臨床患者因素、呼吸機(jī)管路因素、人為因素等呼吸機(jī)高低壓報(bào)警常見(jiàn)原因及處理要點(diǎn)

臨床患者因素、呼吸機(jī)管路因素、人為因素等呼吸機(jī)高低壓報(bào)警常見(jiàn)原因及處理要點(diǎn)機(jī)械通氣時(shí)，壓力報(bào)警作為呼吸機(jī)的重要保護(hù)裝置,主要用于對(duì)患者氣道壓力的監(jiān)測(cè)，所謂氣道壓力是由氣道阻力、呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性和PEEPtot共同組成。其會(huì)因?yàn)楦鞣N原因出現(xiàn)升高或降低，是臨床上出現(xiàn)頻率最高的報(bào)警種類之一。高壓報(bào)警常見(jiàn)原因處理患者因素呼吸道分泌物增多、堵塞以及支氣管痙攣導(dǎo)致氣道阻力增加。

處理：痰液堵塞氣道是引起高壓報(bào)警最常見(jiàn)原因，聽(tīng)診可聞及兩肺痰鳴音/呼吸音減弱，呼吸機(jī)流速波形顯示鋸齒波，予以吸痰管抽吸或必要時(shí)床邊纖維支氣管鏡吸痰。如分泌物黏稠，采用霧化吸入或增加濕化液量等方式，加強(qiáng)氣道濕化；如為支氣管痙攣，應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑同時(shí)可采取減少潮氣量，降低吸氣流速等措施。存在導(dǎo)致肺和胸廓順應(yīng)性降低的疾?。ㄈ鏏RDS、急性間質(zhì)性肺炎/AIP、肺不張、心源性肺水腫、重癥肺炎、內(nèi)源性PEEP的形成、肥胖、胸廓畸形、脊柱側(cè)彎等）。處理：上述疾病因氣道順應(yīng)性差而出現(xiàn)高壓報(bào)警，需積極處理原發(fā)病以改善順應(yīng)性，同時(shí)可給予鎮(zhèn)靜劑，甚至肌松劑。

3.存在導(dǎo)致胸腔內(nèi)壓力升高的疾?。ㄈ缧厍环e液、大量腹水、血胸、氣胸等)。處理：這些疾病可壓迫肺臟、膈肌而引起氣道壓力升高，其中張力性氣胸最急需處理，可迅速導(dǎo)致患者死亡。聽(tīng)診時(shí)呼吸音降低，甚至消失，患側(cè)胸廓起伏受限，床邊胸片可輔助確診。予以利尿、置管抽液解除肺臟壓迫，同時(shí)積極處理原發(fā)?。蝗鐬闅庑?，及時(shí)行胸腔閉式引流。呼吸機(jī)/管路因素1.呼吸機(jī)管道扭曲、折疊、咬管。處理：可以通過(guò)口腔內(nèi)檢查或通過(guò)下吸痰管判斷導(dǎo)管的通暢情況即可發(fā)現(xiàn)，常見(jiàn)于管道相連接處及病人翻轉(zhuǎn)體位后，給予更換牙墊/更換導(dǎo)管/呼吸機(jī)管路，同時(shí)臨床上應(yīng)加強(qiáng)巡視,避免再次出現(xiàn)上述情況。2、管路/集水杯內(nèi)積水未及時(shí)清除或未置于回路最低點(diǎn)，導(dǎo)致呼吸機(jī)回路積水、堵塞。

處理：呼吸波形呈水波狀，并伴有呼吸管道的顫動(dòng)，提示可能為管路中有積水，應(yīng)及時(shí)傾倒冷凝水，積水杯安裝在最低處且杯內(nèi)積水不可超過(guò)2/3。

3.呼吸機(jī)管道連接錯(cuò)誤或濕化灌連接到呼氣管路中。

處理：檢查管路，重新安裝。

4.呼吸機(jī)吸氣或呼氣閥故障、壓力傳感器損壞等。

處理：經(jīng)上述判斷若不是患者因素引起高壓報(bào)警。隨即可檢查管路問(wèn)題，有無(wú)扭曲、折疊、受壓，有無(wú)積水，是否安裝正常。如無(wú)上述報(bào)警因素，最后檢查呼吸機(jī)，此時(shí)接上模肺，如持續(xù)報(bào)警，則考慮為吸氣/呼氣閥故障、壓力傳感器損壞等呼吸機(jī)組件發(fā)生障礙，若不能立即解除，需更換呼吸機(jī)，并立即請(qǐng)工程師維修。人為因素呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置不合理。處理：如壓力報(bào)警設(shè)置值過(guò)低引起高壓報(bào)警，高壓報(bào)警設(shè)置通常較實(shí)際吸氣峰壓高5～10cmH2O,限定值一般不超過(guò)45cmH2O；如吸氣時(shí)間設(shè)置過(guò)短，為完成預(yù)設(shè)潮氣量而需要更高的吸氣流速，或者吸氣流速設(shè)置過(guò)高時(shí)，PEEP設(shè)置過(guò)高時(shí)，均會(huì)出現(xiàn)高壓報(bào)警。呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié)應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化，而且應(yīng)隨著患者病情的變化動(dòng)態(tài)地調(diào)整。

2.人工氣道末端貼住氣管壁、插管過(guò)深，誤入右側(cè)支氣管，導(dǎo)致單側(cè)肺(右側(cè))通氣。

處理：若為導(dǎo)管末端貼住氣管壁引起高壓報(bào)警，患者會(huì)頻繁出現(xiàn)強(qiáng)烈咳嗽，此時(shí)需旋轉(zhuǎn)或擺正導(dǎo)管位置；根據(jù)氣管插管外露長(zhǎng)度、肺部聽(tīng)診以及胸部平片確定插管位置，如位置過(guò)深，予以吸痰后氣囊放氣，緩慢外拔導(dǎo)管，重新固定導(dǎo)管位置。必要時(shí)重新?lián)Q管置入。

3.人機(jī)對(duì)抗

處理：最常見(jiàn)于上機(jī)初期或病情好轉(zhuǎn)自主呼吸恢復(fù)的病人，由于自主呼吸與機(jī)械通氣不同步，導(dǎo)致呼吸機(jī)頻繁出現(xiàn)高壓報(bào)警。應(yīng)根據(jù)病人自主呼吸幅度、頻率、血?dú)夥治龅染唧w情況調(diào)整呼吸機(jī)模式、參數(shù)等,使得人機(jī)同步。對(duì)疼痛、不配合患者或調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)仍無(wú)效，可適當(dāng)加深鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、必要時(shí)肌松。低壓報(bào)警常見(jiàn)原因處理患者因素人工氣道易位。處理：如氣管導(dǎo)管滑脫至聲門，可出現(xiàn)低壓報(bào)警，但需注意的是，此時(shí)如導(dǎo)管氣囊是充盈的，報(bào)不報(bào)警和氣囊是否完全充盈無(wú)絕對(duì)關(guān)系而和漏氣量多少相關(guān)，當(dāng)漏氣量足夠大時(shí)呼吸機(jī)無(wú)法通過(guò)渦輪增加來(lái)維持氣道壓則會(huì)出現(xiàn)低壓報(bào)警，而漏氣量相對(duì)小時(shí)，也有可能不會(huì)出現(xiàn)低壓報(bào)警，但查體雙肺未聞及無(wú)呼吸音/呼吸音弱，胸廓無(wú)明顯起伏，患者指尖氧飽和度無(wú)法維持，應(yīng)予以重新置管。

2.出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥（如開(kāi)放性氣胸、氣管食管痿等）。

處理：當(dāng)突發(fā)開(kāi)放性氣胸時(shí)，肺內(nèi)氣體可自由進(jìn)出胸腔，呼吸機(jī)便出現(xiàn)持續(xù)低壓報(bào)警，循環(huán)、氧合指標(biāo)均可出現(xiàn)下降，應(yīng)立即暫停呼吸機(jī)，行胸腔穿刺術(shù)抽氣減壓；當(dāng)出現(xiàn)氣管食管痿時(shí)，潮氣量可經(jīng)痿口進(jìn)入胃內(nèi)，患者出現(xiàn)腹脹，氣道內(nèi)壓力下降。呼吸機(jī)/管路因素1.呼吸機(jī)管路漏氣、脫開(kāi)。處理：這種情況在臨床中比較常見(jiàn)，常見(jiàn)于呼吸機(jī)管路與氣管插管連接處松動(dòng)、管道連接不嚴(yán)密、集水杯未擰緊、加溫濕化器加液口未蓋上、管路出現(xiàn)裂紋/老化等，通過(guò)管路「嗞嗞」的漏氣聲以及監(jiān)測(cè)漏氣量及吸呼時(shí)相潮氣量的差值等方法判斷。對(duì)于氣管切開(kāi)病人可見(jiàn)氣管切開(kāi)口周圍分泌物并有氣泡冒出。應(yīng)及時(shí)仔細(xì)檢查管路，更換漏氣的呼吸機(jī)管道并將各接頭接緊，妥善固定。另外，為避免這種情況，在上機(jī)前應(yīng)連接模肺檢測(cè)管路密閉性，以及在使用過(guò)程中盡量減少管路斷開(kāi)的機(jī)會(huì)。

2.氣囊漏氣。

處理：主要表現(xiàn)為氣囊充氣量不足/套囊破裂。氣囊漏氣者可聽(tīng)到咽喉部有氣流通過(guò)聲，呼出潮氣量減少，低壓報(bào)警的同時(shí)伴有低VT報(bào)警。應(yīng)向氣囊內(nèi)充氣，使得氣囊壓力維持在25~30cmH2O[1]，若重新充氣后，壓力不能維持，并又出現(xiàn)上述情況，說(shuō)明氣囊出現(xiàn)破裂，應(yīng)立即更換氣管導(dǎo)管。

3.壓力傳感器被污物/水堵塞。

處理：此時(shí)呼吸機(jī)出現(xiàn)持續(xù)低壓報(bào)警，應(yīng)拆除壓力傳感器，清理污物/水后再予以試用，如仍故障，則報(bào)修，更換壓力傳感器。

4.氣源壓力下降。

處理：多為高壓供氧管與供氧輸出口連接處松動(dòng)，停機(jī)后將其重新連接牢固。

5.呼吸閥單向活瓣/傳感器失靈、損壞。

處理：報(bào)修，更換相應(yīng)零部件。人為因素

1.低壓報(bào)警設(shè)置過(guò)高。處理：當(dāng)患者氣道壓力低于低壓報(bào)警設(shè)置值時(shí)便出現(xiàn)低壓報(bào)警，因此應(yīng)根據(jù)具體病情，合理調(diào)節(jié)報(bào)警范圍。臨床上低壓設(shè)定在能保持吸氣的最低壓力水平,一般設(shè)定低于吸氣峰壓5~10cmH2O。

2.潮氣量設(shè)置過(guò)低。

處理：結(jié)合患者的身高、體重，綜合計(jì)算合適Vt，重新設(shè)定參數(shù)。臨床工作中呼吸機(jī)壓力報(bào)警設(shè)置如過(guò)嚴(yán)，則頻繁報(bào)警，降低醫(yī)護(hù)人員報(bào)警敏感性警覺(jué)性；如過(guò)寬，則不能及