心律失?；颊叩淖o理

關于心律失?；颊叩淖o理教學目標

了解心律失常的分類熟悉：1、心律失常的臨床表現、ECG特點

2、心律失常的護理重點：1、常見心律失常首選治療方法。

2、常見心律失常的臨床表現及護理難點：正常和異常心電圖的識別第2頁,共71頁，2024年2月25日，星期天心臟特殊傳導系統(tǒng)竇房結→結間束→房室結→希氏束→左右束支及浦肯野纖維網第3頁,共71頁，2024年2月25日，星期天

房室結后結間束中結間束前結間束房間束左束支竇房結右束支蒲肯野纖維第4頁,共71頁，2024年2月25日，星期天常用心前區(qū)導聯連接法第5頁,共71頁，2024年2月25日，星期天心電圖各波段的組成和命名第6頁,共71頁，2024年2月25日，星期天P波：代表心房的除極P-R間期：代表激動經房室結、希氏束的時間QRS波：代表心室肌的除極T波：代表心室的復極第7頁,共71頁，2024年2月25日，星期天心律失常概念心律失常：是指心臟沖動的起源部位、傳導速度、頻率、節(jié)律的異常。第8頁,共71頁，2024年2月25日，星期天心律失常的分類

按發(fā)生原理按心率快慢沖動形成異常

沖動傳導異常

快速型緩慢性

竇房結心律失常

異位心律失常

竇速

竇緩竇性心律不齊

竇性停搏傳導阻滯預激綜合征

被動性逸搏

逸搏心律

主動性

期前收縮

撲動、顫動

陣發(fā)性心動過速

竇房阻滯房內阻滯房室阻滯

室內阻滯早搏、撲動、顫動、心動過速等病竇、竇緩、房室傳導阻滯等第9頁,共71頁，2024年2月25日，星期天護理評估（一）健康史心臟病史用藥史誘因第10頁,共71頁，2024年2月25日，星期天心律失常的病因1.心臟病：最常見2.非心源性：藥物中毒3.正常人：吸煙、飲酒等第11頁,共71頁，2024年2月25日，星期天護理評估（二）身心狀況竇性心律ECG特點：P波規(guī)律出現（P波在I、II、aVF、直立，aVR倒置）PR間期012～

020s，頻率:60-100次/分第12頁,共71頁，2024年2月25日，星期天竇性心律失常竇性心律

心臟沖動起源于竇房結的心律1、P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF導聯直立，aVR倒置2、P-R間期0.12～0.20S3、P波頻率60～100次/分4、最長的PP間期與最短PP間期相差<0.12～0.16S

竇性心律失常當心律仍由竇房結所發(fā)出的沖動所控制，但頻率過快、過慢或不規(guī)則稱之。第13頁,共71頁，2024年2月25日，星期天竇性心動過速臨床意義：生理：情緒激動、劇烈運動、煙、酒、茶、咖啡等病理：發(fā)熱、貧血、休克、甲亢、心衰。臨床表現：多屬生理現象，無癥狀或有心悸感治療：一般無需治療β受體阻滯劑如普奈洛爾（心得安）減慢心率第14頁,共71頁，2024年2月25日，星期天竇性心動過速ECG特性：1、竇性P波

2、P波頻率>100次/分

100--150次/分，P-P間隔<0.6S第15頁,共71頁，2024年2月25日，星期天竇性心動過緩臨床意義：

生理：健康青年人、運動員等病理：顱內高壓、甲減、洋地黃中毒等

臨床表現：多無癥狀，心排血量不足時頭暈、乏力暈厥治療：有癥狀可用阿托品等

用藥癥狀不能緩解者可安心臟起搏器第16頁,共71頁，2024年2月25日，星期天竇性心動過緩ECG特性：1、竇性P波2、P波速率<60次/分

40--60次/分（P-P間隔>1.0S）第17頁,共71頁，2024年2月25日，星期天（三）竇性心律不齊1.病因2.臨床表現3.ECG表現最長與最短的PP間期之差＞0.12s

第18頁,共71頁，2024年2月25日，星期天竇性停搏臨床意義：1、病理性：多見，各種病因所致的竇房結功能低下器質性心臟病，藥物中毒2、生理性：迷走神經張力過高治療：阿托品、異丙腎等，無效者安起搏器臨床表現：頭暈，黑蒙或短暫意識障礙；嚴重可發(fā)生阿-斯綜合征，甚至死亡第19頁,共71頁，2024年2月25日，星期天竇性停搏定義：竇房結在一個不同長短時間內不能產生沖動，導致心房及心室電活動和機械活動暫?；蛑袛嗟默F象ECG特征：

1、很長一段時間內無P波或P波與QRS波群均不出現

2、長的PP間期與基本的竇性PP間期無倍數關系，其后可出現單個逸搏或逸搏性心律。第20頁,共71頁，2024年2月25日，星期天期前收縮(早搏)定義：竇房結以外的異位起搏點過早發(fā)出沖動控制心臟收縮所致。是臨床上最常見的心律失常。部位房性室性（最常見）交界性頻率偶發(fā)：偶然發(fā)作頻發(fā)：>5次/分形態(tài)單源性——單個異位起搏點，同導聯上出現形態(tài)相同多源性——多個異位起搏點，同導聯上出現不同形態(tài)早搏第21頁,共71頁，2024年2月25日，星期天期前收縮病因

1、生理性：健康人過勞、情緒緊張、過度吸煙、飲酒、濃茶、咖啡時出現

2、病理性：各種心臟病

3、藥物影響：洋地黃中毒、奎尼丁等

4、其他：電解質紊亂第22頁,共71頁，2024年2月25日，星期天期前收縮臨床表現1、偶發(fā)可無癥狀，部分可有漏跳或心跳暫停感2、頻發(fā)使心輸出量減少，出現重要器官供血不足癥狀，如頭暈、暈厥、心悸、胸悶、憋氣、心絞痛聽診：1、心律不齊，基本心律在早搏后出現較長的停歇2、早搏的S1增強，而S2相對減弱甚至消失3、短絀脈第23頁,共71頁，2024年2月25日，星期天房性期前收縮P′ECG特點：1、提前出現的P’波，形態(tài)與竇性P波稍有差別2、P’-R間期≥0.12S3、P’波后的QRS波多正常4、P’后代償間歇多不完全（代償間歇完全是指早搏前后的PP間距等于正常的2倍）房性早搏第24頁,共71頁，2024年2月25日，星期天

房室交界區(qū)性期前收縮

①提前出現的QRS波群，QRS波群形態(tài)正常②逆行P’波③多為完全性代償間期P′第25頁,共71頁，2024年2月25日，星期天

室性期前收縮P′房性早搏ECG特點1、提前出現的QRS波群寬大畸形，QRS時限≥0.12s2、提前出現的QRS波群前無相關P波3、T波與QRS主波方向相反4、多有完全性代償間歇第26頁,共71頁，2024年2月25日，星期天多源室性早搏同一導聯的室性早搏形態(tài)不同第27頁,共71頁，2024年2月25日，星期天二聯律1正常+1早搏≥3次第28頁,共71頁，2024年2月25日，星期天三聯律2正常+1早搏或1正常+2早搏*請思考：

什么是早博？二聯律？三聯律？第29頁,共71頁，2024年2月25日，星期天目標檢測題符合房性期前收縮心電圖特點的是

A.期前收縮的QRS時限＞0.12sB.T波方向多與主波方向相反

C.完全性代償間歇

D.期前收縮的QRS波群畸形

E.期前收縮的QRS波群前有相關P′波符合室性早搏的心電圖特點的是

A.提前出現一個變異的P′波

B.提前出現QRS波群形態(tài)寬大畸形

C.具有不完全性代償間歇

D.提前出現QRS波群形態(tài)無變化

E.P′-R間期＞0.12s

第30頁,共71頁，2024年2月25日，星期天陣發(fā)性心動過速

定義：是一種陣發(fā)性、快速而規(guī)律的異位心律，是由三個或三個以上連續(xù)發(fā)生的期前收縮形成房性交界性按起搏點部位室性（希氏束分支以下）室上性（希氏束以上）病因1、室上速：常見于無器質性心臟病2、室速：多見于器質性，最常見為冠心病急性心梗第31頁,共71頁，2024年2月25日，星期天臨床表現

大多有心悸、胸悶、乏力、心絞痛等癥狀無器質性心臟病的年輕人（20-40歲）多見突發(fā)突止，持續(xù)數秒、數小時、甚至數日不等聽診心率快而規(guī)則，心尖部S1強度一致心率150～250次/分陣發(fā)性室上性心動過速第32頁,共71頁，2024年2月25日，星期天心電圖特點心室率一般為140～220次/分，心律可稍不規(guī)則三個或三個以上連續(xù)而迅速出現的室早QRS波寬大畸形，時限≥0.12S，有繼發(fā)ST-T改變，

T與R方向相反多數情況下P波與QRS波無關，形成房室分離?？梢姷叫氖見Z獲或室性融合波，是確診室速最重要依據室性心動過速第33頁,共71頁，2024年2月25日，星期天陣發(fā)性室上性心動過速心電圖特點心率150～250次/分，心律規(guī)則

P波為逆行性（Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯倒置）

QRS波形態(tài)及時限正常起止突然第34頁,共71頁，2024年2月25日，星期天

陣發(fā)性室上性心動過速

第35頁,共71頁，2024年2月25日，星期天陣發(fā)性室上性心動過速治療要點：1、首選刺激迷走神經2、藥物：首選腺苷

3、無效可采用同步直流電復律，但已用洋地黃者不應接受電復律治療4、具備抗心動過速功能的起搏器治療5、射頻消融術安全、迅速、有效且能治愈第36頁,共71頁，2024年2月25日，星期天病例分析40歲，女性，教師。10余年來無誘因有時突然感覺心跳、心慌，持續(xù)數秒或數分鐘，有時自行緩解或經壓迫眼球后緩解。近半個月發(fā)作較頻繁，持續(xù)時間較前延長。查體：P72次/分，BP110/70mmHg,不發(fā)紺，呼吸平穩(wěn)，頸靜脈無怒張，雙肺正常，心界不大，心率72次/分，律齊無雜音腹部正常。ECG示：心臟超聲：正常。其他生化檢查正常。圍繞該病例，思考下列問題：該患印象診斷（心電圖）？急性發(fā)作時的治療可選用哪些方法？為了徹底根治可選用哪種手術？第37頁,共71頁，2024年2月25日，星期天

陣發(fā)性室性心動過速（1）病因：器質性心臟病多見（2）臨床表現：

突然發(fā)作，癥狀明顯，甚至阿斯，猝死（3）ECG

（4）治療：首選利多卡因緩慢靜推第38頁,共71頁，2024年2月25日，星期天室性心動過速第39頁,共71頁，2024年2月25日，星期天撲動與顫動

定義：由于心房內多處異位起搏點發(fā)出極快而不規(guī)則的沖動引起心房不協(xié)調的亂顫僅次于早搏的常見心律失常病因：持續(xù)性房顫：絕大多數為器質性，風心二狹最常見陣發(fā)性房顫：正常人，情激、手術后、運動、急性酒精中毒部分由器質性心血管病引起房顫第40頁,共71頁，2024年2月25日，星期天撲動與顫動

癥狀：主要取決于心室率的快慢及原有心臟病的輕重心室率不快者可無任何癥狀心室率快者可有心悸、胸悶、頭暈、乏力等

>150次/分心室率重者可心衰、心絞痛、暈厥等聽診：心律絕對不規(guī)則

S1強弱不等心率>脈率，脈搏短絀危害性誘發(fā)心衰重要器官血供不足導致附壁血栓形成，脫落引起體循環(huán)（動脈）栓塞房顫第41頁,共71頁，2024年2月25日，星期天撲動和顫動

1.房撲和房顫（1）病因：器質性心臟?。ㄈ顼L心二狹）（2）臨床表現：房顫（心音強弱不等、心律絕對不齊、脈搏短絀）請思考：房顫為什么發(fā)生易栓塞？第42頁,共71頁，2024年2月25日，星期天撲動與顫動

定義：心室各部分肌纖維發(fā)生極快而不協(xié)調的亂顫結果：心臟無排血（=心臟停搏）心、腦等重要器官和周圍組織血液灌注停止阿-斯發(fā)作或猝死（是最危急的心律失常）病因：常為器質性心臟病及其他疾病臨終前發(fā)生缺血性心臟病、急性心梗等藥物毒性作用:電擊、雷擊、溺水等低鉀、低鎂、缺氧、高碳酸血癥創(chuàng)傷性心臟檢查和心臟手術室顫第43頁,共71頁，2024年2月25日，星期天撲動與顫動

室顫臨床表現：一旦發(fā)生，阿-斯發(fā)作，相當于心室停搏體格檢查：

心音消失，P觸不到，BP測不到治療要點：應爭分奪秒進行搶救立即胸外心臟按壓，人工呼吸立即直流電非同步電擊除顫其他搶救措施同心臟驟停第44頁,共71頁，2024年2月25日，星期天心房撲動ECG特點：竇性P波消失，代之以大小、形態(tài)、間隔規(guī)則的F波頻率250～350次/分；

F波與QRS波群成固定比例

QRS波群形態(tài)一般正常第45頁,共71頁，2024年2月25日，星期天心房顫動

ECG特點：竇性P波消失，代之以大小、形態(tài)、間隔不一的f波頻率350～600次/分；

R-R間隔絕對不規(guī)則，心室率約100-160次/分

QRS波群形態(tài)一般正常房顫第46頁,共71頁，2024年2月25日，星期天（3）ECG*房撲ECG*房顫ECG（4）治療：病因治療、復律，控制心室率、抗凝第47頁,共71頁，2024年2月25日，星期天撲動與顫動

房顫

治療要點：積級治療原發(fā)病陣發(fā)性：如持續(xù)時短，癥狀不明顯可無需治療持續(xù)性：主要控制過快的心室率首選西地蘭，可單獨或與CCB合用最有效的復律手段為同步直流電復律術房顫持續(xù)超過2天，復律前后要抗凝治療慢性房顫無禁忌應采用抗凝治療常用抗凝藥：阿斯匹林（300mg/d）第48頁,共71頁，2024年2月25日，星期天心室撲動

P-QRS-T波群消失，代之以150～300次/分波幅大而較規(guī)則的正弦波（室撲波）圖形。第49頁,共71頁，2024年2月25日，星期天心室顫動

P-QRS-T波群消失，代之以形態(tài)、振幅與間隔絕對不規(guī)則的顫動波（室顫波），頻率為150～500次/分。第50頁,共71頁，2024年2月25日，星期天撲動與顫動

室顫ECG特點

P-QRS-T波群完全消失形態(tài)、頻率及振幅完全不規(guī)則的室顫波（波浪曲線）

頻率為150～500次/分第51頁,共71頁，2024年2月25日，星期天室顫

下圖為:室速轉室顫第52頁,共71頁，2024年2月25日，星期天房室傳導阻滯（AVB）

按其阻滯程度分三度：Ⅰ度：竇性沖動自心房至心室的時間延長（全部下傳）Ⅱ度：竇性沖動中有一部分不能傳至心室Ⅲ度：竇性沖動均不能下達心室（完全性）定義：竇性沖動在房室傳導過程中被異常地延遲或阻滯阻滯可在房室結、希氏束、束支等第53頁,共71頁，2024年2月25日，星期天

病因：器質性心臟病，最常見藥物中毒：電解質紊亂：心臟手術迷走神經張力過高：正常人或運動員可發(fā)生文氏房室傳導阻滯

第54頁,共71頁，2024年2月25日，星期天Ⅰ度房室傳導阻滯

ECG特點：

P-R間期>0.20S

每個P波后都有QRS波群（無脫落）第55頁,共71頁，2024年2月25日，星期天房室傳導阻滯

第一度房室傳導阻滯：①P-R間期延長，成人＞0.20s②每個P波后均有QRS波群。

第56頁,共71頁，2024年2月25日，星期天Ⅱ度Ⅰ型房室傳導阻滯（文氏現象）

ECG特點：

P-R間期逐漸延長，直至QRS波群脫落Ⅱ度Ⅰ型（文氏現象）心悸或心搏脫漏感聽診S1強度逐漸減弱并有心搏脫落第57頁,共71頁，2024年2月25日，星期天Ⅱ度Ⅱ型房室傳導阻滯（莫氏現象）

ECG特點：

P-R間期固定，可正?；蜓娱L

有間歇性的QRS波脫落，常呈2∶1或3∶2QRS波群形態(tài)一般正常，亦可有形態(tài)異常Ⅱ度Ⅱ型（莫氏現象）乏力、頭暈、心悸、胸悶等癥狀（易發(fā)展為完全性）聽診：亦有間歇性心搏脫落，但S1強度恒定第58頁,共71頁，2024年2月25日，星期天Ⅲ度房室傳導阻滯

ECG特點：

P-P相等，R-R相等，P與QRS無關（房室分離）P波頻率大于QRS波頻率（P-P間隔<R-R間隔）QRS波群形態(tài)Ⅲ度：癥狀:阿-斯（易出現阿斯綜合征）聽診：S1強度不一，心律慢而規(guī)則，HR20～40次/分第59頁,共71頁，2024年2月25日，星期天護理診斷

1．活動無耐力與心律失常致心排血量減少、組織缺血缺氧有關。

2．焦慮/恐懼與心律失常反復發(fā)作，對治療缺乏信心有關。

3．潛在并發(fā)癥：猝死第60頁,共71頁，2024年2月25日，星期天護理措施(一)一般護理1.休息與活動：無器質性心臟病鼓勵活動，有器質性心臟病應臥床休息2.體位護理：避免左側臥位，病情不同取不同體位3.飲食護理:富含纖維素食物,防止便秘;避免飽餐和刺激性食物（煙、酒、咖啡）

第61頁,共71頁，2024年2月25日，星期天護理措施（二）心理護理常發(fā)生焦慮、恐懼不良情緒可誘發(fā)和加重心律失常良好情緒對心律失常的預防具有重要意義第62頁,共71頁，2024年2月25日，星期天護理措施（三）病情觀察1.觀察有無心律失常的表現2.觀察血壓、心律、心率3.心電監(jiān)護，觀察有無猝死性心律失常第63頁,共71頁，2024年2月25日，星期天（1）潛在引起猝死危險的心律失常①頻發(fā)室早：>5次/分②多源性室早：同導聯出現不同形態(tài)的室早③成對或成聯律的室早：連續(xù)出現二個或早搏呈規(guī)律地出現，如二、三聯律④RonT：室早落在前一心搏的T波上⑤第二度Ⅱ型AVB：P-R間期固定，P波后有QRS脫落（2）隨時有猝死危險的嚴重心律失常①室速：連續(xù)三個或三個以上室早②室顫：P-QRS-T