肋骨骨折課件

肋骨骨折

湖州邦爾骨科醫(yī)院2017年業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)

門急診葛銀輝解剖特點(diǎn)肋骨共有12對(duì)，左右對(duì)稱，連接胸椎和胸骨而組成胸廓，對(duì)胸部臟器起著保護(hù)作用。第1-3肋骨較短，且有鎖骨、肩胛骨的保護(hù)，較少發(fā)生骨折；第4-7肋骨較長(zhǎng)且固定，最易發(fā)生骨折；第8、9肋骨雖長(zhǎng)，但借第7肋骨間接與胸骨相連而構(gòu)成肋弓，彈性較大，不易骨折；第11、12肋前緣游離，也稱‘浮弓’，較易避免暴力作用，不易骨折。肋骨的骨特點(diǎn)是：切面觀呈扁平狀，中間有一層松質(zhì)骨，周圍是極薄的密質(zhì)骨。肋骨頭與胸椎構(gòu)成關(guān)節(jié):肋骨結(jié)節(jié)與胸椎橫突形成關(guān)節(jié)；肋骨頭與結(jié)節(jié)之間的狹窄部位稱‘肋骨頸’。肋骨前連軟骨，后有關(guān)節(jié)，肋骨本身富有彈性，有緩沖外力的作用。第1至第3肋短小，又有肩胛骨、鎖骨及上臂保護(hù)，一般不易受傷，而浮肋彈性更大，不易骨折。因此，骨折常發(fā)生于4-7肋。病因病理肋骨骨折多見于成年人，可發(fā)生一骨或多個(gè)肋骨骨折，亦可發(fā)生同一肋骨多段骨折。造成肋骨骨折的暴力通常有四種形式1.間接暴力骨折發(fā)生于暴力直接作用的部位，常呈橫斷或粉碎型，骨折片多向內(nèi)移位，易刺傷肺臟，造成氣胸、血胸。如拳棒打擊、車撞等。病理原因2.間接暴力

胸廓受到前后方對(duì)擠的暴力，往往在腋中線段附近發(fā)生骨折。骨折端向外突出，易穿破皮膚造成開放性骨折，如塌方或心臟體外按壓時(shí)用力不當(dāng)?shù)?。亦有因暴力打擊前胸致后肋骨折，或因打擊后胸而前肋骨折者。骨折多為斜行。病理原?.混和暴力

直接暴力使局部骨折，余力未盡而成間接暴力，造成該肋的另處骨折（多段骨折），此骨折常造成胸內(nèi)損傷。反常呼吸多根肋骨雙折時(shí)，該處胸廓失去支持，吸氣時(shí)因胸腔內(nèi)負(fù)壓增加而使胸廓向內(nèi)陷；吸氣時(shí)因胸腔內(nèi)負(fù)壓減低而使胸廓向外凸出，正好與正常呼吸活動(dòng)相反，故稱為反常呼吸?？捎绊懞粑c循環(huán)機(jī)能，產(chǎn)生呼吸困難、紫紺，甚至呼吸衰竭等嚴(yán)重癥狀。病理原因4.肌肉收縮嚴(yán)重咳嗽、噴嚏時(shí)偶發(fā)肋骨骨折，一般發(fā)生在體質(zhì)弱，骨質(zhì)疏松者。如產(chǎn)婦、百日咳病人，及骨腫瘤，長(zhǎng)期脫鈣的病人。肋骨骨折并發(fā)癥

一若骨折端刺破胸膜或肺，空氣進(jìn)入胸膜腔可并發(fā)氣胸：1.如胸膜穿破口已閉合，不再有空氣進(jìn)入胸膜腔，則稱為閉合性氣胸；2.如胸膜穿破口未閉合，空氣仍自由流通，則稱為開放性氣胸；3.如胸膜或肺破口形成閥門，吸氣時(shí)空氣通過破口進(jìn)入胸膜腔，呼氣時(shí)則不能將空氣排出胸膜腔，胸膜腔內(nèi)壓力不斷增高，對(duì)肺的壓迫和縱隔的推移也愈來愈大，則稱為張力性氣胸。

二4.若骨折端刺破胸壁、肋間血管，肺、大血管，血液進(jìn)入胸膜腔，則并發(fā)血胸。凝固性血胸感染性血胸、膿胸進(jìn)行性血胸遲發(fā)性血胸血胸少量大于500ml:明顯病人無癥狀和體征。X線檢查可見肋膈角變淺，在膈肌頂平面以下；中量500-1500ml:病人可有內(nèi)出血的癥狀，如面色蒼白、呼吸困難、脈細(xì)而弱、血壓下降等。查體發(fā)現(xiàn)傷側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，下胸部叩診濁音，呼吸音明顯減弱，X線檢查可見積血上緣達(dá)肩胛角平面或膈頂上5厘米。大量大于1500ml:病人表現(xiàn)有較嚴(yán)重的呼吸與循環(huán)功能障礙和休克癥狀，躁動(dòng)不安、面色蒼白、口渴、出冷汗、呼吸困難、脈搏細(xì)數(shù)和血壓下降等。查體可見傷側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)明顯減弱，肋間隙變平，胸壁飽滿，氣管移向?qū)?cè)，叩診為濁實(shí)音，呼吸音明顯減弱以至消失。X線檢查可見胸腔積液超過肺門平面甚至全血胸。進(jìn)行性血胸判斷1.脈搏逐漸增快，血壓持續(xù)下降。2.經(jīng)輸血補(bǔ)液抗休克治療后，血壓不恢復(fù)或升高后又迅速下降。3.血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血細(xì)胞比容等反復(fù)測(cè)定，持續(xù)降低。4.胸膜腔穿刺因血液凝固抽不出血液，但連續(xù)X線胸片檢查顯示胸膜腔陰影繼續(xù)增大。5.引流出的血液很快凝固。6.閉式胸腔引流后，引流血量每小時(shí)超過200ml,連續(xù)3小時(shí)以上。

三第1、2肋骨折：注意鎖骨下動(dòng)靜脈和臂叢神經(jīng)損傷。下位肋骨骨折：注意膈肌和腹腔臟器損傷。治療原則肋骨骨折的治療原則為鎮(zhèn)痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓、恢復(fù)胸壁功能和防治并發(fā)癥。護(hù)理措施1.嚴(yán)密觀察病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征、神志、胸腹部活動(dòng)以及氣促、發(fā)紺、呼吸困難等情況并作好記錄，建立靜脈通道，雙側(cè)鼻導(dǎo)管3L/分吸氧，安置心電監(jiān)護(hù)。2.體位：協(xié)助患者取半坐臥位，變更體位或更換床單時(shí)，禁忌向患側(cè)翻身，以免加重病情，最好半坐或半臥。3.保持呼吸道通暢，觀察有無反常呼吸，鼓勵(lì)病人咳出分泌物，由于該患者年老體弱，無力咳嗽，協(xié)助叩背，震動(dòng)痰液以利排出，根據(jù)呼吸情況做好人工通氣的準(zhǔn)備。4.為濕化氣管痰液，幫助排出遵醫(yī)囑進(jìn)行霧化吸入。5.觀察胸部呼吸情況，以便及早發(fā)現(xiàn)有無皮下氣腫、縱隔氣腫的演變。6.觀察胸肋帶固定的位置及松緊度，皮膚有無受壓，有無水泡體型瘦弱者可加以棉墊，必要時(shí)準(zhǔn)醫(yī)囑給予止痛藥。保持患者皮膚清潔干燥，及時(shí)更換被服，按摩背部，骶尾部避免壓瘡。7.做好飲食護(hù)理，多食水果蔬菜，忌辛辣油膩。防止便秘。做好心理護(hù)理解除患者焦慮緊張情緒。8.合并創(chuàng)傷性濕肺患者，輸液速度不宜過快，以30-40滴/分為宜，防止發(fā)生肺水腫及心力衰竭。護(hù)理措施9.胸腔閉式引流管的護(hù)理肋骨骨折合并血?dú)庑卣?，行胸腔閉式引流術(shù)，目的是排除胸腔內(nèi)積氣積液。注意事項(xiàng)1）水封瓶位置不可高于胸部，在病人胸部水平60-100cm處，勿使水封瓶倒置，以免液體逆流入胸腔。下床活動(dòng)時(shí)，水封瓶位置應(yīng)低于膝關(guān)節(jié)。2）搬動(dòng)病人時(shí)，先用兩把止血鉗雙重夾住胸腔引流管，再把引流瓶放床上，可放在病人雙下肢之間。搬運(yùn)后，先把引流瓶放于低于胸腔的位置，再松鉗。3）胸管與水封瓶之間的引流系統(tǒng)，均完全密封，固定牢固，切勿漏氣。4）水封瓶玻璃管應(yīng)置于液平面以下1-2cm保持直立位。觀察水柱波動(dòng)情況。5）觀察引流液的量，色，性質(zhì)和有無氣體溢出，如引流量大于200ml/h，色鮮紅且持續(xù)3小時(shí)以上，應(yīng)警惕胸腔內(nèi)活動(dòng)性出血，同時(shí)應(yīng)做好記錄。6）水封瓶被打破或更換時(shí)，必須用鉗加緊引流管，以免造成張力性氣胸。7）引流管