醫(yī)療質量安全十八項核心制度

醫(yī)療質量安全十八項核心制度演講人：日期：2023-2026ONEKEEPVIEWREPORTING

CATALOGUE醫(yī)療質量安全核心制度概述首診負責制度三級查房制度會診制度分級護理制度值班和交接班制度目錄CATALOGUE疑難病例討論制度急危重患者搶救制度術前討論制度查對制度手術安全核查制度手術分級管理制度新技術和新項目準入制度目錄CATALOGUE臨床用血審核制度病歷管理制度抗菌藥物分級管理制度信息安全管理制度患者權益保障及投訴處理制度目錄醫(yī)療質量安全核心制度概述PART01定義醫(yī)療質量安全核心制度是指在診療活動中對保障醫(yī)療質量和患者安全發(fā)揮重要的基礎性作用的一系列制度。背景隨著醫(yī)療技術的不斷發(fā)展和醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深化，醫(yī)療質量安全問題越來越受到社會廣泛關注。為了進一步提高醫(yī)療服務質量，保障患者安全，國家衛(wèi)生健康委員會制定了《醫(yī)療質量安全核心制度要點》。定義與背景

重要性及意義提高醫(yī)療質量通過嚴格執(zhí)行核心制度，可以規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療服務的質量和效率。保障患者安全核心制度的有效實施可以降低醫(yī)療風險，減少醫(yī)療差錯和事故的發(fā)生，切實保障患者的安全和權益。促進醫(yī)院管理規(guī)范化核心制度是醫(yī)院管理的基礎和核心，通過實施核心制度可以推動醫(yī)院管理的規(guī)范化和科學化。實施原則以患者為中心，保障患者權益；科學規(guī)范，嚴格管理；持續(xù)改進，不斷提高。目標建立健全醫(yī)療質量安全管理體系，提高醫(yī)療服務的質量和效率；降低醫(yī)療風險，減少醫(yī)療差錯和事故的發(fā)生；提升患者滿意度和信任度，構建和諧醫(yī)患關系。實施原則與目標首診負責制度PART02123首診醫(yī)師應詳細詢問患者病情、病史，進行必要的體格檢查和輔助檢查，做出初步診斷和治療方案。負責接待患者并進行初步診斷如患者病情復雜或超出首診醫(yī)師專業(yè)范圍，應及時安排轉診或會診，確?；颊叩玫郊皶r、有效的治療。負責患者轉診和會診安排首診醫(yī)師應向患者及其家屬進行健康教育，包括病情解釋、治療方案說明、注意事項等。負責患者健康教育首診醫(yī)師職責掛號與分診首診接待與初步診斷進一步檢查與治療轉診與會診患者接待與處置流程患者到醫(yī)院掛號后，由分診護士根據(jù)患者病情和科室設置進行分診。根據(jù)初步診斷結果，安排患者進行必要的檢查和治療。首診醫(yī)師接待患者，進行初步診斷和治療方案制定。如患者病情復雜或需要其他科室協(xié)助治療，首診醫(yī)師應安排轉診或會診。03患者隨訪與關懷首診醫(yī)師應定期對已出院患者進行隨訪，了解患者康復情況并提供必要的關懷和幫助。01治療跟蹤與調整首診醫(yī)師應負責跟蹤患者的治療情況，根據(jù)病情變化及時調整治療方案。02治療效果評估與反饋治療結束后，首診醫(yī)師應對患者的治療效果進行評估，并向醫(yī)院相關部門反饋治療情況。后續(xù)跟蹤與反饋機制三級查房制度PART03確保患者得到及時、有效的診療，提高醫(yī)療質量與安全水平。目的各級醫(yī)師應按規(guī)定進行查房，了解患者病情、診斷和治療情況，及時發(fā)現(xiàn)和解決問題。要求查房目的與要求主治醫(yī)師應每日查房，了解所管患者的病情變化、診療效果及醫(yī)囑執(zhí)行情況，對新入院、危重、疑難病例進行重點查房。主治醫(yī)師查房副主任醫(yī)師每周至少查房2次，對主治醫(yī)師的診療計劃進行審核和指導，解決疑難病例的診療問題。副主任醫(yī)師查房主任醫(yī)師每周至少查房1次，對危重、疑難病例進行重點查房，提出診療意見和整改措施。主任醫(yī)師查房三級醫(yī)師查房流程各級醫(yī)師在查房后應及時、準確、完整地記錄查房情況，包括患者病情變化、診療計劃調整、醫(yī)囑執(zhí)行情況等。查房記錄對查房中發(fā)現(xiàn)的問題，應及時采取整改措施，包括調整診療計劃、完善醫(yī)囑、加強護理等，以確?；颊叩玫郊皶r、有效的治療。同時，應對整改措施的執(zhí)行情況進行跟蹤和評估，確保問題得到徹底解決。整改措施查房記錄與整改措施會診制度PART04包括科內會診、科間會診、院內會診、院外會診等。患者病情復雜、疑難，需要多個科室或多個醫(yī)生共同討論；患者診斷或治療存在困難，需要其他科室協(xié)助；患者病情危重，需要及時救治等。會診類型與申請條件申請條件會診類型會診流程與注意事項會診流程申請會診→審核會診申請→組織會診→討論病情→制定治療方案→填寫會診記錄。注意事項會診前應充分準備，包括患者病情資料、檢查檢驗結果等；會診過程中應充分討論，尊重每位醫(yī)生的意見；會診后應及時制定治療方案并告知患者及家屬。根據(jù)會診討論結果，制定治療方案并執(zhí)行；如需進一步治療或檢查，應及時安排。會診結果處理將會診結果及時反饋給患者及家屬，解釋治療方案及注意事項；同時將會診記錄歸檔保存，以備后續(xù)查閱。反饋會診結果處理與反饋分級護理制度PART05根據(jù)患者病情嚴重程度和緊急程度，劃分為特級護理、一級護理、二級護理和三級護理等不同級別。病情輕重緩急自理能力醫(yī)囑要求評估患者的自理能力，包括進食、洗澡、穿衣、如廁等方面，以確定相應的護理級別。結合醫(yī)生的治療計劃和醫(yī)囑要求，確定患者的護理級別和護理措施。030201護理級別劃分標準針對病情危重、隨時需要搶救的患者，提供24小時不間斷的嚴密觀察和護理，確保患者生命安全。特級護理一級護理二級護理三級護理適用于病情嚴重或急性期患者，需要每小時巡視一次，觀察病情變化，及時采取措施。適用于病情相對穩(wěn)定的患者，需要每2-3小時巡視一次，協(xié)助患者進行日常生活活動。針對病情較輕或恢復期的患者，提供基本的護理服務和健康指導，促進患者康復。各級別護理職責與要求建立護理質量監(jiān)控體系，對各級別護理的實施過程進行監(jiān)督和檢查，確保護理措施落實到位。護理質量監(jiān)控定期對患者的護理效果進行評估，包括病情觀察、護理措施落實、并發(fā)癥預防等方面，及時發(fā)現(xiàn)問題并改進。護理質量評估建立護理不良事件報告制度，對發(fā)生的護理不良事件進行及時報告、分析和處理，防止類似事件再次發(fā)生。護理不良事件報告與處理定期開展患者滿意度調查，了解患者對護理服務的滿意度和需求，為改進護理服務提供參考依據(jù)?；颊邼M意度調查護理質量監(jiān)控與評估值班和交接班制度PART06010204值班醫(yī)師職責與要求值班醫(yī)師必須堅守崗位，不得擅自離開，確保患者診療工作的連續(xù)性和安全性。負責各項臨時性醫(yī)療工作和患者病情變化的臨時處理，并做好相關記錄。對急診入院患者及時進行檢查、填寫病歷，并給予必要的醫(yī)療處置。遇有疑難問題時，應及時請上級醫(yī)師處理。03交接班必須準時，接班者未到，交班者不得擅自離開。交接班時應詳細交代患者病情、治療及護理等注意事項，并做好交接班記錄。接班者應認真聽取交班內容，對不清楚的問題及時詢問，確保全面掌握患者情況。交接班過程中發(fā)現(xiàn)的問題，由交班者負責，接班后發(fā)現(xiàn)的問題由接班者負責。01020304交接班流程與注意事項值班醫(yī)師在緊急情況下必須迅速采取必要的救治措施，并及時向上級醫(yī)師或科主任報告。在處理緊急情況時，應與其他醫(yī)護人員密切協(xié)作，確?；颊甙踩τ谖Ｖ鼗颊?，應立即組織搶救，并及時通知患者家屬。值班醫(yī)師應做好緊急情況的記錄和總結，以便后續(xù)治療和改進工作。值班期間緊急情況處理疑難病例討論制度PART07疑難病例定義與識別疑難病例是指門診患者就診3次以上、住院患者入院7天以上未確定診斷者、涉及多臟器嚴重病理生理異常者、涉及重大手術治療者。識別疑難病例需要綜合考慮患者病情、診斷難度、治療風險等因素，并依據(jù)相關標準和指南進行判斷。討論流程由主管醫(yī)師提出討論申請，科主任或副主任醫(yī)師以上職稱人員主持討論，相關醫(yī)護人員參加。討論前需充分準備病歷資料，討論時需全面分析病情，提出診療方案。參與人員疑難病例討論需要多學科協(xié)作，參與人員應包括相關科室的主任、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護士等。必要時可邀請院外專家參與討論。討論流程與參與人員討論結果需詳細記錄在病歷中，包括討論日期、主持人、參加人員、討論意見等。同時，需將討論結果及時告知患者和家屬，并簽署知情同意書。討論結果的應用：根據(jù)討論結果，主管醫(yī)師需及時調整診療方案，并密切觀察患者病情變化。如遇特殊情況，需及時向科主任或上級醫(yī)師匯報，并再次組織討論。同時，科室需對疑難病例進行討論總結，以提高診療水平。討論結果記錄與應用急危重患者搶救制度PART08搶救流程與參與人員發(fā)現(xiàn)急危重患者→立即搶救并通知上級醫(yī)師→繼續(xù)搶救并觀察病情變化→評估搶救效果并調整治療方案→搶救成功或失敗總結。搶救流程搶救工作由科室主任或高資歷醫(yī)師負責組織，值班醫(yī)師和護士具體實施，必要時可請求其他科室協(xié)助搶救。參與人員搶救藥品科室應備有常用的搶救藥品，如腎上腺素、阿托品、利多卡因等，并定期檢查藥品有效期和補充情況。搶救設備科室應配備齊全的搶救設備，如呼吸機、除顫儀、心電監(jiān)護儀等，并保持設備性能良好，方便隨時使用。使用規(guī)范搶救設備和藥品的使用應符合相關規(guī)范和操作流程，確保使用安全和有效。搶救設備藥品準備與使用VS搶救過程中應詳細記錄患者的病情、搶救措施、用藥情況、搶救效果等信息。搶救反饋搶救結束后應及時向上級醫(yī)師匯報搶救情況和結果，并總結經(jīng)驗教訓，提出改進措施。同時，應將搶救結果告知患者家屬，做好溝通和解釋工作。搶救記錄搶救結果記錄與反饋術前討論制度PART09目的降低手術風險、保障手術安全；提高手術療效、保障患者利益0102要求對擬實施手術方式和術中可能出現(xiàn)的問題及應對措施進行討論；明確手術適應癥、禁忌癥、術式、手術步驟等術前討論目的與要求科室申請→術前評估→組織討論→記錄討論結果→實施手術科主任或高資歷主治醫(yī)師主持，手術醫(yī)師、麻醉師、護士等相關人員參加流程參與人員討論流程與參與人員記錄詳細記錄討論內容，包括參加人員、討論意見、手術方案、可能出現(xiàn)的風險及應對措施等應用將討論結果應用于手術實施中，確保手術安全順利進行；作為術后總結和經(jīng)驗教訓的依據(jù)，提高醫(yī)療質量討論結果記錄與應用查對制度PART10查對內容包括患者身份識別、診療操作、藥品使用、輸血、手術、標本采集等各方面的信息。查對方法采用至少兩種以上查對方式，如詢問患者姓名、核對腕帶信息、查看病歷資料等。查對內容與方法明確查對的時間節(jié)點和步驟，如手術前、用藥前、輸血前等關鍵環(huán)節(jié)的查對。查對流程包括醫(yī)師、護士、藥師、檢驗師等各類醫(yī)務人員，確保各環(huán)節(jié)都有人負責查對。參與人員查對流程與參與人員查對結果處理對查對過程中發(fā)現(xiàn)的問題，應立即停止相關操作，并及時糾正。反饋機制建立查對問題的反饋機制，將問題及時反饋給相關科室和人員，以便持續(xù)改進和提高查對質量。同時，鼓勵患者及其家屬參與查對過程，增強醫(yī)患溝通和信任。查對結果處理與反饋手術安全核查制度PART11目的確保手術患者、手術部位、手術操作等準確無誤，保障手術安全。要求建立手術安全核查制度，明確核查內容、方法和責任人，確保核查工作規(guī)范、有序進行。核查目的與要求流程手術安全核查包括術前、術中和術后三個環(huán)節(jié)，每個環(huán)節(jié)都有明確的核查內容和要求。參與人員手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術室護士等手術團隊成員均應參與手術安全核查，共同確保手術安全。核查流程與參與人員核查結果記錄與應用記錄手術安全核查結果應及時、準確記錄，包括核查時間、核查內容、核查人員等信息。應用手術安全核查結果應用于手術患者的安全管理，對于核查中發(fā)現(xiàn)的問題應及時采取相應措施，確保手術安全。同時，核查結果也可作為手術質量持續(xù)改進的依據(jù)。手術分級管理制度PART12根據(jù)手術過程的復雜性和對手術技術的要求，把手術分為四級，分別為一級手術、二級手術、三級手術、四級手術。各級醫(yī)療機構應當開展與其級別和診療科目相適應的手術，并按照手術分級管理原則，對醫(yī)師的專業(yè)技術能力進行審核，授予相應的手術權限。手術分級標準與要求手術要求手術分級各級別手術醫(yī)師職責與權限一級手術醫(yī)師可主持一級手術，在上級醫(yī)師臨場指導下，逐步開展二級手術。二級手術醫(yī)師可主持二級及以下手術，在上級醫(yī)師臨場指導下，逐步開展三級手術。三級手術醫(yī)師可主持三級及以下手術，在上級醫(yī)師臨場指導下，逐步開展四級手術。四級手術醫(yī)師可主持四級及以下手術，在上級醫(yī)師臨場指導下或根據(jù)實際情況主持新技術、新項目手術及科研項目手術。監(jiān)控內容01包括手術適應癥、術前準備、手術操作、術后處理等各個環(huán)節(jié)。監(jiān)控方法02通過日常檢查、定期抽查、專項檢查等方式進行，重點檢查手術安全核查制度落實情況、手術并發(fā)癥的預防和處理等。評估與反饋03對手術質量進行全面評估，針對存在的問題進行原因分析，提出改進措施并督促落實。同時，將手術質量評估結果與醫(yī)師績效考核掛鉤，確保手術質量的持續(xù)改進。手術質量監(jiān)控與評估新技術和新項目準入制度PART13指首次在醫(yī)院范圍內臨床應用中，具有創(chuàng)新性、先進性、實用性，對提高診療水平或優(yōu)化診療流程有積極意義的技術。新技術定義包括新的診療設備、器械、材料及其衍生技術，以及新開展的手術、治療、檢查、檢驗方法等。新項目定義涵蓋臨床、醫(yī)技、護理、藥學等醫(yī)療技術相關領域。范圍新技術和新項目定義與范圍準入流程評估標準申請人資質要求論證與審批準入流程與評估標準01020304項目申請、初步篩選、專家論證、醫(yī)院審批、實施與監(jiān)控。安全性、有效性、經(jīng)濟性、適宜性、倫理及法律符合性。具備相應專業(yè)背景和經(jīng)驗的醫(yī)務人員或團隊。由醫(yī)院組織專家進行論證，經(jīng)醫(yī)院領導審批后方可實施。人員培訓、設備購置與調試、場地準備等。實施前準備定期評估新技術和新項目的實施效果，確保安全、有效、經(jīng)濟地運行。過程監(jiān)控制定應急預案，及時處理可能出現(xiàn)的問題，保障患者安全。風險管理根據(jù)實施情況和反饋意見，不斷優(yōu)化新技術和新項目的應用與管理。持續(xù)改進實施過程監(jiān)控與管理臨床用血審核制度PART14用血申請臨床科室應根據(jù)患者病情和輸血指征，填寫《臨床輸血申請單》，由主治醫(yī)師核準簽字后，連同受血者血樣于預定輸血日期前送交輸血科備血。審批流程輸血科接到臨床科室的輸血申請后，應對申請單進行審核，檢查申請單填寫是否規(guī)范、輸血前檢查是否完善等。對于符合要求的申請，輸血科應及時備血；對于不符合要求的申請，應及時與臨床科室溝通，完善相關手續(xù)。緊急用血對于緊急用血的情況，臨床科室應在輸血申請單上注明“緊急”，并優(yōu)先安排血樣采集和送檢。輸血科在接到緊急用血申請后，應盡快完成配血和發(fā)血工作。用血申請與審批流程在輸血前，醫(yī)護人員應嚴格按照規(guī)定核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常，確保輸血安全。輸血前核對在輸血過程中，醫(yī)護人員應密切觀察患者的反應，如出現(xiàn)異常情況應及時處理，并詳細記錄輸血反應情況。輸血過程觀察輸血完畢后，醫(yī)護人員應將輸血記錄單貼在病歷中，并將血袋送回輸血科至少保存一天。輸血后記錄輸血過程監(jiān)控與管理輸血反應處理一旦發(fā)生輸血反應，醫(yī)護人員應立即停止輸血，給予對癥治療和搶救，并詳細記錄輸血反應情況。同時，應立即通知輸血科和臨床科室主任，共同查找原因并采取措施。輸血反應反饋輸血科在接到輸血反應報告后，應及時進行調查核實，并將結果反饋給臨床科室。對于嚴重的輸血反應，應組織專家進行會診和討論，分析原因并提出改進措施。輸血后評估臨床科室在輸血后應對患者的輸血效果進行評估，并將評估結果記錄在病歷中。對于未達到預期效果的患者，應分析原因并采取相應措施。輸血反應處理與反饋病歷管理制度PART15病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。病歷書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。病歷應當按照規(guī)定的格式和內容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。病歷書寫規(guī)范與要求病歷應當妥善保存，防止丟失和損毀。借閱病歷需經(jīng)過相應審批流程，并遵守借閱規(guī)定。病歷保存與借閱流程病歷應當嚴格保密，未經(jīng)患者同意，不得隨意泄露患者隱私信息。借閱人應當妥善保管病歷，不得涂改、損毀、丟失病歷。02030401病歷質量監(jiān)控與評估醫(yī)療機構應當建立病歷質量管理制度，定期對病歷質量進行評估和監(jiān)控。評估內容應當包括病歷書寫的規(guī)范性、完整性、準確性等方面。監(jiān)控方式可以采取抽查、專項檢查等方式進行。對發(fā)現(xiàn)的問題應當及時整改，并追究相關責任人的責任?？咕幬锓旨壒芾碇贫萈ART16分類根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為三級，即非限制使用級、限制使用級與特殊使用級。非限制使用級經(jīng)長期臨床應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。限制使用級在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用的抗菌藥物?？咕幬锓诸惻c使用原則不良反應明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產(chǎn)生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價格昂貴。特殊使用級根據(jù)感染部位、嚴重程度、致病菌種類以及細菌耐藥情況、患者病理生理特點、藥物價格等因素加以綜合分析考慮，參照“各類細菌性感染的治療原則及病原治療”。使用原則抗菌藥物分類與使用原則初級職稱醫(yī)師：可使用非限制使用級抗菌藥物。副高級職稱醫(yī)師：可使用特殊使用級抗菌藥物，并作為特殊使用級抗菌藥物使用的第一責任人；同時負責限制使用級抗菌藥物使用的督查，并作為限制使用級抗菌藥物使用的第一責任人。正高職稱的醫(yī)師、臨床科室主任、醫(yī)務科、分管院長：負責特殊使用級抗菌藥物使用的審批，并作為特殊使用級抗菌藥物使用的第二責任人。中級職稱醫(yī)師：作為非限制使用級抗菌藥物使用的第一責任人，同時負責限制使用級抗菌藥物的使用，并作為限制使用級抗菌藥物使用的第二責任人。各級醫(yī)師使用權限與職責將抗菌藥物臨床應用情況納入醫(yī)院考核指標體系，并作為個人職稱晉升、評先評優(yōu)、定期考核、收入分配、績效考核等工作的重要內容。開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測工作，分析全院及各科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性；對抗菌