《人工肝血液凈化技術(shù)臨床應(yīng)用專家共識（2022年版）》解讀

《人工肝血液凈化技術(shù)臨床應(yīng)用專家共識（2022年版）》解讀由陳煜教授等25位全國肝病感染專家共同執(zhí)筆、中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會重型肝病與人工肝學(xué)組參與編寫評審的《人工肝血液凈化技術(shù)臨床應(yīng)用專家共識（2022年版）》，于2022年4月8日在《臨床肝膽病雜志》全網(wǎng)首發(fā)。人工肝血液凈化技術(shù)在肝衰竭救治中的作用已經(jīng)得到肯定，在其他疾病的臨床應(yīng)用也得到了拓展。撰寫該共識的目的旨在突出人工肝血液凈化技術(shù)操作與應(yīng)用要點，強調(diào)規(guī)范性與臨床實用性，從而有助于進一步規(guī)范人工肝血液凈化技術(shù)的臨床應(yīng)用。本共識中，對人工肝治療的適應(yīng)癥、相對禁忌癥、時機選擇、人工肝血管通路的建立、人工肝常用模式的特點及操作方法、人工肝組合模式的應(yīng)用要點、人工肝治療的抗凝、人工肝治療中常見機器報警及處理、人工肝治療的流程及管理、人工肝治療室的設(shè)置和布局等制定了基本規(guī)范和合理的方案。DPMAS（雙重血漿分子吸附系統(tǒng)）技術(shù)是健帆首創(chuàng)的人工肝治療模式，目前在全國1000多家醫(yī)院應(yīng)用，臨床效果得到了臨床醫(yī)護的肯定，本共識對DPMAS及其組合模式進行了中肯客觀的闡述。一、DPMAS原理DPMAS是將血液引出體外經(jīng)過一個血漿分離器，分離出來的血漿依次經(jīng)過陰離子樹脂血漿膽紅素吸附柱和中性大孔樹脂吸附柱，血漿中的膽紅素等毒素被吸附一部分后，與血細胞等有形成分匯合回到人體。血漿經(jīng)過兩個吸附柱的聯(lián)合吸附，能增加對炎性介質(zhì)、膽紅素等毒素的清除能力。參數(shù)設(shè)置血流速度100-150mL/min；分漿比20%-30%；血漿分離速度20-45mL/min；治療量設(shè)定下限為血漿量的1.2倍，一般單次治療量為2~3倍血漿量。治療時間一般至少2h。應(yīng)用要點此模式體外循環(huán)容積較大，治療初始時段易發(fā)生低血壓，應(yīng)加強監(jiān)測，如發(fā)生低血壓要及時給予補液擴容治療，必要時可在完成肝素鹽水預(yù)沖后再用膠體液預(yù)沖血漿分離器和吸附器，以減少低血壓發(fā)生的可能。此模式體外循環(huán)管路較復(fù)雜，吸附柱對抗凝劑也有一定吸附作用，故應(yīng)注意適當加大抗凝劑劑量，治療初始階段尤其是半小時內(nèi)的充分抗凝非常重要。治療過程中嚴密監(jiān)測各壓力變化，尤其是跨膜壓和二級膜入口壓，及時發(fā)現(xiàn)壓力的異常升高，必要時及時追加抗凝。治療頻率取決于原發(fā)病病情嚴重程度、治療效果。優(yōu)缺點及適用人群優(yōu)點：可迅速清除膽紅素、炎性介質(zhì)等，不需要外源性血漿，必要時可換用一套新的吸附柱行連續(xù)加強治療。缺點：無法補充凝血因子，必要時可與含外源性血漿補充的模式聯(lián)合應(yīng)用；對白蛋白和凝血因子也有一定的吸附作用，治療后必要時應(yīng)給予相應(yīng)補充；體外循環(huán)容積較大，治療初始時段易發(fā)生低血壓。適用人群：各種原因?qū)е碌母嗡ソ?、肝衰竭前期、高膽紅素血癥患者，也可用于伴有肝性腦病者、肝移植圍手術(shù)期治療、伴有黃疸的MODS或膿毒癥等。二、DPMAS+PE應(yīng)用要點DPMAS一般單次治療劑量為2-3倍血漿量，與常規(guī)治療量PE或半量PE序貫進行。對PTA偏低但≥20%的患者，建議先行DPMAS，再以血漿為置換液行PE或SPE；對于PTA<20%的患者，建議先以血漿為置換液行PE或SPE，再行DPMAS治療；對于PTA正常的患者，可先以血漿代用品，如白蛋白溶液等為置換液行PE，再行DPMAS。治療頻率取決于原發(fā)病病情嚴重程度、治療效果及所清除致病因子的分子量和血漿中的濃度，應(yīng)制訂個體化治療方案。優(yōu)缺點及適用人群優(yōu)點：DPMAS既可以特異性吸附膽紅素，還可以清除炎癥因子及其他毒素，同時又不丟失自體血漿，同時聯(lián)合PE可補充凝血因子及白蛋白，改善DPMAS所致凝血物質(zhì)及白蛋白的少量消耗，緩解血漿資源短缺問題。與單獨應(yīng)用DPMAS或PE相比，可增加對膽紅素等毒素的清除力度，取得更好的治療效果。缺點：無法改善腎功能。適用人群：適用于各種原因引起的肝衰竭、肝衰竭前期、高膽紅素血癥患者，尤其是膽紅素水平>500μmol/L者。三、HDF+DPMAS應(yīng)用要點兩種模式可同時進行或序貫進行。同時進行時體外循環(huán)血量較大，可先行HDF治療，待確保患者生命體征穩(wěn)定后再運轉(zhuǎn)DPMAS模式。優(yōu)缺點及適用人群優(yōu)點：此組合模式不需要用血漿，在血漿資源緊張時也能開展，且可減少外源性血漿制品導(dǎo)致的過敏及感染風險；對膽紅素、炎性介質(zhì)、內(nèi)毒素、中小分子水溶性毒素清除能力強，在迅速改善患者黃疸癥狀的同時，還可有效延緩SIRS及MODS的發(fā)生，為肝功能恢復(fù)創(chuàng)造有利條件。缺點：DPMAS對白蛋白及凝血因子等有益物質(zhì)有一定的吸附、消耗作用，此組合模式本身無法補充凝血因子。HDF治療時間相對較長，一部分患者可能不能耐受長時間保持臥位。適用人群：以高膽紅素血癥為主要表現(xiàn)，同時合并重癥感染、腎功能不全、肝性腦病的重癥肝病患者，嚴重藥物毒物中毒患者；慎用于有嚴