T-CACM 1237-2019 中醫(yī)內(nèi)科臨床診療指南 眩暈?。ㄔl(fā)性高血壓）

團中醫(yī)內(nèi)科臨床診療指南眩暈病(原發(fā)性高血壓)2019-01-30發(fā)布本指南參加起草單位：中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院、安徽中醫(yī)藥大學(xué)第大學(xué)第一附屬醫(yī)院、上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、廣東省第二中醫(yī)院、江蘇省中醫(yī)院、河北省中醫(yī)院、中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院、上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院、長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、本指南主要起草人：楊傳華、陸峰、胡元會、戴小華、盧健棋、符德玉本指南為國家中醫(yī)藥管理局立項的“2014年中醫(yī)藥部門公共衛(wèi)生服務(wù)補助基資金中醫(yī)藥標準制修訂項目”(編號SATCM—2015—BZ127),項目負責部門為中華中醫(yī)藥學(xué)會，在中醫(yī)臨床診療指南本指南以中醫(yī)藥防治成年輕中度高血壓為主要內(nèi)容，針對臨床試驗、meta分析和系統(tǒng)分析等質(zhì)量較高的臨床研究文獻，嚴格甄選并形成現(xiàn)階段最佳證據(jù)，結(jié)合已由國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司發(fā)布的《眩暈病(原發(fā)性高血壓)中醫(yī)診療方案/中醫(yī)臨床路徑》、原國家衛(wèi)生和計劃生育委員會發(fā)布的《高血壓分級診療服務(wù)中醫(yī)技術(shù)方案》,推薦具有行業(yè)共識度和體現(xiàn)中醫(yī)藥學(xué)特色優(yōu)勢的病因病機要點、證候辨識標準、治療方法、調(diào)護建議。本指南主要目的在于指導(dǎo)一線臨床醫(yī)師規(guī)范進行高血壓中醫(yī)藥診療活動，進而提高全社會對高血壓中醫(yī)藥防治知識的知曉率、關(guān)注度和應(yīng)用比重。中醫(yī)內(nèi)科臨床診療指南眩暈病(原發(fā)性高血壓)本指南主要適用于18周歲以上的輕中度(1級和2級)原發(fā)性高血壓患者。本指南提出了中醫(yī)藥治療輕中度高血壓的基本證候診斷、基本辨證論治是一種由多種病因引起的進展性心血管綜合征，可逐漸出現(xiàn)心臟血致全身心血管危險升高，而并非單純的血壓讀數(shù)升高。中醫(yī)學(xué)將高血壓歸于“眩暈”“頭痛”“風中醫(yī)病名和證候名稱參照國家技術(shù)監(jiān)督局發(fā)布的《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(國家標準GB/16751.2—1997)》的基本指導(dǎo)原則2|確定，建議中醫(yī)第一診斷為眩暈病(TCD:BNG070),西醫(yī)第一診斷為本指南參考高血壓證候分型的流行病學(xué)資料38,并在1994年中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準血壓”等前期研究基礎(chǔ)上，結(jié)合專家共識，制定單一證候的診斷標準，以指導(dǎo)臨床醫(yī)師掌握基本證候的特征，并強調(diào)“肝脾腎分期”的病機演變特點，以協(xié)助臨床醫(yī)師掌握無證可辨的要點”]:“早期變動在肝，中期進展在脾，晚期根源在腎?！鳖^昏或頭如裹，形體肥胖，面色晦暗，胸悶，胸痛，嘔吐痰涎，心頭暈?zāi)垦?，頭痛，腰酸，膝軟，五心煩熱，面色潮紅，心悸，失眠.4腎氣虧虛證頭暈?zāi)垦?，腰脊酸?外傷性除外),脛酸膝軟或足跟痛，耳鳴或耳聾，心悸或氣短，發(fā)脫或齒搖，夜尿頻，或尿后有余瀝或失禁。舌淡苔白，脈沉細弱。本證的相關(guān)證候包括腎陰虛證、腎陽虛證。3.2西醫(yī)診斷依據(jù)《中國高血壓防治指南2018年修訂版》I1],EH定義：未應(yīng)用抗高血壓藥物情況下，平均收縮壓(SBP)≥140mmHg和(或)平均舒張壓(DBP)≥90mmHg;既往有高血壓史，目前近4周內(nèi)應(yīng)用抗高血壓藥物治療的個體。根據(jù)血壓升高水平，將高血壓分為1級、2級、3級和輕度、中度、重度(表1)。收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)正常血壓高血壓1級高血壓(輕度)2級高血壓(中度)3級高血壓(重度)<120和≥140和(或)140～159和(或)160～179和(或)≥180和(或)≥140和主要與繼發(fā)性高血壓相鑒別：繼發(fā)性高血壓是病因明確的高血壓，當查出病因并有效去除或控制病因后，作為繼發(fā)癥狀的高血壓可被治愈或明顯緩解]。鑒于本指南主要適用的輕中度原發(fā)性高血壓患者的臨床表現(xiàn)相對較少，特別是“眩暈”癥狀相對較輕，僅在血壓明顯波動時發(fā)作或加重，與其他以眩暈為基本癥狀的西醫(yī)學(xué)疾病如“眩暈癥(ver-tigo)”及其他以“眩暈”命名的中醫(yī)疾病，比較容易相互鑒別。4臨床治療與推薦意見本指南借鑒國際通用表達方式，并與《2018年中國高血壓防治指南修訂版》證據(jù)推薦類別(表2)口和證據(jù)分級工作組(GRADE)證據(jù)強度級別(表3)(2)的定義相銜接。本指南采用非自動化測量的診室血壓(CBP)和動態(tài)血壓監(jiān)測方法評價降壓療效，對中醫(yī)藥絕對/相對降壓強度的判讀標準采用“2015年臺灣高血壓管理指南”藥物降壓作用預(yù)測方法：五大類降壓藥物的標準劑量平均降低血壓10/5mmHg;聯(lián)合使用兩種機制不同的降壓藥物可使血壓下降接近20/10mmHg3]。由此建議，單用中醫(yī)藥療法穩(wěn)定降低CBP達到10/5mmHg,或中醫(yī)藥療法聯(lián)合一種標準劑量降壓藥物穩(wěn)定降低CBP達到20/10mmHg,則可認定單用或聯(lián)用的中醫(yī)藥療法具有降壓效應(yīng)。推薦類別I類Ⅱa類Ⅱb類可以考慮證據(jù)和(或)專家一致認為，該治療或方法無用/無效，在A證據(jù)基于多項隨機臨床對照試驗或由隨機對照臨床試BC證據(jù)基于專家共識和(或)基于小規(guī)模研究、回顧性研究或登4.1基本指導(dǎo)原則a)1級高血壓或低中?；颊撸和扑]單用中醫(yī)藥辨證治療(Ⅱa,C)。b)2～3級高血壓或中高?；颊撸航ㄗh在治療性生活方式改善基礎(chǔ)上，參照“中國高血壓防治指南2018年修訂版”開始服用降壓藥物和(或)中醫(yī)藥治療；如單用中醫(yī)藥治療4～8周血壓仍未達標時，建議調(diào)整降壓藥物，但可繼用中醫(yī)藥治療以輔助降壓和改善癥狀(Ⅱa,B)。c)伴隨頭暈、頭痛、頸強等相關(guān)癥狀的全部高血壓患者，均建議給予中醫(yī)藥治療以緩解癥狀、提高生活質(zhì)量(I,B)。d)單用中醫(yī)藥降壓治療患者，建議定期隨訪，規(guī)律監(jiān)測CBP和家庭血壓，必要時監(jiān)測動態(tài)血壓(ABP),如患者的血壓明顯升高(CBP≥160/100mmHg)應(yīng)立即給予降壓藥物治療(Ⅱa,C)。e)老年高血壓以本虛證及虛實夾雜證較為常見，單純實證少見，其臟腑病變多在腎，以腎氣虧虛證為基本證候，辨證應(yīng)以腎虛為本，以陽亢、痰瘀為標，其本虛多重于標實，應(yīng)治以平補肝腎等法，合理應(yīng)用潛陽、祛痰、化瘀等方藥，以使血壓平穩(wěn)下降(Ⅱa,C)。f)強調(diào)長期應(yīng)用中醫(yī)藥療法，并重視中醫(yī)藥療法與降壓藥物的相關(guān)作用(Ⅱa,C)g)多數(shù)中藥注射液無直接降壓證據(jù)，僅建議在遵循說明書適應(yīng)證的基礎(chǔ)上，作為進一步研究的依據(jù)/假說或僅用于治療高血壓的合并疾病/靶器官損害，嚴格控制使用(Ⅲ,C)。本指南推薦采用基于病證結(jié)合理念的臨床路徑(圖1),以據(jù)此確定起始治療策略并可調(diào)整后續(xù)治療方案。4.2.1肝火亢盛證病機：肝氣郁滯，氣郁化火，肝火燔灼，游行于上。推薦方藥1:龍膽瀉肝湯(《醫(yī)方集解》引《太平惠民和劑局方》)加減，主治肝膽實火上炎證。推薦方藥2:調(diào)肝降壓方加減，主治肝火亢盛證。推薦方藥1:半夏白術(shù)天麻湯(《醫(yī)學(xué)心悟》)加減，適用于痰濁壅盛證。推薦方藥2:通竅活血湯(《醫(yī)林改錯》)加減，適用于瘀血阻絡(luò)證。推薦方藥3:半夏白術(shù)天麻湯(《醫(yī)學(xué)心悟》)合通竅活血湯(《醫(yī)林改錯》)加減，適用于痰瘀常用藥：制半夏()、蒼術(shù)、白術(shù)、天麻、陳皮、茯苓、薏苡仁、桃仁、紅花、當歸、赤芍、川推薦方藥1:天麻鉤藤飲(《雜病證治新義》)加減，適用于肝陽上亢證。推薦方藥2:杞菊地黃湯(《醫(yī)級》)加減，適用于肝腎陰虛證。推薦方藥3:天麻鉤藤飲(《雜病證治新義》)合杞菊地黃湯加減(《醫(yī)級》),適用于陰虛陽亢證。常用藥：生黃芪、黃精、桑寄生、淫羊藿、炒杜仲、女貞子、懷牛膝、本指南推薦以下辨證治療方案(表4)。分級強度1.肝火亢盛證《醫(yī)方集解》引《太平惠民和劑局方》龍膽瀉B芩炒、丹皮、菊花、雙鉤藤下)C分級強度《醫(yī)學(xué)心悟》半夏白術(shù)天麻湯BCC平肝潛陽ABB貞子、懷牛膝、澤瀉、川芎、當歸、地龍)IB牛黃降壓片(丸):片劑4片，每日1次或2片，每日2次；丸劑1～2丸，每日1次。一項分層分段隨機、雙盲雙模擬、陽性藥平行對照的多中心臨床等效性試驗顯示[4],EH患者治療4周后，與牛黃降壓丸(1丸，每日2次)相比，牛黃降壓片(2片，每日2次)的血壓下降幅度(7.5/2.5mmHg與7.5/2.2mmHg)、降壓有效率(50.8%與54.9%)和證候有效率(45.6%與42.3%)均相當，且均對伴眩暈癥狀患者的降壓效果更好。一項納入3項隨機對照試驗(n=530)的牛黃降壓方制劑治療EH系統(tǒng)評價顯示，其平均降壓幅度約為7/5mmHg,鑒于現(xiàn)有臨床研究的質(zhì)量均較低，心脈通膠囊：每次2粒，每日3次。一項納入98例1級和2級EH患者、以尼莫地平(40mg每日2次)為對照的單中心臨床試驗結(jié)果表明，單用心脈通片(原劑型)優(yōu)于尼莫地平(6周后CBP平均變化值14.3/13.2mmHg與8.9/8.8mmHg)[16]。其他單中心臨床試驗結(jié)果均顯示，心脈通膠囊可顯著增加福辛普利[17]、依那普利18]和卡托普利[1的降壓療效(P均<0.05),提示其與血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)聯(lián)合應(yīng)用的療效較好。每次2～3粒，每日3次。一項納入648例1級高血壓、以氯沙坦(50mg每日1次)為對照的隨機、雙盲雙模擬、多中心臨床試驗結(jié)果表明，治療8周后SLXMK的CBP降幅為10/8mmHg,其降壓效果非劣于氯沙坦。一項納入17項隨機對照試驗共計1788例1級和2級高血壓患者的英文系統(tǒng)評價表明[20],單用SLXMK與單用鈣拮抗劑(CCB)/ACEI的降壓療效差異無顯著性(P>0.05),而SLXMK聯(lián)合CCB/ACEI的降壓療效明顯優(yōu)于單用CCB/ACEI(P<0.00001)。一項納入5000例1級和2級高血壓患者的上市后臨床再評價研究結(jié)果顯示[21],單用SLXMK治療8周后CBP平均降幅超過10/5mmHg,表明SLXMK在真實世界辨病論治與單一藥物的降壓療效基本相當，可單用于1級高血壓。70例初診EH等分為常規(guī)治療組(左旋氨氯地平2.5mg+替米沙坦40mg,均為每日1次)和加載治療組(常規(guī)治療+SLXMK3粒，每日3次),2周后監(jiān)測ABP的結(jié)果顯示，加用SLXMK可提高收縮壓谷峰比值并改善血壓晨峰現(xiàn)象2],提示其可能具有“分次給藥、間斷長效”的降壓作用特卡托普利可顯著提高血壓達標率(60.2%與81.2%,P<0.01),并改善健康愉快感、軀體癥狀、工作表現(xiàn)、生活滿意度等生活質(zhì)量評分(P<0.05或<0.01)。單用SLXMK還可顯著改善高血壓患者高密度脂蛋白膽固醇的療效相當，而降低TG的每次3粒，每日2次。源自宋代陳自明《婦人大全良方·卷七》“四生丸”,傳統(tǒng)功效為滋陰清熱、涼血止血，主治陽乘于陰、血熱妄行之吐血、衄血，作為降壓中火，是目前唯一可適用于肝火亢盛和陰虛陽亢等兩個基本證候的上市中成藥。納入300例1級和2級EH陰虛陽亢證患者，以貝那普利(10mg每日1次)為對照的Ⅲ期臨床試驗的研究結(jié)果顯示，柏艾膠囊降壓作用非劣效于貝那普利(4周后ABP平均變化值10.7/7.5mmHg與11.6/8.7mmHg),且證項單臂試驗(n=377)結(jié)果提示，應(yīng)用六味地黃湯加味(熟地黃、澤瀉、茯苓、山藥、鉤藤、夏枯草、牡丹皮、山茱萸、菊花、石決明)治療原發(fā)性高血壓的總有效率為95.0%,其對無明顯合并癥每次6g,每日3次。小規(guī)模單中心隨機臨床試驗結(jié)果顯示，與硝苯地平相比，杞菊地黃丸對高血壓陰虛陽亢證的降壓療效不理想3-4],但與小劑量美托洛爾平片聯(lián)用后可進一步降低SBP35]。金匱腎氣丸：每次6g,每日3次。一項小規(guī)模單中心隨機對照試驗研究結(jié)果表明，治療24周后，與單用依那普利(10mg每日1次)相比，金匱腎氣丸與依那普利聯(lián)用不能提高降壓效果，但可明顯降低高血壓微量蛋白尿患者的24小時尿微量白蛋白水平(P<0.05),保護腎功能[36]本指南推薦以下中成藥辨證治療方案(表5)。表5高血壓中成藥辨證推薦方案功效主治分級強度1.肝火亢盛證(1)牛黃降壓丸B(2)心脈通膠囊B(3)松齡血脈康膠囊IA(4)柏艾膠囊B(5)六味地黃丸B(6)杞菊地黃丸C(7)金匱腎氣丸C操作：毫針刺，頭維、豐隆、陰陵泉用瀉法，內(nèi)關(guān)、中脘用平補平瀉法，每日1次，每次留針15～20分鐘，10次為1個療程。操作：毫針刺，均用瀉法，每日1次，每次留針20～30分鐘，10次為1個療程。操作：毫針刺，百會、曲池、太沖用瀉法，太溪用補法，每日1次，每次留針20～30分鐘，10次為1個療程。肝陽上亢證之治法重在平肝潛陽，以風池、肝俞、腎俞、行間、俠溪為脹痛常配太陽。風池、肝俞、行間、俠溪用瀉法，腎俞用補法；每日1次，每次留針20～30分鐘，10次為1個療程。肝腎陰虛證之治法重在滋補肝腎，以太沖、太溪、關(guān)元、足三里為主穴鳴常配翳風，遺精常配腎俞、三陰交。各穴位均用補法，每日1次，每次留針20～30分鐘，10次為1個療程。操作：毫針刺，均用補法，每日1次，每次留針20～30分鐘，10次為1個療程。一項隨機、對照、雙盲試驗42]將60例高血壓前期和1級高血壓[CBP(120～159)/(80～99)mmHg]患者，分為針灸組(針刺足三里、內(nèi)關(guān)、太沖、公孫、曲池20分鐘，每周2次)和對照組(無抗高血壓治療),治療8周并隨訪4周后，與對照組相比，針刺組可有效降低DBP(-5.7mmHg,95%CI:-10.7～-0.8,P=方法：患者取坐位，自上而下，先推左側(cè)，后推右側(cè)，每側(cè)約1分鐘。從印堂直線向上到發(fā)際，往返4～5次；再從印堂沿眉弓至太陽，往返4～5次；然后從印堂到一側(cè)睛明，繞眼眶治療，兩側(cè)交替治療，每側(cè)3～4次，時間約4分鐘。用揉法在額部治療，從一側(cè)太陽穴至另一側(cè)太陽穴，往返3～4次；再用掃散法在頭側(cè)膽經(jīng)循行部位，自前上方向后下方治療，每側(cè)20～30次；然后用抹法在前額及面部治療，配合按公孫、睛明、太陽，時間約3分鐘。在頭頂部用五指拿法，至頸項部改用三指拿法，沿頸椎兩側(cè)拿至大椎兩側(cè)，重復(fù)3～4次，配合按拿百會、風池。用一指禪推法，以風府沿頸椎向下到大椎往返治療；再在頸椎兩側(cè)膀胱經(jīng)用一指禪推法往返治療，時間約4分鐘，最后回至面部，用分法自前額至迎香往返操作2～3次。方法：患者取仰臥位，醫(yī)生坐于右側(cè)，用摩法在患者腹部治療，摩法與操作，在摩腹過程中配合按揉上述穴位，時間為10分鐘。一項隨機臨床試驗[511納入40例1級和2級高血壓患者，等分為2組，推拿組在對照組常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上，輔以“益腎活血通絡(luò)”推拿手法(取額頭、前額、眼眶、太陽、枕骨、風池、督脈、膀胱經(jīng)、肝俞、腎俞、肩井、血壓點、三陰交、豐隆、涌泉等部位，每次操作持續(xù)0.5分鐘，每日1次),干預(yù)3個月后，與對照組相比，“益腎活血通絡(luò)”推拿手法輔助治療可進一步降低24小時平均壓并改善ABP變異性(P均<0.05)。隨癥配穴：肝陽上亢證配結(jié)節(jié)、心、角窩上、降壓溝；陰虛陽亢證配腎、交感；風痰上擾證配操作：毫針刺，中等刺激強度，每日1次，每次留針30分鐘，或用王不留行籽貼壓。一項隨機臨床試驗7納入90例高血壓患者，等分為2組，對照組口服卡托普利12.5mg每日2次，試驗組應(yīng)用針刺(主穴取人迎、風池、百會，肝火亢盛證加太沖、懸鐘、陽輔，痰濕壅盛證加太沖、豐隆、陰陵泉，陰虛陽亢證加足三里、三陰交、腎俞)和耳穴貼壓(主穴取神門、心、降壓溝、交感，陰虛陽亢證加腎、肝，肝火亢盛證加肝、膽，痰濕壅盛證加脾、胃、大腸)每天1次，治療4周后，與對照組相比，試驗組的24小時平均壓顯著降低且收縮壓負荷顯著改善(P均<0.05),眩暈、心悸等臨床癥狀明顯減輕。4.4.4外治法(Ⅱb,C)本指南推薦以下中醫(yī)其他療法降壓治療方案(表6)。分級強度陰虛陽亢證腎氣阻絡(luò)證陰虛證肝陽(1)刺灸法√√√√√A(2)推拿√√√√B(3)耳針/耳穴貼壓√√C(4)外治法√√C(5)針刺+耳穴貼壓√√√A老年人以虛證表現(xiàn)居多(83.71%),且虛證表現(xiàn)比例呈現(xiàn)增齡性升高趨勢158];老年高血壓患者一般具有多虛多瘀的特點，且血瘀程度呈現(xiàn)增齡性加重趨勢59。老年(>80歲)高血壓中的單純收縮壓期高血壓比例更高，其伴隨疾病復(fù)雜、化學(xué)藥物及中成藥種類繁多160],病位證素以肝腎同病為主，病性證素常見多證素組合，主要為虛實夾雜證素[6i]。為此，補益腎氣當為治療老年高血壓的基治療12周，可顯著降低老年單純收縮期高血壓患者的SBP且不過度降低DBP,并提高了脈壓達標率，明顯改善了24小時動態(tài)血壓晝夜節(jié)律(P均<0.05)。與口服牛黃降壓丸相比，復(fù)方寄生流浸膏(桑寄生、淫羊藿、女貞子等)可顯著提高老年高血壓患者的降壓顯效率，并改善臨床癥狀和心功能指標(P均<0.05)?4]。b)活血化瘀法(Ⅱa,B):與單用卡托普利相比，補陽還五湯加減方藥可進一步提高老年高血與尼群地平相比，單以血瘀為立論基礎(chǔ)的參龍降壓靈膠囊(丹參、地龍、鉤藤、石決明等組成)治療老年高血壓的組間降壓療效相似(P>0.05),但顯著降低了隨訪3~6個月后的血壓復(fù)升率(3個月血壓復(fù)升率22.9%與67.9%,6個月血壓復(fù)升率45.8%與92.9%,P均<0.01),提示活血化瘀法治療老年高血壓的遠期療效更為顯著,并有調(diào)整脂質(zhì)代謝、改善微循環(huán)及抗氧化作用[]。進一步開展的單中心臨床試驗表明67,68],與單用CCB相比，用補腎和脈顆粒治療24周對老年單指數(shù)(AI)、大小動脈彈性指數(shù)(C?、C壓早期大動脈功能改變的全過程，包括最早出現(xiàn)的小動脈彈性降低(C?),稍后出現(xiàn)的中央彈性動脈僵硬度增加(C?)及其產(chǎn)生的中心動脈壓力升高(cSBP、AI),其血管生物學(xué)機制可能在于baPWV進而呈現(xiàn)升高C?趨勢，進一步降低了CAP,從而更好地控制了SBP和PP;同時，顯著升高與單用纈沙坦相比，松齡血脈康治療8周即可顯著降低高血壓患者的baPWV16];與單用厄貝沙坦/氫氯噻嗪相比，松齡血脈康治療12周則可進一步降低高血壓患者的頸股脈搏波傳導(dǎo)速度70],顯需要降壓治療保護血管功能的高?；颊?，推薦中西醫(yī)結(jié)合治療策略(表7)。分級強度1.需要降壓治療保護血管功能的高?；颊撸扑]中西醫(yī)結(jié)合治療策略C2.已用CCB:復(fù)查血管功能異常，推薦優(yōu)先聯(lián)用中藥復(fù)方(補腎和脈顆粒5,54)B3.已用ARB:復(fù)查血管功能異常，推薦優(yōu)先聯(lián)用中成藥(松齡血脈康，3)A4.應(yīng)用其他降壓藥物：如并發(fā)血管功能異常，均推薦聯(lián)用具有血管功能保護作用的中藥復(fù)方/中C注3:CCB=鈣拮抗劑；ARB=血管緊張素受體拮抗劑心脈通膠囊：一項單中心隨機臨床試驗提示，與常規(guī)治療(口服硝酸酯、阿司匹林等)相比，冠心病患者加用心脈通片可顯著降低心肌耗氧(心率×收縮壓)1]。PCI術(shù)后1年患者的冠狀動脈造影復(fù)查結(jié)果顯示，與單用標準治療相比，加用心脈通膠囊后再狹窄人數(shù)(8與15)和再狹窄率(22.22%與48.39%)均顯著降低(P<0.05),初步表明心脈通膠囊可能預(yù)防PCI術(shù)后再狹窄2]。因此，心脈通膠囊對高血壓合并冠心病的療效較好，可提高血壓控制達標率，降低心腦血管事件發(fā)女性高血壓、應(yīng)激性高血壓、清晨高血壓、隱蔽性高血壓、假壓、高血壓合并焦慮/抑郁等特殊類型高血壓多辨證為血虛肝亢證(常見于中青年或女性)或沖任失調(diào)證(常見于圍絕經(jīng)期),常導(dǎo)致血壓不穩(wěn)定且容易伴隨情緒變化而波動，以頭痛、頭暈、眼花、心睛干澀疼痛、注意力不集中等癥狀，明顯提高生活質(zhì)量；此外，養(yǎng)血清腦顆?？山档透哐獕夯颊叩?4小時、白晝和夜間平均血壓，并降低了白晝和夜間收縮壓變異性，恢復(fù)血壓晝夜節(jié)律76-7],從而本指南推薦對特殊人群采用特定的中醫(yī)藥降壓治療方案(表8)。分級強度1.低舒張壓的老年單純收縮期高血壓：強調(diào)腎氣虧虛、血脈失調(diào)，推薦平補腎氣、調(diào)和血脈之B2.高血壓合并冠心?。簭娬{(diào)痰瘀互結(jié)，推薦活B3.特殊類型高血壓：以血虛肝亢證為主，推薦養(yǎng)血平肝以沖任失調(diào)證為主，推薦滋陰涼血、瀉火平肝之柏艾膠囊B將中醫(yī)藥防治高血壓的關(guān)口“前移”——預(yù)防新發(fā)疾病和延緩疾病進展；將慢中醫(yī)藥防治高血壓的戰(zhàn)略“下移”——建立以人群防治為重點的“治未病示范社區(qū)”,形成規(guī)范而便于推廣的社區(qū)高——引進慢病全程管理(HospitaltoHome,HtoH)新模式?！攸c探索建立可體現(xiàn)中醫(yī)特色和治未病特征的城鄉(xiāng)居民電子健康檔案(EHR)、個人健康記錄(PHR),優(yōu)先為老年人、不良生活方式患者等重點人群建立中醫(yī)HER和中醫(yī)PHR,逐步向全人2011年以來，高血壓國家中醫(yī)臨床研究基地在山東省德州市平原縣建立的高血壓中醫(yī)功能社區(qū)的工作實踐初步表明，與現(xiàn)行的規(guī)范化社區(qū)管理模式相比，中醫(yī)社會化管理模式可以使SBP進一步降低10mmHg,血壓控制率進一步增加約20%。為此，呼吁在全國范圍內(nèi)積極探索并逐步建立以高血肥胖者要加強體育鍛煉，如氣功、慢跑、太極拳等。飲食以素食為主，少冷、煙酒等物，以防助濕生痰，可常食黨參粥、苡仁粥以健脾益胃。亦可配合針灸，取穴豐隆、中注意勞逸結(jié)合，肝陽上亢證尤其應(yīng)注意避免精神刺激，戒煙酒，飲食以清淡為主，也可用菊花、枸杞(1:1)泡茶飲；肝腎陰虛證宜多進補腎填精之品，如胡桃肉、黑芝麻、百合、豬腰等。亦可a)中文文獻：中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(CBMdisc)、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(全文)、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、重慶維普(VIP)數(shù)字期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)資源、中國中醫(yī)藥信息網(wǎng)、已有的指南、系統(tǒng)評價或Meta分析、隨機對照臨床試驗(RCT)、其他類型的臨床研究(如病例對照研究、隊列研究、登記注冊研究等)、專家經(jīng)驗、個案報道(>6例)。用主題詞或關(guān)鍵詞結(jié)合自由詞檢索，關(guān)鍵詞包括高血壓、頭痛、頭暈、中文文獻和英文文獻的檢索期限均為1950年1月至2017年12月。其中，CNKI命中556篇，VIP命中427篇。#1原發(fā)性高血壓，#2眩暈頭痛，#3(#land#2),#4中醫(yī)，#5中西醫(yī)結(jié)合，#6癥候，#7辨證論治，#8辯證施治，#9中藥，#10草藥，#11中成藥，#12成藥，#13湯藥，#14針灸，#15針刺，#16推拿，#17按摩，#18穴位，#19刮痧，#20火罐，#21電針，#22太極，#23耳針，#24耳豆，#25貼敷，#26貼劑，#27艾灸，#28外敷，#29理療，#30氣功，#31方藥，#32民族藥，#33民間方，#34八段錦，#35養(yǎng)生，#36調(diào)理，#37食療，#38(#4or#5or#6or#7or#8or#9or#10or#11or#12or#13or#14or#35or#36or#37),#39隨機，#40對照，#41臨床試驗，#42臨床研究，#43隊列，#44登記，#45注冊，#46Meta,#47薈萃，#48(#39or#40or#41or#42or#43or#44or#45or#46or#47),#49進展，#50概況，#51綜述，#52動物，#53模型，#54實驗，#55機制，#56機理，#57經(jīng)驗，#58案例，#59報道，#60舉隅，#61病案，#62醫(yī)案，#63(#49or#50or#51or#52or#53or#54or#55or#56or#57or#58or#59or#60or##1原發(fā)性高血壓，#2眩暈頭痛，#3(#land#2),#4中醫(yī)，#5中西醫(yī)結(jié)合，#6癥候，#7辨證論治，#8辯證施治，#9中藥，#10草藥，#11中成藥，#12成藥，#13湯藥，#14針灸，#15針刺，#16推拿，#17按摩，#18穴位，#19刮痧，#20火罐，#21電針，#22太極，#23耳針，#24耳豆，#25貼敷，#26貼劑，#27艾灸，#28外敷，#29理療，#30氣功，#31方藥，#32民族藥，#33民間方，#34八段錦，#35養(yǎng)生，#36調(diào)理，#37食療，#38(#4or#5or#6or#7or#8or#9or#10or#11or#12or#13or#14or#35or#36or#37),#39隨機，#40對照，#41臨床試驗，#42臨床研究，#43隊列，#44登記，#45注冊，#46Meta,#47薈萃，#48(#39or#40or#41or#42or#43oPubmed命中450篇，Cochra#1Hypertension,#2High,bloodpressure,#3(#lor#2),#4Baduanjin,#5Drugs,ChineseHerb-al,#6Medicine,ChineseTraditional,#7herb,#8Herba(Chinesenearsyndrome),#11(Chinesenearpattern),#12(ChinesenearpaTherapies,#14Acupuncture,#15AcupunctureTherapy,#16Acupuncture,Ear,#17AcupuncturePoints,#18Cupping,#19Massage,#20Patch,#21ExternalMedicine,#22Immobilization,#23Moxibusti24Qigong,#25Prescription,#26Ethnicmedicine,#27Folkprescription,#28(#4o《東醫(yī)壽世保元》等。當代中文醫(yī)學(xué)書籍，如《中醫(yī)證候診斷療效標準》(國家中醫(yī)藥管理局， ——研究類型為隨機對照試驗或半隨機對照試驗或臨床對照試驗或系統(tǒng)評價，無論是否采用——個案報道(病例數(shù)小于6例);A.1.4.3選出擬進行證中文：系統(tǒng)綜述22篇；非隨機對照試驗115篇；隨機對照試驗581篇；隊列研究0篇。英文：系統(tǒng)綜述4篇；非隨機對照試驗26篇；隨機對照試驗65篇；隊列研究3篇。所有證據(jù)使用結(jié)構(gòu)性摘要表并按照本指南選用的分級體系評價小組來進行題和摘要，依據(jù)標準進行初篩，篩選出應(yīng)納入和排除的文獻，在不能明確不符程由3位研究者獨立進行，初篩時進行篩查一致率檢驗，對初篩和最終意見不同者通過討論達成臨床對照試驗結(jié)合Cochrane(版本5.1.0)偏倚風險評價工具評價[70],選出采用改良Jadad量表評分大于等于3分的文獻作為指南的依據(jù)(Jadad量表見附錄B)。Jaded評分大于3分的有54篇。非隨機臨床試驗的評價采用MINORS條目評分。評分指標共12條，每一條分為0～2分，前8條針對無對照組的研究，最高分為16分；后4條一起針對有對照組的研究，最高分共24分。0分表示未報道；1分表示報道了但信息不充分；2分表示報道了且提供了充分的信息。選擇總分大于等于13分的文獻作為治療性建議證據(jù)(MINORS條目見附錄C)。文獻總體質(zhì)量不高，MINORS分的有32篇。A.3證據(jù)表述形式A.3.1證據(jù)評價分級參照《中國高血壓防治指南2018修訂版》的證據(jù)分級標準：證據(jù)級別I已證實和(或)一致公認有益、有用和有效的操作或治療，推薦使用有用和(或)有效的證據(jù)尚有矛盾或存在不有關(guān)證據(jù)/觀點傾向于有用和(或)有效，應(yīng)用該Ⅲ已證實和(或)一致公認無用和(或)無效，并對某些病例可能有害的操作或治療，不推薦使用A.3.2證據(jù)推薦強度參照證據(jù)分級工作組(GRADE)的推薦強度2):ABC僅為專家共識意見和(或)基于小規(guī)模研究、回顧性研究A.4指南工具評價AGREE評測結(jié)果：包括臨床領(lǐng)域和方法學(xué)方面的專家共計4位評估員，運用AGREE對本指南進行評價。4位專家對指南總體評價分別是6、7、7、8分，并愿意推薦使用該指南。條目編號范圍與目的參與人員建議：對指南進行全面評估，推薦指南應(yīng)用，在局部地區(qū)進行預(yù)試驗后再行推廣(資料性附錄)項目(item)評分(score)依據(jù)(reasons)隨機序列的產(chǎn)生(randomsquenceproduction)恰當(adequate)2不清楚(unclear)1隨機試驗但未描述隨機分配的方法不恰當(inadequate)0分配隱藏(allocationconcealment)恰當(adequate)2中心或藥房控制分配方案、或用序列編號一致的容器、不清楚(unclear)1只表明使用隨機數(shù)字表或其他隨機分配方案不恰當(inadequate)0交替分配、病例號、星期日數(shù)、開放式隨機號碼表、系盲法(blindmethod)恰當(adequate)2不清楚(unclear)1不恰當(inadequate)0撤出或退出(withdrawal)描述了(description)描述了撤出或退出的數(shù)目和理由未描述(undescribed)0未描述撤出或退出的數(shù)目或理由注：改良后Jadad量表(1~3分視為低質(zhì)量，4～7分視為高質(zhì)量)MINORS評價條目(適用于非隨機對照試驗)1明確地給出了研究目的2所有具有潛在可能性的患者(滿足納入標準)都在研究期間給出了排除的理由)3收集了根據(jù)研究開始前制訂的研究方案中設(shè)定的數(shù)據(jù)4研究目的明確地解釋用來評價與所定義的問題一致的結(jié)局指標的標準。同時，應(yīng)在意向性5對客觀終點指標的評價采用評價者單盲法，對主觀終點指標的盲法。否則，應(yīng)給出未行盲法評價的理由6隨訪時間是否充足隨訪時間應(yīng)足夠長，以使得能對終點指標及可能的不良事件進行評估7應(yīng)對所有的患者進行隨訪。否則，失訪的比例不能超過反映比例8根據(jù)預(yù)期結(jié)局事件的發(fā)生率，計算了可檢測出不同研究結(jié)局的信區(qū)間；且提供的信息能夠從顯著統(tǒng)計學(xué)差異及估算把握度際結(jié)果進行比較9對照組的選擇是否恰當對于診斷性試驗，應(yīng)為診斷的“金標準”;對于治療干預(yù)性試對照組與試驗組應(yīng)該是同期進行的(非歷史對照)組間基線是否可比不同于研究終點，對照組與試驗組起點的基線標準應(yīng)該具有相似性。沒有可能導(dǎo)統(tǒng)計分析是否恰當用于計算可信區(qū)間或相對危險度(RR)的統(tǒng)計資料注：評價指標共12條，每一條分為0～2分。前8條針對無對照組的研究，最高分為16分；針對有對照組的研究，最高分共24分。0分表示未報道；1分表示報道了但信息不充分；2分表示報道了且提供了充分的信息詞匯表脈數(shù)：脈來急速，一息五至以上(相當于每分鐘90次以上)的脈象。瘀血：血液滯留或凝結(jié)于體內(nèi)，包括血溢出經(jīng)脈外而瘀積，也包括血脈運行受阻而滯留經(jīng)脈腔[1]中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南2018年修訂版[J].心腦血管病防治，[3]蔡光先，朱克儉，韓育明.高血壓病常見癥候臨床流行病學(xué)觀察[J].中醫(yī)雜志，1999,40[4]古熾明，丁有欽.高血壓病證候文獻分析述評[J].中醫(yī)藥學(xué)刊，2003,21(7):1156-1157.[5]鄧世周，王兵，耿黎明，等.中醫(yī)分型治療高血壓病200例療效分析.上海軍醫(yī)學(xué)雜志，2000,21(3):159-160.[6]鄧啟華，符文繒，鄧松濤.高血壓病中西醫(yī)結(jié)合辨證分型個體化治療方法學(xué)的臨床研究[J].中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，1999,6(10):438-441.[7]劉亦選.1239例原發(fā)性高血壓證治規(guī)律分析[J].新中醫(yī)，1993,25(10):20.[8]程文江，郭峰，毛軍民.原發(fā)性高血壓病602例中醫(yī)證候流行病學(xué)研究[J].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2003,13(4):261-262[9]郭士魁，陳可冀，張家鵬，等.關(guān)于高血壓病中醫(yī)分型的討論[J].中醫(yī)雜志，1960,(3):[10]中華人民共和國衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版[11]楊傳華，陸峰，李東娜.構(gòu)建從肝脾腎論治高血壓的證治體系[J].中醫(yī)雜志，2012,53[12]GRADEWorkingGroup.Gradingquali[13]ChiangCE,WangTD,Kwo-ogyandtheTaiwanHypertensionSocietyfortheManagemento2015,78(1):1-47.[14]黃繼漢，鄭青山，高蕊，等.牛黃降壓片治療原發(fā)性高血壓病(肝火亢盛證)的臨床等效性試驗[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2004,4(4):249-254.[15]王輝，商洪才，張俊華，等.牛黃降壓方制劑治療原發(fā)性高血壓隨機對照試驗的系統(tǒng)評價[J].遼寧中醫(yī)雜志，2008,35(5):649-652.[16]梁碧偉.心脈通片治療高血壓病的療效觀察[J].中藥材，2005,28(7):634-636.[17]羅顯云，姚震，張云波，等.心脈通膠囊聯(lián)合福辛普利治療原發(fā)性高血壓隨機平行對照研究[J].實用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2013(4):11-13.[18]朱為勇，馬燕.心脈通膠囊聯(lián)合依那普利治療原發(fā)性高血壓的臨床療效研究[J].實用心腦肺血管病雜志，2015(10):137-138.[19]潘思倫.心脈通膠囊與開搏通聯(lián)合治療輕、中度原發(fā)性高血壓病的臨床觀察[J].實用心腦肺血管病雜志，2005(3):175-176.[20]YangXC,XiongXJ,YGY,etal.SonglintematicReviewofRandomizedControlledTri[21]董珍宇，高穎，吳圣賢.基于真實世界的松齡血脈康膠囊治療原發(fā)性高血壓研究[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2013(3):274-275.[22]付莉，毛振興，王靜，等.松齡血脈康膠囊對原發(fā)性高血壓患者動態(tài)血壓相關(guān)指標的影響：隨機單盲對照試驗[J].中西醫(yī)結(jié)合學(xué)報，2009,7(6):509-513.[23]陳偉強，陳富榮.松齡血脈康膠囊聯(lián)合卡托普利對原發(fā)性高血壓病患者生活質(zhì)量的影響[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2001,21(9):660-662.[24]楊明均，王忠，寇孟珂，等.松齡血脈康膠囊治療高血壓病的臨床研究：附163例病例報告[J].成都中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，1999,22(1):13-16.[25]王保和，張廣明.松齡血脈康膠囊治療高脂血癥(肝陽上亢證)臨床有效性和安全性雙盲雙模擬、陽性藥平行對照Ⅱ期臨床試驗[J].天津中醫(yī)藥，2003,20(1):58-61.[26]張?zhí)於?，李成?六味地黃丸對老年性高血壓患者腎保護作用的臨床研究[J].世界科學(xué)技術(shù)—中醫(yī)藥現(xiàn)代化，2006,8(2):102-104.[27]張育彬.六味地黃丸對原發(fā)性高血壓患者β2-微球蛋白的影響[J].甘肅中醫(yī)，2007,20(9):[28]高莉莉，王邦才，凌慶枝.六味地黃丸合生脈膠囊對高血壓患者心臟保護作用[J].中華中醫(yī)藥雜志，2008,23(7):643-646.[29]陳國慶，賴文妍，陳康，等.六味地黃丸協(xié)同卡托普利治療老年原發(fā)性高血壓的臨床研究[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2008,14(4):357-360.[30]周于祿，周知午，唐銘翔.六味地黃丸與拜新同聯(lián)合治療原發(fā)性高血壓的臨床研究[J].湖南中醫(yī)藥導(dǎo)報，2003,9(11):15-16.[31]葉盈，黃飛翔，王永，等.六味地黃丸合絡(luò)活喜治療女性更年期高血壓療效觀察.中國中醫(yī)急癥，2006,15(5):487-488.[32]陳康遠.六味地黃湯加味治療原發(fā)性高血壓337例療效觀察.新中醫(yī)，2003,35(5):[33]朱成英，王身菊，薛禮美.杞菊地黃丸合川芎嗪注射液治療高血壓病50例[J].山東中醫(yī)雜志，2002,21(11):657-658.[34]周玉鳳，高彩霞.杞菊地黃丸治療陰虛陽亢型原發(fā)性高血壓病80例療效觀察[J].河南醫(yī)藥信息，2002,10(10):47-48.[35]楊森，程玉平.杞菊地黃丸聯(lián)合小劑量美托洛爾治療高血壓療效觀察[J].臨床薈萃，2005,20(17):1005-1006.[36]劉遠林.金匱腎氣丸與依那普利聯(lián)用對高血壓患者尿微量白蛋白影響的研究[J].新中醫(yī)，2008,40(8):37-38.[37]李平，趙洛沙，崔淑嫻.復(fù)方羅布麻片對老年高血壓患者動態(tài)血壓的影響[J].中國老年學(x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