心房顫動(dòng)治療的新

關(guān)于心房顫動(dòng)治療的新房顫分類初發(fā)性房顫陣發(fā)性房顫持續(xù)性房顫長(zhǎng)期持續(xù)性房顫永久性房顫房顫持續(xù)＞1年并擬采取節(jié)律控制策略者為長(zhǎng)期持續(xù)性房顫；房顫＞1年，患者已習(xí)慣房顫狀態(tài)，不準(zhǔn)備轉(zhuǎn)復(fù)者為永久性房顫。第2頁(yè),共15頁(yè)，2024年2月25日，星期天無(wú)癥狀房顫（隱匿性房顫）指沒有典型的房顫癥狀，主要靠房顫并發(fā)癥或偶然的心電圖表現(xiàn)而診斷，可以表現(xiàn)為各種類型，這類房顫患者多發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥或其他情況后才被診斷，臨床上應(yīng)加強(qiáng)對(duì)這類房顫的檢測(cè)。第3頁(yè),共15頁(yè)，2024年2月25日，星期天房顫癥狀的分級(jí)I級(jí)：無(wú)癥狀I(lǐng)I級(jí)：輕微癥狀：日常生活不受影響III級(jí)：嚴(yán)重癥狀：通常生活受到影響IV：殘障癥狀：通常是無(wú)法進(jìn)行第4頁(yè),共15頁(yè)，2024年2月25日，星期天房顫早期處理流程房顫發(fā)作＜48小時(shí)，給予全身肝素化后轉(zhuǎn)律；房顫發(fā)作≥48小時(shí)或發(fā)作時(shí)間不明，轉(zhuǎn)律前必須行TEE檢查，明確有無(wú)心臟內(nèi)血栓，或轉(zhuǎn)律前接受有效抗凝3周。第5頁(yè),共15頁(yè)，2024年2月25日，星期天血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估CHA2DS2-VASc評(píng)分法≥2分，口服抗凝藥，調(diào)整INR2.0-3.0；1分可口服抗凝藥或阿司匹林，但更推薦前者；0分可予阿司匹林或不抗血栓，但更推薦后者。凡是有卒中和房顫復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素的患者，復(fù)律后無(wú)論其是否能夠維持正常竇律，都必須長(zhǎng)期堅(jiān)持抗凝。第6頁(yè),共15頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗栓治療出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估HAS-BLED評(píng)分法評(píng)分≥3分為出血并發(fā)癥發(fā)生的高?；颊?，此時(shí)無(wú)論采用華法林還是阿司匹林，都應(yīng)謹(jǐn)慎，抗凝治療后應(yīng)嚴(yán)格定期復(fù)查。氯吡格雷和阿司匹林聯(lián)用，只能在患者不適合應(yīng)用抗凝藥情況下作為替代，而不是對(duì)存在高度出血傾向的患者用以替代。第7頁(yè),共15頁(yè)，2024年2月25日，星期天房顫的藥物治療心率控制的長(zhǎng)期目標(biāo)復(fù)律藥物的選擇伴房顫的ACS或擬行PCI的患者治療建議第8頁(yè),共15頁(yè)，2024年2月25日，星期天心率控制的長(zhǎng)期目標(biāo)對(duì)于沒有嚴(yán)重癥狀的患者，心室率控制目標(biāo)可以適度寬松（靜息時(shí)＜110bpm），并不影響預(yù)后。對(duì)于患者仍有心悸等房顫相關(guān)的癥狀，則應(yīng)進(jìn)一步降低目標(biāo)心率，降低的程度以患者自覺癥狀緩解或可耐受為準(zhǔn)。對(duì)于合并心衰或發(fā)生了心動(dòng)過速性心肌病的房顫患者，仍要實(shí)施嚴(yán)格的心室率控制治療，即靜息心率＜90bpm，輕中度活動(dòng)時(shí)心率＜110bpm第9頁(yè),共15頁(yè)，2024年2月25日，星期天復(fù)律藥物的選擇對(duì)于無(wú)器質(zhì)性心臟病患者，推薦首選決奈達(dá)隆/氟卡胺/心律平/索他洛爾，胺碘酮作為二線用藥對(duì)于合并器質(zhì)性心臟病如高血壓、冠心病、心衰等患者，除了NYHAIII/IV級(jí)或不穩(wěn)定的NYHAII級(jí)推薦首選胺碘酮外，推薦決奈達(dá)隆首選，胺碘酮為二線用藥。第10頁(yè),共15頁(yè)，2024年2月25日，星期天伴房顫的ACS或擬行PCI的患者建議伴房顫的穩(wěn)定型心絞痛行PCI時(shí)應(yīng)使用裸金屬支架，除非患者存在提示類型的冠脈病變（如長(zhǎng)病變、小血管病變或糖尿病患者）房顫患者PCI術(shù)后短期應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用華法林、阿司匹林、氯吡格雷治療，此后使用華法林聯(lián)合氯吡格雷75mg/d（或阿司匹林75-100mg/d，聯(lián)合PPI治療（最多1年））ACS的房顫患者無(wú)論是否行PCI，應(yīng)短期（3-6月）行三聯(lián)治療（華法林、阿司匹林、氯吡格雷），低出血風(fēng)險(xiǎn)可治療更長(zhǎng)時(shí)間，此后長(zhǎng)期應(yīng)用華法林聯(lián)合氯吡格雷75mg/d（或阿司匹林75-100mg/d，聯(lián)合PPI）。ACS伴房顫患者首選胺碘酮或B受體阻滯劑減慢快速心室率，無(wú)心衰也可考慮靜脈應(yīng)用異博定；有心衰，可靜脈洋地黃。當(dāng)華法林聯(lián)合氯吡格雷或阿司匹林治療時(shí)，應(yīng)使INR范圍為2.0-2.5第11頁(yè),共15頁(yè)，2024年2月25日，星期天房顫的上游治療上游治療是指對(duì)房顫的相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行積極地干預(yù)治療，通過長(zhǎng)期服用藥物延緩心臟的形態(tài)學(xué)和功能重構(gòu)，進(jìn)而預(yù)防或減少房顫的發(fā)作。藥物有ACEI/ARB、他汀類。一級(jí)預(yù)防：推薦伴有高血壓（特別是左心室肥厚）或心力衰竭的患者用ACEI/ARB；CABG術(shù)后使用他汀類預(yù)防新發(fā)房顫。二級(jí)預(yù)防：對(duì)于房顫復(fù)發(fā)或正接受抗心律失常藥物治療的房顫患者，應(yīng)使用ACEI/ARB，ACEI或ARB可能有助預(yù)防陣發(fā)性房顫的復(fù)發(fā)。第12頁(yè),共15頁(yè)，2024年2月25日，星期天房顫的導(dǎo)管消融治療適應(yīng)癥藥物治療無(wú)效、有明顯癥狀的陣發(fā)性房顫建議行導(dǎo)管消融，IIaA藥物治療無(wú)效、有明顯癥狀的持續(xù)性房顫可考慮行導(dǎo)管消融，IIaB合并心衰的房顫，包括胺碘酮在內(nèi)的藥物不能控制癥狀時(shí)，可行導(dǎo)管消融，IIbB無(wú)嚴(yán)重潛在心臟疾病的陣發(fā)性房顫，若心室率控制無(wú)效可在抗心律失常藥物治療前直接行導(dǎo)管消融，IIbB有癥狀的長(zhǎng)期持續(xù)房顫，若抗心律失常藥物治療無(wú)效，可行導(dǎo)管消融，IIbC第13頁(yè),共