的感覺受限。2.嚴重喪失：只對疼痛刺激有反應(yīng)。只能通過呻吟和煩躁的方式表達機體不適?；蛘邫C體一半以上的部位對疼痛或不適感感覺障礙。三、Braden評分指引第12頁,共24頁，2024年2月25日，星期天13（一）感覺：機體對壓力所引起的不適感的反應(yīng)能力。3.輕度喪失：對其講話有反應(yīng)，但不是所有時間都能用語言表達不適感或者需要翻身，或者機體的一到兩個肢體的部位對疼痛或不適感感覺障礙。4.未受損害：對其講話有反應(yīng)。機體沒有對疼痛或不適的感覺缺失。三、Braden評分指引第13頁,共24頁，2024年2月25日，星期天14（二）潮濕：皮膚處于潮濕狀態(tài)的程度1.持久潮濕：由于出汗、小便等原因皮膚一直處于潮濕狀態(tài)，每當移動患者或給患者翻身時就可發(fā)現(xiàn)患者的皮膚是濕的。2.十分潮濕：皮膚經(jīng)常但不是總是處于潮濕狀態(tài)。床單每班至少換一次。

三、Braden評分指引第14頁,共24頁，2024年2月25日，星期天15（二）潮濕：皮膚處于潮濕狀態(tài)的程度3.偶爾潮濕：每天大概需要額外的換一次床單。4.很少潮濕：通常皮膚是干的，只要按常規(guī)換床單即可。三、Braden評分指引第15頁,共24頁，2024年2月25日，星期天16（三）活動情況：軀體活動的能力。1.臥床不起：限制在床上。2.局限于椅：行走能力嚴重受限或沒有行走能力。不能承受自身的重量和（或）在幫助下坐椅或輪椅。三、Braden評分指引第16頁,共24頁，2024年2月25日，星期天17（三）活動情況：軀體活動的能力3.扶住行走：白天在幫助或無須幫助的情況下偶爾可以走很短的一段路。每班中大部分的時間在床上或椅子上度過。4.活動自如：每天至少2次室外行走，白天醒著的時候至少每2小時行走1次。三、Braden評分指引第17頁,共24頁，2024年2月25日，星期天18（四）行動能力：改變或控制軀體位置的能力1.完全受限：沒有幫助的情況下軀體或四肢不能做哪怕是輕微的移動。（肌力0-1級）2.嚴重受限：偶爾能輕微地移動軀體或四肢，但不能獨立完成經(jīng)常的或顯著的軀體位置變動。（肌力2級）三、Braden評分指引第18頁,共24頁，2024年2月25日，星期天19（四）行動能力：改變或控制軀體位置的能力3.輕度受限：經(jīng)常能獨立輕微的改變軀體或四肢的位置。（3級）4.不受限：獨立完成大的經(jīng)常性的體位改變。（4級以上）三、Braden評分指引第19頁,共24頁，2024年2月25日，星期天20（五）營養(yǎng)：平常的食物攝入模式（根據(jù)病人日常每餐飲食量）1.嚴重不良：從來不能吃完一餐飯。很少能攝入所給食物量的1/3。每天能攝入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品）。很少攝入液體。沒有攝入流質(zhì)飲食?；蛘呓澈?或清液攝入或靜脈輸入大于5天。2.不良：很少吃完一餐飯，通常只能攝入所給食物量的1/2。每天蛋白攝入量是3份肉或者乳制品。偶爾能攝入規(guī)定食物量?；蛘呖蓴z入略低于理想量的流質(zhì)或者是管飼。三、Braden評分指引第20頁,共24頁，2024年2月25日，星期天21（五）營養(yǎng)：平常的食物攝入模式（根據(jù)病人日常每餐飲食量）3.中等：可攝入供給量的一半以上。每天攝入4份蛋白（肉、乳制品）。偶爾會拒絕肉類，如果供給食品通常會吃掉?；蛘吖茱暬騎PN的量達到絕大部分的營養(yǎng)所需。4.良好：每餐能攝入絕大部分食物。從來不拒絕食物。通常吃4份或更多的肉類和乳制品。兩餐間偶爾進食。不需要其它補充食物。三、Braden評分指引第21頁,共24頁，2024年2月25日，星期天22（六）摩擦和剪切力1.有：移動時需要中到大量的幫助。不可能做到完全抬空而不碰到床單。在床上或者椅子上時經(jīng)?；洌枰罅椭轮匦聰[體位。痙攣、攣縮或躁動不安通常導(dǎo)致摩擦。2.有潛在危險：軀體移動乏力，或者需要一些幫助。在移動過程中，皮膚在一定程度上會碰到床單，椅子，約束帶或其它設(shè)施。在床上或椅子上可保持相對好的位置，偶爾會滑落下來。3.無明顯問題：能獨立在床上和椅子上移動，并具有足夠的肌肉力量在移動時完全抬空軀體。在床上和椅子上總能保持良好的位置。

三、Braden評分指引第22頁,共24頁，2024年2月25日，星期天23四、申報難免壓瘡的必要條件：符合2-3項即可

申報條件：申報難免壓瘡病人需同時滿足必備條件和2項及以上的其它條件。必備條件為（1）B