AKA指南解讀版課件

因此AKI目前已經(jīng)成為腎臟病學(xué)的重要研究內(nèi)容,尤其是在危重腎臟病學(xué)中占有舉足輕重的位置。AKI患者病情復(fù)雜危重,變化迅速,涉及的學(xué)科較多,治療時機稍縱即逝,這對臨床腎臟病?？漆t(yī)師是一個極大的挑戰(zhàn)。因此我們有必要進(jìn)一步學(xué)習(xí)急性腎損傷的診療指南及進(jìn)展。

急性腎損傷(AKI)與急性腎衰竭(ARF)國際腎臟病和急救醫(yī)學(xué)界，用“急性腎損傷”（acutekidneyinjury，AKI）取代了傳統(tǒng)的急性腎衰竭（ARF）AKI覆蓋的腎損傷

WarnockDG.JAmSocNephrol16:3149-3150,2006BiesenWVetal.CJASN.2006GFR正常伴腎臟損傷的標(biāo)志物改變GFR開始下降GFR明顯異常injury與failureinjury與failure相比，能更好的反應(yīng)了疾病的病理生理學(xué)本質(zhì)，而且，有些損傷并不一定達(dá)到腎衰竭的地步。與臨床需要解決的問題相比，這種語言學(xué)上的細(xì)節(jié)似乎是微不足道的。但是，精確的命名是準(zhǔn)確定義的第一步。AKI定義（診斷標(biāo)準(zhǔn)）是指由導(dǎo)致腎臟結(jié)構(gòu)或功能變化的損傷引起的腎功能突然（48小時以內(nèi)）下降，表現(xiàn)為血肌酐絕對值增加≥0.3mg/dl（≥26.4umol/l），或者增加≥50%（達(dá)到基線值的1.5倍），或者尿量＜0.5ml/kg/h，持續(xù)超過6小時。并將AKI分為1、2、3級。AKI分級123

7d內(nèi)超過基線值的1.5-1.9倍

48h內(nèi)升高≥0.3mg/dl(26.5μmol/L)血清肌酐尿量<0.5ml/kg/h持續(xù)6–12小時

基線值的2.0-2.9倍<0.5ml/kg/h超過12小時

基線值的3倍及以上絕對值≥4.0mg/dl(353.6μmol/l)開始腎臟替代治療

18歲以下eGFR<35ml/min/1.73m2<0.3ml/kg/h超過24小時或無尿超過12小時根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)將AKI嚴(yán)重程度分為3級

AKI分級對于診治以及預(yù)后判斷有著重要意義，在SCr和尿量的分級結(jié)果不一致的情況下，應(yīng)采用較嚴(yán)重的等級。

急性腎損傷的分級管理高風(fēng)險︴

1級︴

2級︴3級

盡可能停用所有腎毒性藥物

保證血容量和腎灌注

考慮功能性血流動力學(xué)監(jiān)測

觀察血清肌酐和尿量變化

避免高血糖 其他方法代替放射造影劑檢查 無創(chuàng)性診斷方法 考慮有創(chuàng)性檢查 調(diào)整藥物劑量 考慮腎臟替代治療 考慮轉(zhuǎn)入ICU 盡量避免鎖骨下靜脈置管

應(yīng)盡可能確定AKI病因

應(yīng)盡可能確定病因，尤其關(guān)注可逆性原因

詳細(xì)的病史采集和體格檢查有助于AKI病因的判斷(1A)

24小時之內(nèi)進(jìn)行基本的檢查，包括尿液分析和泌尿系超聲(特別是懷疑有尿路梗阻者)(1A)

發(fā)達(dá)國家AKI發(fā)病主要以藥物：抗生素、非甾體類抗炎藥（NSAID)、化療藥物、其他藥物（含馬兜鈴酸類的中藥、造影劑、RASI）……占AKI發(fā)生率的20%KidneyInt,2012,81(12)

AKI風(fēng)險評估指南推薦應(yīng)根據(jù)暴露因素、易感因素進(jìn)行AKI風(fēng)險管理及個體化監(jiān)測。

急性腎損傷的暴露因素和易感因素

暴露因素易感因素膿毒癥 脫水或容量不足 危重疾病 高齡 循環(huán)衰竭 女性 燒傷 黑色人種 創(chuàng)傷 慢性腎臟疾病 心臟手術(shù)（特別是體外循環(huán))慢性心、肺、肝疾病 非心臟大手術(shù) 糖尿病 腎毒性藥物 癌癥 放射造影劑 貧血有毒植物和動物

指南推薦對于具有AKI風(fēng)險或已經(jīng)診斷AKI的患者，早期管理尤其重要，應(yīng)盡可能明確病因，尤其關(guān)注可逆性的原因，避免發(fā)生重癥AKI和明顯化轉(zhuǎn)歸。連續(xù)動態(tài)監(jiān)測SCr及尿量變化進(jìn)行嚴(yán)重程度分級，并根據(jù)分級進(jìn)行相關(guān)管理。

AKI的治療一般治療(1A)AKI預(yù)防和治療一級預(yù)防：是指原有或無慢性腎臟?。–KD）病人，沒有急性腎損傷（AKI）的證據(jù)時，降低AKI發(fā)生率的臨床措施。臨床建議和指南（1）盡可能避免使用腎毒性藥物；（2）早期積極補充液體可減輕肌紅蛋白尿的腎毒性，預(yù)防ARF/AKI（D級），對照研究未能證實甘露醇與堿化尿液有效；（3）需要使用造影劑時，高危病人（糖尿病伴腎功能不全）應(yīng)使用非離子等滲造影劑，靜脈輸入等張液體降低造影劑腎病（CIN）的發(fā)生率（I、B級），等張?zhí)妓釟溻c溶液優(yōu)于等張鹽水（Ⅱ、C級），但口服效果差（C級）；（4）危重病人預(yù)防ARF/AKI時，膠體溶液并不優(yōu)于晶體溶液（A級）；（5）及時有效的ICU復(fù)蘇可降低ARF/AKI發(fā)生率。

acutekidneydiseasesanddisorder(AKD)

AKD符合以下任何一項符合AKI定義3個月內(nèi)在原來基礎(chǔ)上，GFR下降35%或Scr上升50%GFR<60ml/min/1.73m2,<3個月腎損傷<3個月腎臟結(jié)構(gòu)和功能改變的診斷

AKI/CKD/AKD腎功能改變腎臟結(jié)構(gòu)改變AKI7天內(nèi)血肌酐升高50%2天內(nèi)血肌酐升高0.3mg/dl少尿CKDGFR<60ml/min/1.73m2>3個月>3個月AKDAKI3個月內(nèi)在原來基礎(chǔ)上，GFR下降35%或Scr上升50%GFR<60ml/min/1.73m2,<3個月<3個月NKD無異常

補液治療低血容量者：

重復(fù)小劑量補液(250ml晶體液/膠體液）

密切監(jiān)測CVP和尿量監(jiān)測乳酸和堿剩余水平嚴(yán)重膿毒血癥者：

慎用高分子量羥乙基淀粉

目前對于AKI尚無確切有效的藥物治療，去除加重因素、早期腎替代治療介入是關(guān)鍵。需要調(diào)整藥物劑量多臟器功能衰竭藥代動力學(xué)改變（分布容積、清除、與蛋白結(jié)合）

對于危重病患者，我們建議使用胰島素治療維持血糖110–149mg/dl(6.1–8.3mmol/l)2C

對于任何階段的AKI患者，我們建議總熱卡攝入達(dá)到20–30kcal/kg/d2C

我們建議不要限制蛋白質(zhì)攝入，以預(yù)防或延遲RRT的治療2C

血糖控制與營養(yǎng)支持

血糖控制與營養(yǎng)支持

對于無需透析治療的非分解代謝的AKI患者，我們建議補充蛋白質(zhì)0.8–1.0g/kg/d，

對于使用RRT的AKI患者，補充1.0–1.5g/kg/d；

對于使用持續(xù)腎臟替代治療(CRRT)或高分解代謝的患者，應(yīng)不超過1.7g/kg/d2D

我們建議AKI患者優(yōu)先選擇腸道進(jìn)行營養(yǎng)支持2C

利尿劑在AKI使用

建議您不要使用利尿劑，防止AKI(1B)建議不使用利尿劑治療AKI，除容量超負(fù)荷的管理外。（2C）目前的證據(jù)并不表明速尿減少AKI患者的死亡率。袢利尿劑，在促進(jìn)停止AKIRRT有益的作用并不明顯。

甘露醇甘露醇在AKI預(yù)防是不科學(xué)合理的。

AKI預(yù)防和治療二級預(yù)防：是指原有一次腎損傷的情況下預(yù)防附加二次損傷，初次損傷進(jìn)展時很難區(qū)分初次與二次損傷，預(yù)防的目標(biāo)是防止初次損傷的二次打擊，改變初次損傷的自然結(jié)果，也是我們臨床常規(guī)所指的治療。ADQI臨床建議和指南如下：（1）必須避免低血壓（SAP＞80mmHg），支持心輸出量、平均動脈壓和血管內(nèi)容量以保持腎灌注，有利于腎功能恢復(fù)，當(dāng)需要血管加壓藥逆轉(zhuǎn)全身性血管擴張時（如膿毒癥休克）首選去甲腎上腺素；（2）選擇性改變腎血流量的藥物，目前未顯示能改變ARF的自然后果，包括多巴胺、ANP、BNP等。生長激素治療

我們推薦不使用重組人(rh)IGF-1預(yù)防或治療AKI（1B）腺苷受體拮抗劑

對于圍產(chǎn)期嚴(yán)重窒息的AKI高危新生兒，我們建議給予單一劑量的茶堿（2B）

預(yù)防氨基糖甙和兩性霉素相關(guān)AKI

我們建議不使用氨基糖甙類藥物治療感染，除非沒有其他更為適合、腎毒性更小的治療藥物選擇2A對于腎功能正常且處于穩(wěn)定狀態(tài)的患者，我們建議氨基糖甙類藥物應(yīng)每日給藥一次，而非每日多次給藥2B當(dāng)氨基糖甙類藥物采用每日多次用藥方案，且療程超過24小時，我們推薦監(jiān)測藥物濃度1A當(dāng)氨基糖甙類藥物采用每日一次用藥方案，且療程超過48小時，我們建議監(jiān)測藥物濃度2C我們建議在適當(dāng)可行時，局部使用（例如呼吸道霧化吸入，instilledantibioticbeads）而非靜脈應(yīng)用氨基糖甙類藥物2B我們建議使用脂質(zhì)體兩性霉素B而非普通兩性霉素B2A治療全身性真菌或寄生蟲感染時，如果療效相當(dāng)，我們推薦使用唑類抗真菌藥物和（或）棘白菌素類藥物，而非普通兩性霉素B1A

CI-AKI（造影劑誘導(dǎo)AKI

）

高危人群評估對于需要血管內(nèi)（靜脈或動脈）使用碘造影劑的所有患者，應(yīng)當(dāng)評估CI-AKI的風(fēng)險，尤其應(yīng)對既往腎臟功能異常進(jìn)行篩查未分級對于CI-AKI高?；颊撸瑧?yīng)當(dāng)考慮其他造影方法未分級

CI-AKI的非藥物干預(yù)措施

對于CI-AKI高?；颊撸瑧?yīng)當(dāng)使用最小劑量的造影劑未分級對于CI-AKI高?；颊?，我們推薦使用等滲或低滲碘造影劑，而非高滲碘造影劑1B對于CI-AKI高?；颊撸覀兺扑]靜脈使用等張氯化鈉或碳酸氫鈉溶液進(jìn)行擴容治療1A

血液透析或血液濾過的作用對于CI-AKI高?；颊?，我們建議不預(yù)防性使用間斷血液透析(IHD)或血液濾過(HF)清除造影劑。(2C)造影劑腎病對具CI-AKI高風(fēng)險者：建議采用等滲或低滲造影劑建議口服或靜脈使用N

-乙酰半胱氨酸（NAC）及等滲晶體預(yù)防CI-AKI推薦使用等滲氯化鈉或碳酸氫鈉靜脈擴容以預(yù)防CI-AKI

繼發(fā)于橫紋肌溶解的AKI給予0.9%氯化鈉和碳酸氫鈉擴容(1B)AKI的藥物治療小結(jié)腎替代治療（RRT）是嚴(yán)重AKI的主要治療措施，方法主要模仿已成形的終末期腎?。‥SRD）的RRT。但AKI患者血流動力學(xué)更不穩(wěn)定，分解代謝更旺盛，更需要加強營養(yǎng)治療，需要更多的液體攝入，這些均需要不同的治療模式。RRT的選擇不僅要關(guān)注AKI患者的短期病死率，還要最大限度地恢復(fù)其腎功能，如何進(jìn)行RRT對患者預(yù)后有直接影響。關(guān)于透析時機、透析劑量、透析方式的選擇仍是目前AKI臨床研究的重點。正確建立血管通路臨時建立靜脈-靜脈通路(1A)選擇足夠長度的透析導(dǎo)管以降低再循環(huán)率(1B)置管部位和導(dǎo)管類型需根據(jù)患者的病情選擇(2C)由經(jīng)驗豐富的醫(yī)生負(fù)責(zé)置管(1A)實時超聲導(dǎo)引有助于置管(1D)對有進(jìn)展至CKD4-5期風(fēng)險的患者，盡量避免行鎖骨下靜脈置管，保護(hù)患者的血管資源(1D)

保護(hù)非優(yōu)勢側(cè)的上肢血管(2C)定期更換臨時導(dǎo)管以降低感染的風(fēng)險(1C)頸內(nèi)靜脈：3周股靜脈：1周>3周：建議用皮下隧道導(dǎo)管導(dǎo)管僅限于RRT治療時使用(1D)以預(yù)防感染鎖骨下靜脈置管可能導(dǎo)致中心靜脈狹窄，影響以后持久血液凈化通路的建立，因此AKI患者應(yīng)該盡量避免，尤其是腎功能可能不能恢復(fù)時。CRRT炎癥介質(zhì)的清除水電解質(zhì)的精確控制血流動力學(xué)穩(wěn)定營養(yǎng)支持的保證價格昂貴出血傾向血液及營養(yǎng)丟失對診斷及總體治療的影響操作較繁瑣IHD價格便宜出血風(fēng)險小快速糾正電解質(zhì)紊亂對總體治療影響小操作簡單血流動力學(xué)不穩(wěn)定不能有效清除炎癥介質(zhì)不能精確控制水電解質(zhì)平衡營養(yǎng)支持不充分血液凈化模式應(yīng)個體化選擇

RRT處方通過對RRT劑量的評估確保透析充分性(1A)每次(IHD）或每日（CRRT)評估透析劑量及充分性(1A)推薦伴有多器官功能衰竭的AKI患者行CRRT，后稀釋法超濾率>25ml/kg/hr。前稀釋法的持續(xù)性血液濾過相應(yīng)的上調(diào)超濾率(1A)伴有多器官功能衰竭的AKI患者行間歇性血液透析治療治療時，必須達(dá)到單次透析URR>65%或eKt/V>1.2，或者進(jìn)行每日透析(1B)

CRRT劑量AKI患者進(jìn)行CRRT時，我們推薦流出液容量20–25ml/kg/hr。1A這通常需要更高的流出液處方劑量。

透析器和透析液的選擇

對于AKI患者，我們建議使用生物相容性膜材料的透析器

進(jìn)行IHD或CRRT(2C)

透析器：合成膜透析器(1B)改良纖維素膜透析器(1B)透析液：首選碳酸氫鈉透析液/置換液(1C)透析液微生物的控制AKI的血液凈化模式趨勢單一的治療模式無明顯優(yōu)勢序貫治療是今后發(fā)展的趨勢雜合式治療模式將受到青睞個體化治療模式將逐漸推廣亞病種的模式探討亟需解決臨床科研設(shè)計需進(jìn)一步細(xì)化AKI血液凈化的時機把握頑固性高鉀血癥>6.5mmol/L血尿素氮>27mmol/L難以糾正的代謝性酸中毒PH<7.15難以糾正的電解質(zhì)紊亂:低鈉血癥、高鈉血癥或高鈣血癥腫瘤溶解綜合癥伴有的高尿酸血癥和高磷酸鹽血癥尿素循環(huán)障礙和有機酸尿癥導(dǎo)致的高氨血癥和甲基丙二酸血癥尿量<0.3ml/kg/h持續(xù)24h或者無尿12hAKI伴有多器官功能衰竭難以糾正的容量負(fù)荷過重累及終末器官：心包炎，腦病，神經(jīng)病變，肌病和尿毒癥出血需要輸注血制品和靜脈營養(yǎng)重度中毒或藥物過量嚴(yán)重的低體溫或高體溫臨床適應(yīng)癥生化指標(biāo)適應(yīng)癥RRT開始指征(1B)早期應(yīng)用RRT治療？“早”：定義不統(tǒng)一BUN<21.5mmol/L（創(chuàng)傷后），或者尿量<100ml/8小時（心臟手術(shù)后）達(dá)到下列指標(biāo)12小時內(nèi)進(jìn)行RRT：尿量<30ml/h持續(xù)6小時Ccr<20ml/minBUN>27mmol/L開始RRT，死亡風(fēng)險翻倍當(dāng)AKI作為多臟器功能衰竭的一部分，需要提前進(jìn)入腎臟替代治療(1C)AKI患者臨床癥狀改善并出現(xiàn)腎功能恢復(fù)的早期征象應(yīng)適當(dāng)推遲RRT