全麻氣管插管致氣管內(nèi)腫物出血的處理

關(guān)于全麻氣管插管致氣管內(nèi)腫物出血的處理一、病例11.1一般資料患者女性，71歲，身高160cm，體重70kg，既往糖尿病10年，高血壓20余年，規(guī)律服藥，血壓血糖控制尚可。1個(gè)月前行左膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)，術(shù)后發(fā)熱數(shù)天，并有血尿。因“右腎積水”擬在局麻下急診行雙J管置入及輸尿管鏡檢。主訴無(wú)呼吸困難，X線胸片未見(jiàn)異常，聽(tīng)診兩肺呼吸音清；心電圖顯示偶發(fā)室性期前收縮（早搏）；實(shí)驗(yàn)室檢查凝血功能異常：凝血酶原時(shí)間17.8S、凝血酶原時(shí)間活動(dòng)度69%、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化值1.32R、纖維蛋白原定量4.08g/L、凝血酶時(shí)間17.9S、D-二聚體6125μg/L、抗凝血酶Ⅲ活性82%、纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物測(cè)定153.8μg/L、血小板74×109/L。第2頁(yè),共22頁(yè)，2024年2月25日，星期天1.2麻醉及搶救過(guò)程患者21：40入室，血壓（BP）158mmHg/81mmHg、心率（HR）83次/min、脈搏血氧飽和度（SpO2）100%。于局麻下行雙J管置入，未成功，決定于全麻下開(kāi)放手術(shù)。22：20去氮給氧，常規(guī)靜脈誘導(dǎo)，患者張口度小于三指，甲頜骨距離<6cm，無(wú)法充分暴露聲門(mén)，使用探條行特殊插管術(shù)，插管過(guò)程中未感覺(jué)到明顯阻力。插管后BP130mmHg/72mmHg、HR98次/min、SpO2100%、呼氣末二氧化碳分壓（end-tidalcarbondioxidepressure，PETCO2）40mmHg。第3頁(yè),共22頁(yè)，2024年2月25日，星期天22：28氣管導(dǎo)管內(nèi)涌出新鮮血液，聽(tīng)診右肺濕噦音，左肺呼吸音弱。疑似插管操作導(dǎo)管致氣管損傷，靜脈給予地塞米松20mg、尖吻蛇毒血凝酶2U，氣道阻力極大，氣道壓（pressureofairway，Paw）47cmH2O（1cmH2O=0.098kPa），患者取頭低腳高位持續(xù)吸引氣道內(nèi)出血。加深氣管導(dǎo)管深度，套囊充氣封堵氣管下段，手控通氣，氣道梗阻癥狀未能得到改善，聽(tīng)診雙肺呼吸音消失，患者氧供難以維持，SpO2持續(xù)下降至15%、PETCO248mmHg、血壓持續(xù)下降至64mmHg/44mmHg、HR115次/min。給予甲氧明2mg、酚磺乙胺5g稀釋至250ml靜滴。新建兩道靜脈通路，輸注膠體液，血小板2U，濃縮紅細(xì)胞4u持續(xù)輸注。第4頁(yè),共22頁(yè)，2024年2月25日，星期天22：50心電圖顯示心律不齊，BP42mmHg/15mmHg、HR25次/min、SpO238%、PETCO256mmHg。給予腎上腺素1mg，并實(shí)施心臟按壓。簡(jiǎn)易呼吸囊輔助呼吸，數(shù)分鐘后Paw漸降至25cmH2O，聽(tīng)診雙肺出現(xiàn)濕噦音，患者SpO2逐步回升至90%以上。23：00患者恢復(fù)自主心律，BP137mmHg/79mmHg、HR110次/min、SpO290%、PETCO236mmHg。纖支鏡檢查，距離口角23cm～25cm處發(fā)現(xiàn)直徑0.8cm氣管腫物。腫物周?chē)殡S大量出血，纖支鏡下加深氣管導(dǎo)管深度，導(dǎo)管下行過(guò)程中，氣管內(nèi)腫物游離端進(jìn)入氣管導(dǎo)管內(nèi)，多次嘗試均無(wú)法避開(kāi)腫物進(jìn)行氣管下段封閉。尖吻蛇毒血凝酶及腎上腺素1mg稀釋至20ml先后后經(jīng)纖支鏡注入出血部位。第5頁(yè),共22頁(yè)，2024年2月25日，星期天23:20動(dòng)脈血?dú)夥治?，pH7.088，二氧化碳分壓62.7mmHg，氧分壓68.8mmHg，血紅蛋白6.6g/L，堿剩余-9.5mmol/L，5%碳酸氫鈉250ml靜滴。00：00患者情況惡化，出血不止，氣道阻力高，兩肺噦音明顯，出現(xiàn)發(fā)紺，氧供難以維持。主管醫(yī)師與患者家屬溝通，詳細(xì)交代患者目前情況，家屬表示理解，要求自動(dòng)離院。第6頁(yè),共22頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、病例22.1一般資料患者男性，72歲，身高174cm，體重70kg。擬在全麻下行股骨干骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，既往高血壓10年，規(guī)律服藥血壓控制尚可；意識(shí)清醒，主訴無(wú)呼吸困難，X線胸片未見(jiàn)異常，兩肺呼吸音清；心電圖及實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)異常。2.2麻醉及搶救過(guò)程患者8：40入室，BP146mmHg/83mmHg、HR79次/min、SpO2100%。常規(guī)靜脈誘導(dǎo)，手控通氣順暢，保持SpO2100%，插管時(shí)未感覺(jué)到明顯阻力。插管后數(shù)分鐘SpO2難以維持、PETCO2及Paw逐漸升高，Paw32cmH2O，雙肺呼吸音減弱：初步判斷是插管后支氣管痙攣，給予甲基潑尼松龍80mg。第7頁(yè),共22頁(yè)，2024年2月25日，星期天9：10氣管導(dǎo)管內(nèi)出現(xiàn)新鮮血液，纖支鏡檢查，距離口角22cm～24cm處發(fā)現(xiàn)直徑0.5cm氣管腫物，腫物周?chē)槌鲅?。在纖支鏡引導(dǎo)下氣管導(dǎo)管避開(kāi)腫物，套囊充氣封堵氣管下段，尖吻蛇毒血凝酶2U局部注入出血部位。患者頭低位持續(xù)吸引出血，手控通氣，數(shù)分鐘后患者通氣功能得到改善，SpO2恢復(fù)至90%以上，PETCO2及Paw逐漸降低至正常。氣管套囊充氣壓迫出血部位，數(shù)分鐘后纖支鏡檢查氣管內(nèi)腫物出血逐漸減少，待患者蘇醒后，各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)，帶氣管導(dǎo)管轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室。第2天經(jīng)檢查氣管內(nèi)無(wú)出血，患者呼吸功能正常，拔除氣管導(dǎo)管。第8頁(yè),共22頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、討論分析3.1氣管內(nèi)腫物出血及麻醉管理位于環(huán)狀軟骨與隆突之間的主氣管內(nèi)腫物發(fā)病率約2.6/10萬(wàn)，臨床中極為罕見(jiàn)。氣道內(nèi)原發(fā)性腫瘤僅占呼吸系統(tǒng)腫瘤的l%～2%。良性腫瘤發(fā)病比例最多的是間葉組織腫瘤，惡性腫瘤以鱗癌多見(jiàn)。氣管中下1/3至近隆突處為腫瘤好發(fā)部位。氣管內(nèi)腫瘤生長(zhǎng)初期對(duì)通氣功能無(wú)明顯影響，當(dāng)阻塞管腔>50%時(shí)出現(xiàn)氣道梗阻癥狀，如呼吸困難、咳嗽、咳痰、痰中帶血等，伴有感染者可出現(xiàn)發(fā)熱等癥狀。因其早期癥狀隱匿，位于氣管的病變僅依靠胸部X片診斷往往容易忽略，而位于支氣管的病變，由于阻塞管腔明顯，胸部X線片常顯示為相應(yīng)肺葉的阻塞性改變，但腫瘤部位和范圍無(wú)法清楚顯示。第9頁(yè),共22頁(yè)，2024年2月25日，星期天3.1氣管內(nèi)腫物出血及麻醉管理CT檢查可為氣道狹窄度和氣道腫物的位置提供有價(jià)值信息并且提高檢出率。支氣管鏡檢是診斷氣管內(nèi)腫物的金標(biāo)準(zhǔn)。氣管內(nèi)腫瘤多腔內(nèi)生長(zhǎng)、表面光滑、血供豐富、質(zhì)脆、觸之易破碎出血。氣管腫物引起的大量出血很快灌注兩肺，氣道阻力驟然增加，患者出現(xiàn)呼氣性呼吸困難而導(dǎo)致嚴(yán)重通氣不足，短時(shí)間內(nèi)即可引起嚴(yán)重缺氧和二氧化碳蓄積。高碳酸血癥不僅導(dǎo)致呼吸性酸中毒，而且對(duì)循環(huán)系統(tǒng)也有較大的影響，引起腦血管擴(kuò)張，腦血流增加進(jìn)而顱內(nèi)壓升高，肺動(dòng)脈高壓等改變；還可導(dǎo)致心肌收縮力減低，交感神經(jīng)活性增加，誘發(fā)心律失常。第10頁(yè),共22頁(yè)，2024年2月25日，星期天3.1氣管內(nèi)腫物出血及麻醉管理當(dāng)氣管內(nèi)大量出血時(shí)，解除呼吸道阻塞、保證呼吸道通暢、維持患者氧供是首要工作。如明確氣管內(nèi)腫物導(dǎo)致出血，則導(dǎo)管應(yīng)越過(guò)腫瘤，套囊充氣封堵氣管下段，減少雙肺血液灌注。搶救的同時(shí)患者取頭低位，應(yīng)對(duì)氣道內(nèi)進(jìn)行及時(shí)的負(fù)壓吸引，減少血液、血凝塊對(duì)肺泡通氣和彌散的影響，負(fù)壓吸引后要充分膨肺減少肺泡死腔量舊……通過(guò)纖支鏡將血凝酶類(lèi)止血藥物注于腫瘤出血部位，冰鹽水或稀釋后的腎上腺素溶液局部應(yīng)用使腫瘤血管收縮，均可一定程度上減少出血。也可在纖支鏡引導(dǎo)下氣管套囊充氣對(duì)腫瘤出血部位進(jìn)行壓迫止血，但同時(shí)也存在著可能加重腫瘤出血的風(fēng)險(xiǎn)。第11頁(yè),共22頁(yè)，2024年2月25日，星期天3.1氣管內(nèi)腫物出血及麻醉管理血液灌注雙肺患者對(duì)缺氧的耐受性降低，搶救過(guò)程中容易出現(xiàn)持續(xù)性低氧血癥，利用麻醉機(jī)快速充氧或者使用簡(jiǎn)易呼吸囊手控通氣，必要時(shí)暫停治療保證患者氧供。對(duì)于術(shù)前已確診的氣管腫物患者，要根據(jù)其氣管腫物大小，引起氣管狹窄程度，腫物位置、特點(diǎn)及通氣困難嚴(yán)重程度決定建立氣道的方法。氣管狹窄程度≤50%者：選擇正?；蛘咝∫惶?hào)的氣管導(dǎo)管，可在纖支鏡引導(dǎo)下行氣管插管，盡量減少對(duì)氣管腫物的壓迫，前提是腫物光滑活動(dòng)，易被推擠，不易出血。氣管狹窄程度>50%者：腫物位于氣管上段的患者，可選擇在局麻下于腫物下方行氣管切開(kāi)。腫物位于氣管下段的患者，可經(jīng)口行氣管插管，導(dǎo)管開(kāi)口位于腫物上方“。第12頁(yè),共22頁(yè)，2024年2月25日，星期天3.1氣管內(nèi)腫物出血及麻醉管理使用喉罩通氣，或?qū)?dǎo)管置于氣管腫物上方，將一中空細(xì)管越過(guò)腫物部位行高頻噴射通氣，這些方法實(shí)用性及安全性尚存在爭(zhēng)議。高頻噴射呼吸機(jī)優(yōu)點(diǎn)是潮氣量較小，通氣時(shí)Paw低（8cmH2O～12cmH2O），減少對(duì)回心血流的影響并增加心輸出量，可在通氣時(shí)進(jìn)行氣道灌洗、吸引，及時(shí)清除氣道分泌物，改善通氣功能有利于氧合；缺點(diǎn)是頻率高導(dǎo)致呼氣時(shí)間減少，肺泡氣體交換不充分易導(dǎo)致二氧化碳潴留和呼氣末正壓升高等。第13頁(yè),共22頁(yè)，2024年2月25日，星期天3.2鑒別診斷以病例2為例，圍麻醉期若患者插管后表現(xiàn)為氣道阻力驟然增加，氧供難以維持和二氧化碳蓄積等癥狀，初期并未很快出現(xiàn)氣管內(nèi)出血，高度懷疑插管導(dǎo)致支氣管痙攣，后因出血經(jīng)纖支鏡檢查才明確病因。支氣管痙攣是麻醉期間常見(jiàn)并發(fā)癥之一，發(fā)生率為0.6%～0.8%。多發(fā)生于有氣道疾病患者，氣道高反應(yīng)性的哮喘患者，迷走神經(jīng)興奮性增加，支氣管平滑肌處于應(yīng)激狀態(tài)，不能抑制組胺等介質(zhì)釋放。第14頁(yè),共22頁(yè)，2024年2月25日，星期天3.2鑒別診斷淺麻醉狀態(tài)下行氣管插管、導(dǎo)管過(guò)深、套囊過(guò)度膨脹，甚至淺麻醉下氣管內(nèi)吸痰等操作，都可引起反射性支氣管痙攣。麻醉藥物的使用，如琥珀膽堿、箭毒、嗎啡、阿曲庫(kù)銨等可促進(jìn)組胺釋放，硫噴妥鈉使交感神經(jīng)興奮性降低，促進(jìn)迷走神經(jīng)興奮，以上這些藥物都可誘發(fā)支氣管痙攣；丙泊酚可減少插管刺激引起支氣管收縮，但有報(bào)道顯示對(duì)過(guò)敏患者同樣存在誘發(fā)組胺釋放而導(dǎo)致支氣管痙攣的風(fēng)險(xiǎn)。第15頁(yè),共22頁(yè)，2024年2月25日，星期天3.2鑒別診斷

氣管插管時(shí)管芯劃破氣管第16頁(yè),共22頁(yè)，2024年2月25日，星期天3.3教訓(xùn)與總結(jié)1、第1例女性老年患者插管后氣管內(nèi)出血，未能第一時(shí)問(wèn)使用纖支鏡檢診斷出血病因，為了達(dá)到封堵氣管下段減少雙肺血液灌注的目的，盲探加深氣管導(dǎo)管深度，可能進(jìn)一步加重了氣管內(nèi)腫物的損傷。2、由于短時(shí)間內(nèi)導(dǎo)致嚴(yán)重缺氧及二氧化碳蓄積，進(jìn)而引發(fā)心律失常，使患者處于極其危險(xiǎn)的休克狀態(tài)。第17頁(yè),共22頁(yè)，2024年2月25日，星期天3.3教訓(xùn)與總結(jié)3、搶救時(shí)未避免影響纖支鏡操作而未選用雙腔支氣管導(dǎo)管行單肺通氣，若及時(shí)使用雙腔支氣管導(dǎo)管封堵氣管下段，可減少雙肺血液灌注，維持一側(cè)單肺通氣可在一定程度上改善患者氧供，為搶救爭(zhēng)取時(shí)間，但同時(shí)也存在著可能加重腫瘤出血的風(fēng)險(xiǎn)。4、術(shù)前患者血小板嚴(yán)重不足導(dǎo)致包括藥物止血、腎上腺素收縮血管等多種止血方法未能奏效。第18頁(yè),共22頁(yè)，2024年2月25日，星期天3.3教訓(xùn)與總結(jié)監(jiān)測(cè)麻醉期間精確地評(píng)估肺泡通氣和氣體交換比較困難，麻醉期間僅使用SpO2、PETCO2進(jìn)行呼吸功能的監(jiān)測(cè)是有局限性的，患者出現(xiàn)二氧化碳蓄積后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治?。?dòng)脈血?dú)夥治瞿転楸O(jiān)測(cè)呼吸功能提供有力的支持，有助于麻醉醫(yī)師更為準(zhǔn)確地掌握患者術(shù)中氧合及通氣功能變化的趨勢(shì)，為下一步的搶救及用藥提供指導(dǎo)依據(jù)。第19頁(yè),共22頁(yè)，2024年2月25日，星期天3.3教訓(xùn)與總結(jié)兩例氣管腫瘤出血病例的搶救為我們今后工作中遇到類(lèi)似突發(fā)事件的處理提供指導(dǎo)：①插管遇到阻力時(shí)不能盲目用力，手法應(yīng)輕柔；②及時(shí)使用纖支鏡檢查診斷氣道出血原因；③如事后明確氣管內(nèi)腫物導(dǎo)致出血，則導(dǎo)管應(yīng)越過(guò)