淋巴瘤查房課件

惡性淋巴瘤患者的護(hù)理查房

提綱惡性淋巴瘤的概述病例匯報(bào)患者的護(hù)理原發(fā)于淋巴結(jié)或淋巴組織的免疫系統(tǒng)惡性腫瘤與免疫應(yīng)答過(guò)程中淋巴細(xì)胞增殖分化產(chǎn)生的某種免疫細(xì)胞惡變有關(guān)一、概述一、概述可發(fā)生在身體的任何部位通常以實(shí)體瘤的形式生長(zhǎng)于淋巴組織豐富的組織器官中，淋巴結(jié)、脾、扁桃體、骨髓等部位最易受累。一、概述分類（起病方式、病理特點(diǎn)、淋巴結(jié)外組織器官的涉及率、病程進(jìn)展、治療反應(yīng)）霍奇金淋巴瘤（Hodgkinlymphoma，簡(jiǎn)稱HL）非霍奇金淋巴瘤（nonhodgkinlymphoma，簡(jiǎn)稱NHL）一、病因和發(fā)病機(jī)理病毒病因１．EB病毒1964年Epstein首先從非洲兒童Burkitt淋巴瘤組織傳代陪養(yǎng)中分離出Epstein-Barr(EB)病毒２．逆轉(zhuǎn)錄病毒成人Ｔ細(xì)胞白血?。馨土霾《綡TLV-Ⅰ、HTLV-Ⅱ、Kaposi肉瘤病毒。一、病因和發(fā)病機(jī)理幽門螺桿菌胃粘膜淋巴瘤是一種Ｂ細(xì)胞粘膜相關(guān)的淋巴樣組織淋巴瘤宿主的免疫功能促進(jìn)因素輻射、藥物、遺傳等發(fā)病機(jī)理大多淋巴瘤是多種因素相互作用，導(dǎo)致淋巴組織呈腫瘤性克隆擴(kuò)張的結(jié)果一、病因一、病因淋巴結(jié)腫大肝脾腫大腫大淋巴結(jié)對(duì)周圍組織器官壓迫癥淋巴結(jié)外器官侵犯（胃腸道、胸部中樞神經(jīng)系統(tǒng)、骨髓、皮膚等）全身癥狀：發(fā)熱、體重減輕、盜汗及皮膚瘙癢血液骨髓血沉及乳酸脫氫酶免疫學(xué)檢查：多克隆免疫球蛋白增多或出現(xiàn)單克隆IgG或IgM、Coombs陽(yáng)性染色體：t(14;18)和t(8;14)最常見(jiàn)病理活檢：骨髓、淋巴結(jié)、皮膚、肝脾等特殊檢查:X線、B超、CT、MRI、放射性核素掃描、淋巴造影、剖腹探查實(shí)驗(yàn)室檢查一、診斷霍奇金淋巴瘤臨床表現(xiàn)：無(wú)痛性淋巴結(jié)腫大；壓迫癥狀；全身癥狀；浸潤(rùn)癥狀實(shí)驗(yàn)室檢查：中粒及嗜酸粒增多；ESR、LDH及NAP增高；R－S細(xì)胞；少數(shù)Coombs陽(yáng)性病理組織學(xué)檢查：多形性細(xì)胞，R－S細(xì)胞，組織學(xué)分四型一、診斷非霍奇金淋巴瘤臨床表現(xiàn)：侵潤(rùn)癥狀尤為突出實(shí)驗(yàn)室檢查：淋巴細(xì)胞增多；ESR、LDH增高；腦脊液異常；少數(shù)Coombs陽(yáng)性，免疫球蛋白及染色體異常等病理組織學(xué)檢查：?jiǎn)我恍约?xì)胞，根據(jù)組織學(xué)特征、細(xì)胞來(lái)源、免疫表型、單克隆抗體、細(xì)胞遺傳和基因探Ⅰ期病變僅限于一個(gè)淋巴結(jié)區(qū)（Ⅰ）或單個(gè)結(jié)外器官局限受累（ⅠE）Ⅱ期病變累及橫膈同側(cè)二個(gè)或更多的淋巴結(jié)區(qū)（Ⅱ），或病變局限侵犯淋巴結(jié)以外器官及橫膈同側(cè)一個(gè)以上淋巴結(jié)區(qū)（ⅡE）Ⅲ期橫膈上下均有淋巴結(jié)病變（Ⅲ）,可伴脾累及（ⅢS）,結(jié)外器官局限受累（ⅢE）,或脾與局限性結(jié)外器官受累（ⅢSE）Ⅳ期一個(gè)或多個(gè)結(jié)外器官受到廣泛性或播散性侵犯，伴或不伴淋巴結(jié)腫大。如肝或骨髓受累，即使局限性也屬Ⅳ期。分組A組：無(wú)全身癥狀B組：發(fā)熱38℃以上，連續(xù)三天以上，且無(wú)感染原因；6個(gè)月內(nèi)體重減輕10％以上；盜汗，即入睡后出汗。臨床分期和分組以化療為主的化、放療結(jié)合的綜合治療是淋巴瘤治療的基本策略治療霍奇金淋巴瘤治療方法的選擇臨床分期主要療法ⅠA局部放療ⅠBⅡA局部放療＋聯(lián)合化療

ⅡBⅢAⅢBⅣ聯(lián)合化療霍奇金淋巴瘤的主要聯(lián)合化療方案方案藥物劑量用法說(shuō)明MOPP（M）氮介（O）長(zhǎng)春新堿（P）甲基芐肼（P）潑尼松6mg/m2d1，d81.4mg/m2d1，d8100mg/m2

pod1-1440mg/dpod1-14潑尼松僅用于第1及第4療程；兩療程間可間歇1周ABVD（A）阿霉素（B）博萊霉素（V）長(zhǎng)春堿（D）甲氮咪胺25mg/m2d1，d1510mg/m2d1，d156mg/m2d1，d15375mg/m2d1，d15每4周重復(fù)1次非霍奇金淋巴瘤治療方法的選擇臨床分期主要療法ⅠA局部放療ⅠBⅡA局部放療＋聯(lián)合化療

ⅡBⅢAⅢBⅣ聯(lián)合化療非霍奇金淋巴瘤的主要聯(lián)合化療方案方案藥物劑量用法說(shuō)明CHOP（C）環(huán)磷酰胺（H）阿霉素（O）長(zhǎng)春新堿（P）潑尼松750mg/m2d150mg/m2d11.4mg/m2d1100mg/m2

pod1-5每3周為一周期MACOP-B（M）氨甲蝶呤（A）阿霉素（C）環(huán)磷酰胺（O）長(zhǎng)春新堿（P）潑尼松（B）博萊霉素400mg/m2d850mg/m2d1，d15350mg/m2d1，d151.4mg/m2d8，d2275mg/d

4周或12周10mg/m2d22四氫葉酸15mg口服，每6小時(shí)一次，共6次，在氨甲蝶呤注射后24小時(shí)開(kāi)始每4周為一周期，或連續(xù)應(yīng)用12周方案藥物劑量用法說(shuō)明COP（C）環(huán)磷酰胺（O）長(zhǎng)春新堿（P）潑尼松400mg/m2

po

d1-51.4mg/m2d1100mg/m2

pod1-5每3周為一周期m-BACOB

(m)甲氨蝶呤（B）博萊霉素（A）阿霉素（C）環(huán)磷酰胺（O）長(zhǎng)春新堿（D）地塞米松200mg/m2d8,4mg/m2d1，45mg/m2d1600mg/m2d11.4mg/m2d16mg/m2po

d1-5在注射甲氨蝶呤24小時(shí)后口服四氫葉酸非霍奇金淋巴瘤的主要聯(lián)合化療方案放射治療聯(lián)合化療造血干細(xì)胞移植：比常規(guī)化療增加長(zhǎng)期生存率30％以上，18－25％復(fù)發(fā)病例仍能治愈手術(shù)治療：脾切除生物治療：?jiǎn)慰寺】贵w（美羅華），干擾素治療抗幽門螺桿菌治療：可以改善癥狀，甚至臨床治愈治療完全緩解（CR）：可見(jiàn)的腫瘤完全消失超過(guò)一個(gè)月部分緩解（PR）：病灶的最大直徑及其最大垂直直徑的乘積減少50％以上，其他病灶無(wú)擴(kuò)大，持續(xù)超過(guò)一個(gè)月穩(wěn)定（NC）：病灶兩徑乘積縮小不足50％或增大不超過(guò)25％，持續(xù)超過(guò)一個(gè)月進(jìn)展（PD）：病灶兩徑乘積增大25％以上，或出現(xiàn)新病灶腫瘤客觀療效患者：何敬兵男40歲已婚漢族主訴：肢體乏力6月、確診顱內(nèi)淋巴瘤5月。現(xiàn)病史：患者緣于2015-01開(kāi)始出現(xiàn)“肢體乏力、行走不穩(wěn)”，2015-02就診省立醫(yī)院神經(jīng)外科，行頭顱MRI檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)占位，轉(zhuǎn)移瘤不排除。2015-02-16在全麻下行右額葉病灶切除+去骨瓣減壓術(shù)。術(shù)后病理提示：彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤。術(shù)后行走不穩(wěn)、肢體乏力基本緩解。輔以靜脈化療6程，自訴方案為含MTX+CF，末次化療時(shí)間2015-07?；熎陂g患者多次出現(xiàn)粒細(xì)胞減少，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院升白細(xì)胞處理，現(xiàn)患者于省立醫(yī)院復(fù)診建議行顱內(nèi)放療，遂就診我院門診。

病例匯報(bào)病理示：（右側(cè)額后、頂葉）彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤。

骨髓象示：淋巴瘤細(xì)胞占42.5%。診斷為：

顱內(nèi)彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤。病例匯報(bào)體格檢查神志清楚，語(yǔ)言流利，應(yīng)答切題，檢查配合。右額顳部可見(jiàn)一馬蹄形手術(shù)瘢痕，愈合可。無(wú)畸形及腫塊

。雙肺呼吸音粗。雙下肢無(wú)水腫。雙側(cè)頸血管旁、頜下、鎖骨上下及腹股溝未見(jiàn)明顯腫大淋巴結(jié)。余未見(jiàn)異常。1、顱內(nèi)淋巴瘤2、顱內(nèi)淋巴瘤術(shù)后診斷淋巴瘤的護(hù)理護(hù)理問(wèn)題1有感染的危險(xiǎn)；與治療的影響：放療、化療的毒副作用致疾病的影響。免疫缺陷有關(guān)。2營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量。與治療的影響、化療的副作用，如無(wú)味/嗅覺(jué)、食欲減退粒細(xì)胞下降。惡心、嘔吐有關(guān)。3知識(shí)缺乏；與新確診，缺乏信息來(lái)源有關(guān)。4皮膚完整性受損：與腫瘤皮膚侵犯有關(guān)。5活動(dòng)無(wú)耐力：與腫瘤的顱內(nèi)侵犯有關(guān)。6預(yù)感性悲哀：與疾病的晚期，疾病逐漸惡化，自理能力下降、對(duì)治療及預(yù)后缺乏信心，對(duì)生活失去興趣、對(duì)死亡的恐懼。一、有感染的危險(xiǎn)護(hù)理目標(biāo)：患者在科期間感染得到有效控制。護(hù)理措施1、做好保護(hù)性隔離：在病人接受化療后，且骨髓受到抑制期間應(yīng)減少探視人員，減少活動(dòng)，尤其是少到人群聚集的地方活動(dòng)，并戴口罩。2、各種治療嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則，工作人員接觸病人前后要認(rèn)真洗手，預(yù)防醫(yī)院感染。3、保持室內(nèi)空氣新鮮，每日開(kāi)窗通風(fēng)2次，每次15-30min，室內(nèi)上午，下午各1次。協(xié)助病人及時(shí)增減衣服，預(yù)防感冒。4、協(xié)助病人做好個(gè)人衛(wèi)生，指導(dǎo)病人培養(yǎng)良好的衛(wèi)生習(xí)慣，經(jīng)常洗手，尤其便后、餐前、自我護(hù)理前后要認(rèn)真洗手，注意飲食衛(wèi)生，不吃涼，不潔生食，禁煙酒、濃茶、啡咖。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者在科期間感染得到有效控制二、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)護(hù)理目標(biāo)：患者在科期間營(yíng)養(yǎng)狀況改善護(hù)理措施

1、病人惡心、嘔吐最嚴(yán)重期間，在餐后可給予止吐藥，增加止吐藥的療效。2、教給病人實(shí)施減輕/預(yù)防惡心/嘔吐的措施：攝入不引起惡心/嘔吐的食物，如干面包片、脆餅干、新鮮水果等。3、當(dāng)病人感到惡心嚴(yán)重時(shí)，應(yīng)減少活動(dòng)，做深呼吸。4、制定飲食計(jì)劃，指導(dǎo)家屬提供營(yíng)養(yǎng)豐富且易消化的可口食物。每日監(jiān)測(cè)體重，以了解營(yíng)養(yǎng)狀況。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者體重增加3公斤。三、知識(shí)缺乏護(hù)理目標(biāo)：了解相關(guān)知識(shí)護(hù)理措施1、關(guān)心體貼病人，耐心與病人交談，通過(guò)交談確認(rèn)病人對(duì)疾病知識(shí)了解程度和對(duì)疾病、未來(lái)生活的顧慮，并給予清楚、充分的解釋和說(shuō)明。2、向病人描述病因，解釋明確診斷必須做的各種檢查，以便病人密切配合。講解治療方法。3、創(chuàng)造一相相互尊重耐心給予解答。允許和鼓勵(lì)病人自學(xué)有關(guān)知識(shí)，提供適合病人的學(xué)習(xí)、信任和合作的氛圍，認(rèn)真聽(tīng)取病的提出的問(wèn)題，并資料。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者了解疾病的相關(guān)知識(shí)，及主要的治療方法。四、皮膚完整性受損護(hù)理目標(biāo)：患者在科期間皮膚情況未加重。護(hù)理措施：1、保持皮膚清潔干燥、保持床單位的清潔干燥、翻身時(shí)動(dòng)作緩慢、避免不必要的損傷。2、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、必要時(shí)給予胃腸外營(yíng)養(yǎng)。3、勤翻身避免局部皮膚長(zhǎng)期受壓、侵犯部位注意保護(hù)。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者皮膚情況未發(fā)生明顯變化。

皮膚情況受損部位的皮膚護(hù)理1、受損部位的皮膚定時(shí)消毒（每日用涼開(kāi)水清潔三次后換干凈衣物）用碘伏涂擦（每日三次）注意動(dòng)作輕柔。2、對(duì)以破潰的皮膚定期換藥（每日兩次）換藥時(shí)動(dòng)作要輕柔，揭開(kāi)輔料時(shí)要慢，可用手指按壓輔料周圍，保護(hù)周圍皮膚，避免擴(kuò)大創(chuàng)面。如創(chuàng)面水腫明顯，可用高滲鹽水沖洗，減輕局部水腫。沖洗干凈后用碘伏涂擦創(chuàng)面周圍皮膚。創(chuàng)面可用潰瘍貼或傷口輔料覆蓋。注意觀察局部的滲出。滲出明顯者增加換藥次數(shù)。3、對(duì)已結(jié)痂的創(chuàng)面，盡量暴露傷口避免摩擦。每日碘伏消毒兩次即可。關(guān)鍵在保護(hù)血痂讓其自然脫落。受損部位的皮膚護(hù)理4、腫瘤病人發(fā)生皮膚侵犯時(shí)，局部皮膚供血異常豐富，換藥時(shí)出血較正常病人的多，換藥時(shí)動(dòng)作要更加的輕柔，發(fā)生出血時(shí)要立即按壓止血，必要時(shí)可局部用藥止血，（可局部應(yīng)用云南白藥、可在沖洗夜內(nèi)加入少量的腎上腺素或去甲腎上腺素）。5、告知病人皮膚瘙癢時(shí)不可抓撓，輕揉、溫開(kāi)水擦洗、局部撫摸減輕瘙癢，必要時(shí)應(yīng)用藥物治療。