居民大病保險(xiǎn)知識培訓(xùn)課件

2015年10月城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)政策居民大病保險(xiǎn)知識培訓(xùn)2一、大病保險(xiǎn)出臺背景二、大病保險(xiǎn)運(yùn)行情況三、基本醫(yī)保政策四、大病保險(xiǎn)政策居民大病保險(xiǎn)知識培訓(xùn)3

2014年，按照省政府的統(tǒng)一部署,我省對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度進(jìn)行整合，建立全省統(tǒng)一、城鄉(xiāng)一體的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,并同步實(shí)施居民大病保險(xiǎn)制度。從制度實(shí)施情況來看，運(yùn)行平穩(wěn)有序，日常管理逐步規(guī)范，資金運(yùn)轉(zhuǎn)安全高效，大病患者醫(yī)療待遇得到較好保障。

大病保險(xiǎn)出臺背景居民大病保險(xiǎn)知識培訓(xùn)4

實(shí)施居民大病保險(xiǎn)制度，有利于切實(shí)減輕人民群眾大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，解決因病致貧、因病返貧問題；有利于健全多層次醫(yī)療保障體系，推進(jìn)全民醫(yī)保制度建設(shè)；有利于促進(jìn)政府主導(dǎo)與市場機(jī)制作用相結(jié)合，提高基本醫(yī)療保障的水平和質(zhì)量；有利于進(jìn)一步體現(xiàn)互助共濟(jì)，促進(jìn)社會公平正義。大病保險(xiǎn)出臺背景居民大病保險(xiǎn)知識培訓(xùn)5

一、高密市大病醫(yī)療保險(xiǎn)保障機(jī)制運(yùn)行有效，大病資金充分運(yùn)用，利民惠民。2013年我市新農(nóng)合大病保險(xiǎn)籌資988.15萬元，2014年城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)籌資2371.09萬元,2015年城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)籌資2102萬。

大病保險(xiǎn)工作運(yùn)行情況居民大病保險(xiǎn)知識培訓(xùn)6

二、大病醫(yī)療保險(xiǎn)的推行，整體提高了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例，進(jìn)一步減輕了城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。2013年度我市共補(bǔ)償大病保險(xiǎn)7500余人次，大病保險(xiǎn)賠付金額1300余萬元，超出大病基金312萬余元。2014年已補(bǔ)償7000余人次，共計(jì)已賠付1545萬余元。經(jīng)過兩次報(bào)銷，極大減輕了大病家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

大病保險(xiǎn)工作運(yùn)行情況居民大病保險(xiǎn)知識培訓(xùn)7案例：我市注溝一血友病患兒，12歲，2013年門診和住院共產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)25.54萬元，新農(nóng)合報(bào)銷17.23萬，新農(nóng)合大病保險(xiǎn)報(bào)銷4.9萬，大病報(bào)銷占總醫(yī)療費(fèi)比為19.19%，合計(jì)補(bǔ)償比達(dá)到了86.65%，家庭承擔(dān)3.41萬元，真正得到了大病保險(xiǎn)的好處。大病保險(xiǎn)工作運(yùn)行情況居民大病保險(xiǎn)知識培訓(xùn)8案例：我市再生障礙性貧血患者，16歲，2014年住院共產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)100余萬元，基本醫(yī)療報(bào)銷18萬元，我公司大病保險(xiǎn)報(bào)銷20萬元，很大程度上減輕了患者家庭的負(fù)擔(dān)。大病保險(xiǎn)工作運(yùn)行情況居民大病保險(xiǎn)知識培訓(xùn)9我市夏莊一直腸癌癥患者，四次住院花去醫(yī)療費(fèi)12萬多元，農(nóng)合報(bào)銷后，我公司大病補(bǔ)償5萬元，患者家屬拿到大病補(bǔ)償款后，萬分感激，真夸大病保險(xiǎn)政策好，是政府和中國人壽幫助了他，并送來了錦旗“農(nóng)合解民憂，國壽保安康”。大病保險(xiǎn)工作運(yùn)行情況居民大病保險(xiǎn)知識培訓(xùn)10籌資標(biāo)準(zhǔn)：2014年繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為80元。2015年繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為兩檔：一檔為110元，二檔200元。2014年基本醫(yī)保每人每年最高報(bào)銷18萬元。2015年基本醫(yī)保每人每年最高報(bào)銷15萬元。

基本醫(yī)保相關(guān)政策居民大病保險(xiǎn)知識培訓(xùn)11

符合條件的城鎮(zhèn)居民持戶口簿和身份證原件及復(fù)印件自9月1日至11月30日前到戶籍所在地鎮(zhèn)、街道人力資源和社會保障所（或受其委托的社區(qū)、居委會）辦理參保手續(xù)，續(xù)保的居民持戶口簿、身份證、醫(yī)保證直接到上述地點(diǎn)交費(fèi)。

籌資方式及時(shí)間：居民大病保險(xiǎn)知識培訓(xùn)新生兒參保：

12新生兒出生一年內(nèi)，在到公安機(jī)關(guān)辦理落戶手續(xù)前，其法定監(jiān)護(hù)人即可同時(shí)憑生育證和出生醫(yī)學(xué)證明兩個(gè)證件，隨時(shí)到市民之家一樓大廳人社局15號窗口辦理參保繳費(fèi)手續(xù)。自繳費(fèi)之日起按規(guī)定享受有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。居民大病保險(xiǎn)知識培訓(xùn)普通門診報(bào)銷政策：13城鄉(xiāng)居民普通門診實(shí)行定點(diǎn)簽約診療制度。按照就近方便和自愿相結(jié)合的原則。符合普通門診統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)，由普通門診統(tǒng)籌基金報(bào)銷50%，每年最高報(bào)銷450元,參保人員住院期間不享受門診統(tǒng)籌待。

居民大病保險(xiǎn)知識培訓(xùn)

住院報(bào)銷政策：14一級醫(yī)院起付線200元,報(bào)銷比例一檔80%、二檔90%二級醫(yī)院起付線600元，一檔報(bào)銷比例70%、二檔80%；三級醫(yī)院起付線900元，一檔報(bào)銷比例60%、二檔70%。居民大病保險(xiǎn)知識培訓(xùn)

特殊門診慢性病報(bào)銷政策：152015年起特殊門診慢性病由2014年的14種增加到28種。特殊門診慢性病起付線，一級醫(yī)院為200元；二級醫(yī)院為600元；三級醫(yī)院為900元。按一檔交費(fèi)報(bào)銷比例60%；二檔交費(fèi)報(bào)銷比例70%。居民大病保險(xiǎn)知識培訓(xùn)

特殊門診慢性病報(bào)銷政策：16普通門診和門診特殊慢性病將實(shí)行定點(diǎn)簽約診療制度。按就近方便和自愿相結(jié)合的原則,一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)參保人員原則上在居住地分別選擇一所定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人的普通門診和門診特殊慢性病簽約定點(diǎn),一般每年簽訂一次。在未簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診和門診特殊慢性病醫(yī)療費(fèi)用,居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

居民大病保險(xiǎn)知識培訓(xùn)17

2015年特殊門診慢性病病種1.惡性腫瘤門診放化療、2.尿毒癥透析、3.器官移植的抗排異、4.慢性再生障礙性貧血治療、5.重癥精神病人藥物治療、6.I型糖尿病、7.活動性肺結(jié)核、8.系統(tǒng)性紅斑狼瘡、9.多發(fā)性肌炎、10.結(jié)核性胸膜炎、11.病毒性肝炎、12.癲癇、13.風(fēng)濕熱、14.支氣管哮喘。居民大病保險(xiǎn)知識培訓(xùn)18

2015年特殊門診慢性病病種15.血友病、16.高血壓3期、17.Ⅱ型糖尿病、18.銀屑病、19、冠心?。ㄐ墓δ?級）、20.腦出血、21、腦梗塞恢復(fù)期（一年內(nèi)）、22.慢性阻塞性肺氣腫、

23、重癥肌無力、24.慢性腎功能衰竭（氮質(zhì)血癥、腎功能衰竭）、25.垂體瘤（催乳素瘤）、26.帕金森氏病、27.肝硬化、28.慢性丙型病毒性肝炎。‖居民大病保險(xiǎn)知識培訓(xùn)轉(zhuǎn)院、異地住院報(bào)銷：19（1）轉(zhuǎn)濰坊市內(nèi)各三級定點(diǎn)醫(yī)院，一檔需辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，二檔不需辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)。未辦轉(zhuǎn)診的按轉(zhuǎn)診報(bào)銷比例的70%支付。

（2）轉(zhuǎn)外就診的由當(dāng)?shù)囟壘驮\醫(yī)院出具轉(zhuǎn)診證明，到市民之家醫(yī)保窗口辦理轉(zhuǎn)診備案。參保人員因病情需要轉(zhuǎn)市外非聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人先自負(fù)10%。居民大病保險(xiǎn)知識培訓(xùn)轉(zhuǎn)院、異地住院報(bào)銷：20（3）參保人員發(fā)生急危重病,在市內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診住院治療的,應(yīng)在住院5日內(nèi)(須出院前)報(bào)參保地社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。未備案的,發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用不予支付。

(4)參保人員發(fā)生急危重病在市內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人先自負(fù)20%。居民大病保險(xiǎn)知識培訓(xùn)轉(zhuǎn)院、異地住院報(bào)銷：21（5）參保人員因病情需要轉(zhuǎn)市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的,須由參保地最高級別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者市內(nèi)三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、市級?？贫c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)診證明,并報(bào)參保地社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核批準(zhǔn)。未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用不予支付。

居民大病保險(xiǎn)知識培訓(xùn)轉(zhuǎn)院、異地住院報(bào)銷：22（6）在市外居住1年以上的參保人員,憑臨時(shí)居住證等到參保地社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地就醫(yī)手續(xù),在居住地選定3家不同級別的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),作為本人的住院就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu),其門診醫(yī)療費(fèi)用不予支付。參保人員患病住院后,應(yīng)在住院5日內(nèi)(須出院前)將住院信息報(bào)參保地社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。醫(yī)療終結(jié)后,參保人員持相關(guān)材料,到參保地社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按對應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別辦理報(bào)銷手續(xù)。

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居民大病保險(xiǎn)知識培訓(xùn)符合計(jì)劃生育政策分娩：23

參保人員符合計(jì)劃生育政策分娩住院醫(yī)療費(fèi)用納入居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍,實(shí)行定額結(jié)算,標(biāo)準(zhǔn)為800元。在居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩發(fā)生的醫(yī)療費(fèi),按定額標(biāo)準(zhǔn)的70%結(jié)算,低于定額的按實(shí)際發(fā)生額結(jié)算。

居民大病保險(xiǎn)知識培訓(xùn)保障對象、籌資標(biāo)準(zhǔn)、保障范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)

（一）保障對象居民大病保險(xiǎn)的保障對象為已參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)居民。

居民大病保險(xiǎn)政策居民大病保險(xiǎn)知識培訓(xùn)（二）籌資標(biāo)準(zhǔn)和籌資渠道

大病保險(xiǎn)的資金來源，國家明確規(guī)定，從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金中劃出一定比例，逐步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)保多渠道籌資機(jī)制。2015年大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人32元，從居民基本醫(yī)保基金中劃撥，居民個(gè)人不繳費(fèi)。居民大病保險(xiǎn)政策居民大病保險(xiǎn)知識培訓(xùn)（三）保障范圍

居民大病保險(xiǎn)的保險(xiǎn)保障范圍與居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接，對居民一個(gè)醫(yī)療年度發(fā)生的住院（含門診慢性病）醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償后，個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過居民大病保險(xiǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由居民大病保險(xiǎn)再給予補(bǔ)償。居民大病保險(xiǎn)的醫(yī)療年度為1月1日至12月31日。

居民大病保險(xiǎn)政策居民大病保險(xiǎn)知識培訓(xùn)2014年居民大病保險(xiǎn)每人每一醫(yī)療年度最高給予20萬元補(bǔ)償。2015年居民大病保險(xiǎn)每人每一醫(yī)療年度最高給予30萬元補(bǔ)償。

居民大病保險(xiǎn)政策居民大病保險(xiǎn)知識培訓(xùn)2014年補(bǔ)償范圍及標(biāo)準(zhǔn)

一、20種大病補(bǔ)償模式

患20類重大疾病發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用(含特定大病門診)經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用1萬元以上（含1萬元）的部分，給予73%補(bǔ)償，1萬元以下的部分給予17%補(bǔ)償。特定門診大病補(bǔ)償僅限于終末期腎病透析和血友病治療。

居民大病保險(xiǎn)政策居民大病保險(xiǎn)知識培訓(xùn)二、按醫(yī)療費(fèi)用額度補(bǔ)償模式

患20類重大疾病以外的疾病發(fā)生的住院（含門診慢性?。┽t(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償后，個(gè)人負(fù)擔(dān)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用1萬元以下的部分不給予補(bǔ)償，1萬元以上、10萬元以下的部分給予50%的補(bǔ)償，10萬元以上的部分給予60%的補(bǔ)償。居民大病保險(xiǎn)政策居民大病保險(xiǎn)知識培訓(xùn)2015年補(bǔ)償范圍及標(biāo)準(zhǔn)2015年，全省居民大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)為1.2萬元。個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用1.2萬元以下的部分不給予補(bǔ)償。

居民大病保險(xiǎn)政策居民大病保險(xiǎn)知識培訓(xùn)31

10萬元以上(含10萬元)、20萬元以下的部分給予60%的補(bǔ)償；20萬元以上（含20萬元）以上的部分給予65%補(bǔ)償。

一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)居民大病保險(xiǎn)每人最高給予30萬元的補(bǔ)償。

個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用1.2萬元以上(含1.2萬元)、10萬元以下的部分給予50%補(bǔ)償；

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10萬元以上(含10萬元)、20萬元以下的部分給予60%的補(bǔ)償；20萬元以上（含20萬元）以上的部分給予65%補(bǔ)償。

一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)居民大病保險(xiǎn)每人最高給予30萬元的補(bǔ)償。居民大病保險(xiǎn)知識培訓(xùn)33

個(gè)人承擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)：

總醫(yī)療費(fèi)用--基本統(tǒng)籌支付額--全額自費(fèi)=個(gè)人承擔(dān)的合規(guī)費(fèi)用居民大病保險(xiǎn)知識培訓(xùn)34

2015年報(bào)銷政策案例：

按醫(yī)療費(fèi)用額度補(bǔ)償某膽管癌患者總醫(yī)療費(fèi)50000元，基本醫(yī)療報(bào)銷金額28000元，全額自費(fèi)2000元，大病補(bǔ)償金額為多少？案例居民大病保險(xiǎn)知識培訓(xùn)35

個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用=大病合規(guī)費(fèi)用-基本醫(yī)療報(bào)銷金額

=50000-2000-28000=20000元

大病補(bǔ)償金額=（20000-12000）*0.5=4000元。案例居民大病保險(xiǎn)知識培訓(xùn)居民大病保險(xiǎn)知識培訓(xùn)居民大病保險(xiǎn)知識培訓(xùn)38

大病補(bǔ)償需提供材料1.申請人身份證原件，如委托他人申請，需提供代辦人身份證原件；

2.申請人銀行卡/折，領(lǐng)款賬戶可為參保人本人或法定繼承人本人的銀行卡或存折（未成年人可由其法定監(jiān)護(hù)人提供），開戶行可為工行、農(nóng)行、建行、中行、郵政儲蓄銀行或農(nóng)商銀行；居民大病保險(xiǎn)知識培訓(xùn)39

大病補(bǔ)償需提供材料

3.基本醫(yī)保報(bào)銷憑證原件（需蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)