化膿性關(guān)節(jié)炎講課

關(guān)于化膿性關(guān)節(jié)炎講課2

定義人體受到細(xì)菌侵入后，由于血源性傳播、直接蔓延等原因引起的關(guān)節(jié)化膿性感染。好發(fā)于兒童、老年體弱和慢性關(guān)節(jié)疾患者，男性居多。多見于5歲以下兒童。好發(fā)于髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)，以單側(cè)多見。第2頁,共31頁，2024年2月25日，星期天一、病因最常見的致病菌為金黃色葡萄球菌，可占85%左右，其次為溶血性鏈球菌、肺炎球菌、腸道桿菌、銅綠假單胞菌等。第3頁,共31頁，2024年2月25日，星期天二、傳播途徑細(xì)菌進(jìn)入關(guān)節(jié)的途徑有：1.血源性傳播，身體其他部位的化膿性病灶內(nèi)細(xì)菌通過血液循環(huán)傳播至關(guān)節(jié)內(nèi)。2.臨近關(guān)節(jié)附近的化膿性病灶直接蔓延至關(guān)節(jié)腔內(nèi)。3.開放性關(guān)節(jié)損傷發(fā)生感染。4.醫(yī)源性感染，關(guān)節(jié)手術(shù)或關(guān)節(jié)穿刺發(fā)生的感染。第4頁,共31頁，2024年2月25日，星期天三、發(fā)病機(jī)理

關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)關(guān)節(jié)面關(guān)節(jié)腔關(guān)節(jié)軟骨關(guān)節(jié)囊第5頁,共31頁，2024年2月25日，星期天關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)

1、關(guān)節(jié)面指兩骨互相接觸的面，其表面覆蓋一層軟骨，稱關(guān)節(jié)軟骨。第6頁,共31頁，2024年2月25日，星期天2、關(guān)節(jié)軟骨附著于骨端關(guān)節(jié)面上，關(guān)節(jié)軟骨是關(guān)節(jié)中的緩沖墊，軟骨具有彈性，能承受負(fù)荷和吸收震蕩，可減輕運(yùn)動時(shí)的震蕩和沖擊。第7頁,共31頁，2024年2月25日，星期天關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)3、關(guān)節(jié)囊為包繞在關(guān)節(jié)周圍的結(jié)締組織，對關(guān)節(jié)起固定作用。分為內(nèi)、外兩層：外層：纖維層，限制關(guān)節(jié)的過度運(yùn)動。內(nèi)層：滑膜層，其邊緣附著于關(guān)節(jié)軟骨的周緣，可產(chǎn)生少量的滑液，起潤滑作用第8頁,共31頁，2024年2月25日，星期天關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)4、關(guān)節(jié)腔是關(guān)節(jié)囊滑膜層與關(guān)節(jié)軟骨之間的密閉腔隙，容有少量滑液。關(guān)節(jié)腔內(nèi)為負(fù)壓，對維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性起一定作用。第9頁,共31頁，2024年2月25日，星期天三、發(fā)病機(jī)理細(xì)菌侵入關(guān)節(jié)后，先有滑膜炎，關(guān)節(jié)滲液，關(guān)節(jié)有腫脹及疼痛。病情發(fā)展后，積液由漿液性轉(zhuǎn)為漿液纖維蛋白性，最后則為膿性。當(dāng)關(guān)節(jié)受累后，病變逐漸侵入軟骨及骨質(zhì)，最后發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬。關(guān)節(jié)化膿后，可穿破關(guān)節(jié)囊及皮膚流出，形成竇道，或蔓延至鄰近骨質(zhì)，引起化膿性骨髓炎。此外，由于關(guān)節(jié)囊的松弛及肌肉痙攣，亦可引起病理性脫臼，關(guān)節(jié)呈畸形，喪失功能。第10頁,共31頁，2024年2月25日，星期天11

病變過程

分期炎癥部位屏障功能關(guān)節(jié)液關(guān)節(jié)軟骨預(yù)后漿液性滲出期滑膜淺層有稀薄漿液狀RBC,WBC未破壞好漿液纖維素性滲出期滑膜、關(guān)節(jié)無粘稠，富含炎癥細(xì)胞，膿細(xì)胞和纖維蛋白降解差膿性滲出期骨端松質(zhì)骨無濃稠黃色，膿性滲出液嚴(yán)重破壞更差第11頁,共31頁，2024年2月25日，星期天病史－－常有外傷誘發(fā)病史，起病急驟全身癥狀－－寒戰(zhàn)、高熱、驚厥，甚至譫妄昏迷局部表現(xiàn)－－急起疼痛、功能障礙

淺表者：紅、腫、熱、劇痛，關(guān)節(jié)半屈曲位深部者：紅腫熱不明顯，關(guān)節(jié)屈曲外旋外展位關(guān)節(jié)腔積液：膝關(guān)節(jié)最明顯，髕上囊隆起，浮髕試驗(yàn)陽性四、臨床表現(xiàn)第12頁,共31頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)第13頁,共31頁，2024年2月25日，星期天

血象－－白細(xì)胞數(shù)增高，中性增加血沉（ESR）－－明顯增快關(guān)節(jié)穿刺液－－性狀分期、鏡檢染色

1期（清）、2期（濁）、3期（灰）大量膿細(xì)胞、成堆革蘭氏陽性球菌血培養(yǎng)－－寒戰(zhàn)期可為陽性臨床檢查－化驗(yàn)檢查第14頁,共31頁，2024年2月25日，星期天早期－－關(guān)節(jié)積液

軟組織腫脹（髕上囊）、關(guān)節(jié)間隙變寬中期－－軟骨破壞、軟骨下骨關(guān)節(jié)間隙變窄、骨質(zhì)疏松、骨質(zhì)破壞后期－－骨質(zhì)破壞與修復(fù)關(guān)節(jié)間隙狹窄、病變周圍骨硬化、關(guān)節(jié)攣縮畸形

纖維性關(guān)節(jié)僵硬、甚至骨性關(guān)節(jié)強(qiáng)直臨床檢查－X線檢查第15頁,共31頁，2024年2月25日，星期天第16頁,共31頁，2024年2月25日，星期天五、輔助檢查關(guān)節(jié)穿刺和關(guān)節(jié)液檢查：是確定診斷和選擇治療方法的重要依據(jù)。依病變不同階段，關(guān)節(jié)液可為漿液性、粘稠混濁或膿性，若涂片檢杳可發(fā)現(xiàn)大量白細(xì)胞、膿細(xì)胞和細(xì)菌即可確診，細(xì)菌培養(yǎng)可鑒別菌種以便選擇敏感的抗生素。第17頁,共31頁，2024年2月25日，星期天18

六、治療原則非手術(shù)治療：早期、足量、聯(lián)合使用有效抗生素；關(guān)節(jié)腔穿刺抽液及關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射抗生素；局部制動手術(shù)治療：關(guān)節(jié)切開引流，持續(xù)灌洗第18頁,共31頁，2024年2月25日，星期天七、治療原則

關(guān)節(jié)引流：可減少關(guān)節(jié)腔的壓力和破壞，減輕毒血癥反應(yīng)。（1）關(guān)節(jié)穿刺引流，用生理鹽水沖洗，每天1次。（2）關(guān)節(jié)切開引流術(shù)：若關(guān)節(jié)穿刺不能控制癥狀，或關(guān)節(jié)位置難作穿刺術(shù)，應(yīng)及時(shí)基本建設(shè)開引流。（3）關(guān)節(jié)鏡灌洗術(shù)：創(chuàng)傷小，恢復(fù)快。第19頁,共31頁，2024年2月25日，星期天關(guān)節(jié)穿刺檢查抽出大量黃色膿液。膝關(guān)節(jié)內(nèi)置入一路沖洗裝置，抗生素水持續(xù)沖洗，使關(guān)節(jié)內(nèi)膿液徹底排除。炎癥控制后關(guān)節(jié)腫脹明顯消退。第20頁,共31頁，2024年2月25日，星期天關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)＋大流量短程持續(xù)沖洗治療圖示第21頁,共31頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理一、術(shù)前護(hù)理（1）心理護(hù)理：患兒起病急，病情重,家屬對疾病及治療不了解，易產(chǎn)生恐懼緊張心理，護(hù)士應(yīng)主動關(guān)心做好宣教。第22頁,共31頁，2024年2月25日，星期天（2）特殊護(hù)理

1）高熱護(hù)理：觀察體征；降溫處理。

2）配合進(jìn)行各種化驗(yàn)檢查：血常規(guī)、血沉、血培養(yǎng)等。

3）局部制動：臥床休息，采用石膏、支架或牽引給予固定制動，減輕疼痛及肌肉痙攣，預(yù)防感染擴(kuò)散。

4）用藥護(hù)理：全身合理使用足量有效抗生素是重要的治療措施。第23頁,共31頁，2024年2月25日，星期天(3)觀察患肢腫脹情況：熱痛明顯，進(jìn)行關(guān)節(jié)腔穿刺，細(xì)菌培養(yǎng)，抽出液渾濁甚至轉(zhuǎn)為膿性，準(zhǔn)備手術(shù)治療。(4)一般護(hù)理1）皮膚護(hù)理2）飲食護(hù)理3）口腔護(hù)理第24頁,共31頁，2024年2月25日，星期天二、術(shù)后護(hù)理（1）密切觀察生命體征變化：給予心電監(jiān)測，氧氣吸入，密切觀察患者面色，血壓，心率和血氧及體溫的變化。第25頁,共31頁，2024年2月25日，星期天（2）體位給予去枕平臥位，抬高患肢20cm，利于血和靜脈回流，減輕腫脹。膝后墊一軟枕，患肢屈曲10-30度功能位，防感染擴(kuò)散，減輕肌肉痙攣。第26頁,共31頁，2024年2月25日，星期天（3）關(guān)節(jié)腔切開引流沖洗的護(hù)理：1）觀察沖洗的顏色，性質(zhì)，量。2）保持沖洗引流管路通暢。輸液瓶高于患肢70-80cm，保持負(fù)壓，引流袋低于患肢50cm。3）保持傷口敷料的清潔，干燥。4）嚴(yán)格無菌操作，避免逆行感染。第27頁,共31頁，2024年2月25日，星期天（4）肢端血運(yùn)觀察觀察肢端末梢血運(yùn)、運(yùn)動及感覺情況。有蒼白、發(fā)紺、疼痛、麻木等異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。（5）并發(fā)癥的預(yù)防第28頁,共31頁，2024年2月25日，星期天健康教育一、功能鍛煉（1）急性期，可作患肢骨骼肌的等長收縮運(yùn)動（2）炎癥消退后，關(guān)節(jié)未明顯破壞者可進(jìn)行關(guān)節(jié)伸屈、直腿抬高、擺腿等運(yùn)動。配合使用CPM機(jī)被動活動，幅度逐漸增加，防止關(guān)節(jié)粘連。第29頁,共31