T-CACM 1267-2019 中醫(yī)內(nèi)科臨床診療指南 肝纖維化

團(tuán)中醫(yī)內(nèi)科臨床診療指南肝纖維化2019-01-30發(fā)布本指南主要起草單位：廣東省中醫(yī)院、北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院、山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、京地壇醫(yī)院、湖北省中醫(yī)院、山西省中醫(yī)院、廣西中醫(yī)院、深圳市中醫(yī)院、重慶市中醫(yī)院、瀘州醫(yī)學(xué)院附本指南主要起草人：池曉玲、葉永安、李勇、李芹、薛敬東、李秀惠、王憲波、李曉東、梁瑞本指南于2018年6月首次發(fā)布，2019年1月第一次修訂。本指南是國(guó)家中醫(yī)藥管理局立項(xiàng)的“2014年中醫(yī)藥部門公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助資金中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)制修訂項(xiàng)目”之一，項(xiàng)目負(fù)責(zé)部門為中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)，在中醫(yī)臨床診療指南制修訂專家總指導(dǎo)組和內(nèi)科本指南主要針對(duì)肝纖維化這一病證，包括病毒性肝炎、酒精性肝病等慢考。本指南主要目的是推薦有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的肝纖維化中醫(yī)診斷與治療，規(guī)范本指南由中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)組織，在中醫(yī)臨床指南制修訂專家總指導(dǎo)組和內(nèi)科專家指導(dǎo)組的指導(dǎo)、監(jiān)督下實(shí)施，文獻(xiàn)評(píng)價(jià)小組確定篩選證據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)檢索中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)(SinoMed)、tionalGuidelineClearinghouse,NGC)等中英文數(shù)據(jù)庫(kù)，篩選出符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)168篇，并進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)及證據(jù)分級(jí)，根據(jù)證據(jù)級(jí)別達(dá)成專家共識(shí)，并提出推薦意見(jiàn)，初步本指南適用于18周歲以上人群肝纖維化的診斷和防治。本指南適合肝病科、感染科、消化科、中醫(yī)科、中西醫(yī)結(jié)合科、中醫(yī)基致肝臟組織結(jié)構(gòu)異常改變，并影響肝臟正常生理功能，其本質(zhì)是慢性肝病過(guò)程損傷過(guò)度修復(fù)反應(yīng)，肝纖維化的持續(xù)存在與加重，最終形成肝硬化，甚至門靜脈高壓或肝癌的發(fā)生，導(dǎo)致肝功能衰竭。減緩、阻止乃至逆轉(zhuǎn)肝纖維化的病理進(jìn)程，對(duì)控的發(fā)生，有著重要的意義。臨床上，根據(jù)肝纖維化的臨床表現(xiàn)，屬于中醫(yī)“脅痛”“肝積”“積聚”西醫(yī)診斷基于2006年中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)肝病專業(yè)委員會(huì)發(fā)布的《肝纖維化中西醫(yī)結(jié)合診療指南》,中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)與感染病學(xué)分會(huì)聯(lián)合制定的《慢性乙型肝炎防治指南》(2015年更新版)、《丙型肝炎防治指南》(2015年更新版)、《自身免疫性肝炎診斷和治療共識(shí)(2015)》,中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)脂肪性肝病專家委員會(huì)聯(lián)合制定的《酒精性肝病防治指南(2018年更新版)、《非酒精性脂肪性肝病防治指南(2018年更新版)》,以及《膽汁淤積性肝病診斷治療專家共識(shí)：2015年更新》《瞬時(shí)彈性成像技術(shù)(TE)臨床應(yīng)用專家共識(shí)(2015年)制定。有慢性乙型病毒性肝炎、慢性丙型病毒性肝炎，血吸蟲感染、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝臨床癥狀無(wú)特異性，可無(wú)癥狀。除原發(fā)疾病臨床B超檢查發(fā)現(xiàn)肝包膜粗糙，回聲增密、增粗、增強(qiáng)且分布不均勻，血管走向不清等，或見(jiàn)門脈內(nèi)徑增寬、脾臟增厚等。近年來(lái)磁共振彈性成像(MRE)應(yīng)用于肝纖維化的診斷日趨成熟，具有較高病理檢查是診斷肝纖維化的金標(biāo)準(zhǔn)。采用肝組織蘇木精—伊紅、Masson三色染色和(或)網(wǎng)狀纖維染色，可見(jiàn)纖維組織不同程度的增生，例如慢性乙型肝炎的纖維化診斷，根據(jù)Metavir評(píng)分系統(tǒng)纖維化分期(Fibrosis,F)012多數(shù)纖維間隔形成，但無(wú)硬化結(jié)節(jié)34肝臟瞬時(shí)彈性檢測(cè)(TE)如FibroS于HBV,通常在ALT及TBiL均正常的情況下，LSM7～8.5kPa可以確定為顯著肝纖維化(F2)、排為7～8.5kPa,肝硬化(METAVIR為F4)的LSM臨界值為11～14kPa;對(duì)于NAFLD,LSM≥9.8kPa則考慮為進(jìn)展性肝纖維化；對(duì)于酒精性肝病，LSM≥8.0kPa診斷≥12.5kPa則診斷為肝硬化(F4);對(duì)于PBC,膽汁淤積性肝病肝纖維化分別為≥F1、≥F2、≥F3及F4者，參考的LSM臨界值分別為7.1～7.3臨床上，上述方法對(duì)于診斷、評(píng)估肝纖維化均具生應(yīng)熟悉不同檢測(cè)方法的優(yōu)勢(shì)與不足，根據(jù)患者病情選擇一種或多種方法綜肝積[?,是因多種原因?qū)е赂谓j(luò)瘀滯不通，肝體失卻柔潤(rùn)，疏泄失職，以右脅痛或脅下腫塊、證候診斷參考2006年中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)肝病專業(yè)委員會(huì)發(fā)布的《肝纖維化中西醫(yī)結(jié)合診療指南》及2017年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肝膽病分會(huì)制定的《慢性乙型肝炎中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行制訂。臨床上，對(duì)于肝纖維化疾病的不同階段，中醫(yī)證型的分布有差異，如處于輕癥肝纖維化(S≤2)肝郁脾候兼夾出現(xiàn)，到肝纖維化疾病晚期，常見(jiàn)肝腎陰虛證，或多個(gè)證候兼夾出現(xiàn)脅肋脹滿疼痛，胸悶，善太息，精神抑郁或性情急躁，納食減少，脘腹痞口干、苦或口臭，脅脹或痛，納呆、胃脘脹悶，倦怠乏力，皮膚鞏膜黃染，大便黏滯穢臭或干脅肋隱痛，遇勞加重，腰膝酸軟，口燥咽干，心中煩熱，頭暈?zāi)垦?，失眠面色晦暗，或?jiàn)赤縷紅絲，肝脾腫大，質(zhì)地較硬，蜘蛛痣，肝掌，女子經(jīng)行腹痛，經(jīng)水色暗有鼓脹是肝積發(fā)展到后期的病證，可兼見(jiàn)肝積的證候表現(xiàn)，但鼓脹病機(jī)為互結(jié)于腹部，臨床表現(xiàn)為腹部脹大，甚則腹大如鼓，腹壁青筋暴露。初堅(jiān)硬，以致臍心突，四肢消瘦，皮色蒼黃；晚期可出現(xiàn)四肢浮腫，甚則為肝絡(luò)瘀滯不通，肝體失卻柔潤(rùn)，疏泄失職，以右脅痛或脅下腫塊、腹脹對(duì)于肝纖維化的臨床治療，本指南只針對(duì)中醫(yī)治療措施提出建議。中醫(yī)藥治推薦方藥：逍遙散L3-15](《太平惠民和劑局方》)加減(證據(jù)級(jí)別：I級(jí)加減：若脅痛明顯者，加郁金、延胡索行氣活血祛瘀止痛；脘痞腹脹甚者加減：胸脘悶甚伴大便不爽者，加全瓜萎、法半夏、黃連以寬中行氣；惡心嘔吐甚者，加竹茹、加減：脅痛明顯者，加郁金、延胡索以行氣活血止痛；午后低熱者，加地骨皮、百合以清熱養(yǎng)推薦方藥：膈下逐瘀湯23-26](《醫(yī)林改錯(cuò)》)加減(證據(jù)級(jí)別：I級(jí)；推薦強(qiáng)度：A)。常用藥：柴胡、枳殼、赤芍、當(dāng)歸、桃仁、紅花、烏藥、川芎、香附、牡丹皮、丹參、五靈加減：脅肋刺痛明顯者，加三棱、莪術(shù)、延胡索以行氣止痛；肝脾大明顯者，加生牡蠣、夏枯草、醋鱉甲以軟堅(jiān)散結(jié)消積；齒衄或鼻衄者，加白茅根、三七以止血；氣陰用法：每次6g,1天2次，口服。用法：每次4片，1天3次，口服。用法：1次5粒，1天3次，口服。用法：1次1~2丸，1天1～2次，口服。用法：1次3g,1天2～3次，口服。用法：1次5粒，1天3次，口服。用法：1次5粒，1天2次，口服。選穴或部位：主穴取中脘、期門、支溝、肝俞；配穴：肝郁氣滯取太沖、陽(yáng)操作方法：選用柴胡、當(dāng)歸、赤芍等疏肝理氣活血化瘀功效的中藥復(fù)方，煎適量藥汁浸泡紗塊或藥棉塊(直徑2cm),敷于穴位處，外接電極片。開啟中藥離子導(dǎo)入機(jī)，調(diào)整電流大小，以患者舒適為度。每次操作20分鐘，每天1次。以蜂蜜調(diào)敷),每次外敷于肝區(qū)，持續(xù)4～6小時(shí)，每天1次。選穴：雙足三里(氣虛),雙血海(血瘀)。操作方法：以黃芪注射液或丹參注射液，穴注雙側(cè)足三里或血海，每穴注射藥液1mL,隔日操作方法：以生物信息紅外肝病治療儀照肝區(qū)，每天2次，每次20分鐘。操作方法：選擇熟附子、肉桂、白術(shù)、大腹皮、萊菔子等中藥，共研細(xì)末，以清水：姜汁按3:1比例調(diào)成膏狀，敷于臍部，同時(shí)配合TDP燈照射臍部，每日1次，每次30分鐘。其他外治法，例如穴位貼敷、子午流注針?lè)?、針灸、刮痧、灌腸療法等在肝纖維化中也有應(yīng)用，訪管理時(shí)加入中醫(yī)慢病管理的元素，如中醫(yī)健康理念疏導(dǎo)、養(yǎng)生保健、心理疏導(dǎo)、中醫(yī)“話療”等，a)應(yīng)注意勞逸適度，避免過(guò)度勞累。幫助患者樹立堅(jiān)強(qiáng)意志，消除思想負(fù)擔(dān)，保持心情愉悅有b)肝纖維化患者應(yīng)禁止飲酒，酒精可加速肝纖維化進(jìn)展。系統(tǒng)(SinoMed)、中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、維普知識(shí)資源服務(wù)系統(tǒng)、萬(wàn)方全文數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)秀優(yōu)博碩士學(xué)位論文全文數(shù)據(jù)庫(kù)等，檢索年限從2005年1月到2015年6月；英文以“fibrosis”“l(fā)iverfi-brosis”“hepaticfibrosis”“fibrosisanddiagnosis”“fibrosisanddiagnosticmodel”"fibrosisandnoninva- sivediagnosticmodel”“fibrosisandtreatment”“fibrosisandprevention”"fib andtraditionaltherapy”nursing”"liverfibrosisandtraditionaltherapy”“hepaticfibrosisandtreatment”“hepaticfibrosisandpre-vention”“hepaticfibrosisandnursing”“hepaticfibrosisandtraditionaltherapy”等作為關(guān)鍵詞，檢索Clearinghouse,NGC)等，檢索年限從2005年1月到2015年6月，選擇中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合治療性文獻(xiàn)作為評(píng)價(jià)對(duì)象，對(duì)于來(lái)自同一單位同一時(shí)段的研究和報(bào)道以及署名為同一作者的實(shí)質(zhì)內(nèi)容重復(fù)的研究和報(bào)道，則選擇其中一篇作為目標(biāo)文獻(xiàn)。本課題共檢索到4138篇，剔除重復(fù)文獻(xiàn)后，符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)共168篇。a)隨機(jī)臨床試驗(yàn)的評(píng)價(jià)：結(jié)合Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具評(píng)價(jià)，盡量選出采用改良Jadad量表評(píng)分大于等于3分的文獻(xiàn)作為指南證據(jù)，但由于文獻(xiàn)質(zhì)量參差水齊，在指南編寫過(guò)程中也有采用部分評(píng)分2分的文獻(xiàn)，如部分外治法與中成藥研究的文獻(xiàn)。本指南納入大于等于3分的文獻(xiàn)10篇，納入2分的文獻(xiàn)6篇。b)非隨機(jī)臨床試驗(yàn)的評(píng)價(jià)：采用MINORS條目評(píng)分。評(píng)價(jià)指標(biāo)共12條，每一條為0～2分。前8條針對(duì)無(wú)對(duì)照組的研究，最高分為16分；后4條與前8條一起針對(duì)有對(duì)照組的研究，最高分共24分，0分表示未報(bào)道；1分表示報(bào)道了但信息不充分；2分表示報(bào)道了且提供了充分的信息。選擇總分大于等于13分的文獻(xiàn)作為治療性建議證據(jù)。本指南納入總分大于等于13分的文獻(xiàn)共9篇。很多文獻(xiàn)標(biāo)題是隨機(jī)對(duì)照，然內(nèi)容實(shí)質(zhì)是非隨機(jī)對(duì)照，按就診順序分組本課題共檢索到4138篇，剔除重復(fù)文獻(xiàn)后，符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)共168篇。c)Meta分析的評(píng)價(jià)：采用AMSTAR量表進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)。每個(gè)條目評(píng)價(jià)結(jié)果可以分為“是”分0分，共11分，AMSTAR量表得分0~4分為低質(zhì)量，5～8分為中等質(zhì)量，9～11分為高質(zhì)量。選擇5分以上的文獻(xiàn)為證據(jù)。本指南納入Meta分析文獻(xiàn)共3篇。符合前述質(zhì)量要求的臨床研究，可成為指南的證據(jù)：大樣本的隨機(jī)對(duì)照中醫(yī)臨床治療指南制修訂的文獻(xiàn)分級(jí)方法按ZYYXH/T中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)臨床診療指南編制通則(送審稿)提出的“中醫(yī)文獻(xiàn)依據(jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)”實(shí)施。依據(jù)文獻(xiàn)研究的成果經(jīng)專家共識(shí)法形成推薦建議(表A.1)。推薦等級(jí)分為A、B、C、D、E五個(gè)級(jí)別，強(qiáng)度以A級(jí)為最高，并依次遞減(表A.2)。級(jí)別詳細(xì)說(shuō)明大樣本，隨機(jī)研究，結(jié)果清晰，假陽(yáng)性或假陰性的錯(cuò)誤很低ⅡⅢ非隨機(jī)，同期對(duì)照研究和基于古代文獻(xiàn)的專家共識(shí)非隨機(jī)，歷史對(duì)照和當(dāng)代專家共識(shí)V說(shuō)明：①Ⅲ級(jí)中“基于古代文獻(xiàn)的專家共識(shí)”是指古代醫(yī)籍記載、歷代沿用至今、當(dāng)代專家調(diào)查意見(jiàn)達(dá)成共識(shí)者。②IV級(jí)中“當(dāng)代專家共識(shí)”是指當(dāng)代專家調(diào)查意見(jiàn)達(dá)成共識(shí)者。③V級(jí)中的級(jí)別詳細(xì)說(shuō)明ABCDEAGREE評(píng)測(cè)結(jié)果包括臨床領(lǐng)域和方法學(xué)方面的專家共計(jì)6位評(píng)估員，運(yùn)用AGREE對(duì)本指南進(jìn)行評(píng)價(jià)。6位專家對(duì)指南總體評(píng)價(jià)平均分為7.17分。(資料性附錄)項(xiàng)目(item)評(píng)分(score)依據(jù)(reasons)隨機(jī)序列的產(chǎn)生(randomsquenceproduction恰當(dāng)(adequate)2不清楚(unclear)隨機(jī)試驗(yàn)但未描述隨機(jī)分配的方法不恰當(dāng)(inadequate)0分配隱藏(allocationconcealment)恰當(dāng)(adequate)2中心或藥房控制分配方案，或用序列編號(hào)一致的容器、現(xiàn)場(chǎng)計(jì)預(yù)知分配序列的方法不清楚(unclear)1只表明使用隨機(jī)數(shù)字表或其他隨機(jī)分配方案不恰當(dāng)(inadequate)0盲法(blindmethod)恰當(dāng)(adequate)2不清楚(unclear)不恰當(dāng)(inadequate)0撤出或退出(withdrawal)描述了(description)1描述了撤出或退出的數(shù)目和理由未描述(undescribed)0未描述撤出或退出的數(shù)目或理由注：改良后Jadad量表(1~3分視為低質(zhì)量，4～7分視為高質(zhì)量)(資料性附錄)MINORS評(píng)價(jià)條目(適用于非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn))1明確地給出了研究目的2所有具有潛在可能性的患者(滿足納入標(biāo)準(zhǔn))了(無(wú)排除或給出了排除的理由)3收集了根據(jù)研究開始前制訂的研究方案中設(shè)定的數(shù)據(jù)4終點(diǎn)指標(biāo)能恰當(dāng)?shù)胤从逞芯磕康拿鞔_解釋用來(lái)評(píng)價(jià)與所定義的問(wèn)題一致的結(jié)局指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，應(yīng)5對(duì)客觀終點(diǎn)指標(biāo)的評(píng)價(jià)采用評(píng)價(jià)者單盲法，對(duì)主觀用評(píng)價(jià)者雙盲法。否則，應(yīng)給出未行盲法評(píng)價(jià)的理由6隨訪時(shí)間是否充足隨訪時(shí)間應(yīng)足夠長(zhǎng)，以使得能對(duì)終點(diǎn)指標(biāo)及可能的不良事件進(jìn)行評(píng)估7應(yīng)對(duì)所有的患者進(jìn)行隨訪。否則，失訪的比例不能超過(guò)反映主要終點(diǎn)指標(biāo)的患者比例8根據(jù)預(yù)期結(jié)局事件的發(fā)生率，計(jì)算了可檢測(cè)出不及其95%可信區(qū)間；且提供的信息能夠從顯著統(tǒng)9對(duì)照組的選擇是否恰當(dāng)對(duì)于診斷性試驗(yàn)，應(yīng)為診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”;對(duì)于治對(duì)照組與試驗(yàn)組應(yīng)該是同期進(jìn)行的(非歷史對(duì)照)組間基線是否可比不同于研究終點(diǎn)，對(duì)照組與試驗(yàn)組起點(diǎn)的基線標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該具有相似統(tǒng)計(jì)分析是否恰當(dāng)用于計(jì)算可信區(qū)間或相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)的統(tǒng)計(jì)資料是否與研究類型注：評(píng)價(jià)指標(biāo)共12條，每一條分為0～2分。前8條針對(duì)無(wú)對(duì)照組的研究，最高分為16分；針對(duì)有對(duì)照組的研究，最高分共24分。0分表示未報(bào)道；1分表示報(bào)道了但信息不充分；2分表示報(bào)道了且提供了充分的信息Newcastle-OttawaScalD.1NOS評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(隊(duì)列研究)b)較好的代表性";a)與暴露隊(duì)列來(lái)自同一人群，如同一社區(qū)*;a)嚴(yán)格確定的記錄(如外科的記錄)";b)結(jié)構(gòu)式問(wèn)卷調(diào)查*;a)是";D.1.2.1暴露隊(duì)列和非暴露隊(duì)列的可比性(設(shè)計(jì)和分析階段)a)根據(jù)最重要的因素選擇和分析對(duì)照*;b)根據(jù)其他的重要因素(例如第二重要因素)選擇和分析對(duì)照"。注1:可以理解為是否對(duì)重要的混雜因素進(jìn)行了校正a)獨(dú)立的、盲法測(cè)定或評(píng)估*;b)根據(jù)可靠地記錄";a)是的*;b)否(時(shí)間太短，多數(shù)未發(fā)生所研究的疾病)。a)隨訪完整，對(duì)所有的研究對(duì)象均隨訪到*;b)隨訪率>80%(評(píng)價(jià)者自己可以確定一個(gè)合適的隨訪率),少數(shù)失訪，失訪小并對(duì)失訪者進(jìn)c)隨訪率<80%,對(duì)失訪者沒(méi)有進(jìn)行描述。D.2NOS評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(病例對(duì)照研究)a)是的，疾病的定義和診斷是正確、獨(dú)立和有效的(如至少2名醫(yī)生共同對(duì)病例做出診斷，或至少依據(jù)2種或2次的診斷結(jié)果；或者查閱了原始記錄，如X線、醫(yī)院病歷";b)是的，并有聯(lián)動(dòng)數(shù)據(jù)(如根據(jù)腫瘤登記數(shù)據(jù)中的ICD編碼來(lái)判斷是否為病例)或基于自我報(bào)a)連續(xù)收集且有代表性的病例(如規(guī)定時(shí)間內(nèi)患有目標(biāo)疾病的所有合格病例；或特定飲水供應(yīng)個(gè)合適的樣本，如隨機(jī)樣本*;b)存在潛在的選擇性偏倚或者沒(méi)有闡明。a)社區(qū)對(duì)照";a)沒(méi)有疾病史(或未發(fā)生終點(diǎn)事件”;a)研究控制了(選擇最重要的因素，如年齡)(如設(shè)計(jì)時(shí)，病例和對(duì)照按年齡匹b)2.2.2研究控制了其他重要的混雜因素(如設(shè)計(jì)時(shí)，病例和對(duì)照除按年齡匹配以外，還匹配a)可靠的記錄(例如手術(shù)記錄)";b)在盲法(不清楚誰(shuí)是病例，誰(shuí)是對(duì)照)的情況下，采用結(jié)構(gòu)化調(diào)查獲得”;c)在非盲(已清楚誰(shuí)是病例，誰(shuí)是對(duì)照)的情況下進(jìn)行的調(diào)查；D.2.3.3無(wú)應(yīng)答率a)兩組的無(wú)應(yīng)答相同";b)無(wú)描述；c)兩組的無(wú)應(yīng)答率不同且沒(méi)有說(shuō)明原因。[1]王寶恩，張定鳳.現(xiàn)代肝臟病學(xué)[M].北京：科學(xué)出版社，2003.[2]LijunZhang,DetlefSchuppan.TraditionalCandhype.JournalofHepatology2014vol61:166-168.[3]陳國(guó)中，徐珊，張永生，等.肝纖維化相關(guān)病名探討[J].江西中醫(yī)藥，2011(4):10-13.[4]張良登，孫曉紅，魏瑋，等.肝纖維化中醫(yī)理論源流[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014(3):[5]劉莉君，吳彥莉，孫守才，等.淺析肝纖維化之中醫(yī)研究[J].中醫(yī)藥學(xué)刊，2006(3):[6]國(guó)家技術(shù)監(jiān)督局.GB/T16751.1—1997.中版社，1997:18.[7]中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)肝病專業(yè)委員會(huì).肝纖維化中西醫(yī)結(jié)合診療指南[Z].中華肝臟病雜志，2006,14(11):866-870.[8]瞬時(shí)彈性成像技術(shù)(TE)臨床應(yīng)用共識(shí)專家委員會(huì).瞬時(shí)彈性成像技術(shù)(TE)臨床應(yīng)用專家共識(shí)(2015年).中國(guó)肝臟病雜志(電子版).2015,7(2):12-18.[9]王俊文，王天芳，劉建平.肝纖維化中醫(yī)辨證分型和辨證依據(jù)的現(xiàn)代臨床文獻(xiàn)研究[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào).2008,31(3):210-214.[10]羅小闖.近30年肝纖維化中醫(yī)證候及方藥規(guī)律分析[J].中醫(yī)學(xué)報(bào)，2015,30(6):[11]池曉玲，蕭煥明.慢性病毒性乙型肝炎肝纖維化的中醫(yī)證候特點(diǎn)探討[J].世界中醫(yī)藥，2007,2(4):211-213.[12]王中甫，宋素華，王玉中，等.慢性肝炎肝纖維化的中醫(yī)癥狀聚類及分期[J].世界華人消化雜志，2010,18(11):1157-1162.[13]田發(fā)勛.加味逍遙散治療肝纖維化43例的臨床分析[J].光明中醫(yī)，2009(9):1711-1712.[14]馬列清.逍遙散加減對(duì)乙型病毒性肝炎肝纖維化指標(biāo)的影響[J].北京中醫(yī)，2002(5):[15]張清.逍遙散加丹參和鱉甲聯(lián)合恩替卡韋對(duì)慢性乙型肝炎肝纖維化患者的臨床療效[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2015(21):135-138+149.[16]楊壯智，程志文，謝冬梅，等.茵陳蒿湯加味治療濕熱型慢性乙型肝炎肝纖維化40例[J].浙江中醫(yī)雜志，2012(8):559-560.[17]梁會(huì)，曹佩雪，梁光義.茵陳蒿湯的研究進(jìn)展[J].貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào).2011(1):69-71.[18]鄭德俊，方建志，潘錦瑤.加味茵陳五苓湯治療濕熱蘊(yùn)毒型肝纖維化病人療效研究[J].中醫(yī)藥信息，2008(4):57-58.[19]陳波.茵陳五苓散對(duì)肝纖維化患者肝功能及血清學(xué)指標(biāo)的影響臨床研究[J].山東中醫(yī)雜志，[20]顏志利，林輝.一貫煎聯(lián)合阿德福韋酯治療慢性乙型肝炎肝纖維化的臨床研究[J].中國(guó)民族民間醫(yī)藥，2010(6):115-116.[21]徐韶敏.四君子湯合一貫煎加味對(duì)慢性乙型肝炎患者肝纖維化指標(biāo)的影響[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2009(3):89-90.[22]林輝，顏志利.一貫煎合丹參治療慢性乙型肝炎肝纖維化的臨床研究[J].中醫(yī)臨床研究，2013(7):4-5.[23]趙韋，趙志敏，王崢濤，等.活血化瘀類方抗肝纖維化療效比較[J].中藥藥理與臨床，2012[24]麻飛玲，謝冬梅，孫黎明.膈下逐瘀湯聯(lián)合恩替卡韋片對(duì)瘀血阻絡(luò)型慢乙肝患者血清肝纖維化指標(biāo)的影響[J].遼寧中醫(yī)雜志，2015(2):344-346.[25]何曉可，白斌，郭曉霞.加減膈下逐瘀湯治療瘀熱阻絡(luò)型慢性乙型肝炎肝纖維化的臨床觀察[J].山西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2015(2):60-61+64.[26]何曉可，白斌，郭曉霞.加減膈下逐瘀湯治療瘀熱阻絡(luò)型慢性乙型肝炎肝纖維化的臨床觀察[J].山西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2015,16(2):60-61+64.[27]吳啟文，譚行華，林炳亮，等.安絡(luò)化纖丸聯(lián)合阿德福韋酯治療慢性乙型肝炎肝纖維化[J].熱帶醫(yī)學(xué)雜志，2010(2):193-195.[28]郭威，周瑩，魯有水，等.恩替卡韋聯(lián)合安絡(luò)化纖丸治療慢性乙型肝炎肝纖維化43例[J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2010(9):1157-1159.[29]陳國(guó)忠，毛德文，李桂賢，等.安絡(luò)化纖丸對(duì)慢性肝病肝纖維化指標(biāo)的影響[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合消化雜志，2005(2):109-111.[30]王晨曉，羅偉生，郭瀟，等.安絡(luò)化纖丸聯(lián)合核苷(酸)類藥物治療慢性乙型肝炎肝纖維化的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2015(7):203-209.[31]胡肖兵，高洪波，李粵平，等.阿德福韋酯聯(lián)合安絡(luò)化纖丸抗肝纖維化療效及組織學(xué)變化觀察[J].中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志，2008(2):80-82+131.[32]羅冬生，廖偉增，蘇雙平.阿德福韋聯(lián)合安絡(luò)化纖丸對(duì)慢性乙型肝炎肝纖維化治療效果觀察[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2009(12):2556-2558.[33]辛小娟，黃文祥.安絡(luò)化纖丸治療慢性乙型肝炎肝纖維化的療效觀察[J].中國(guó)肝臟病雜志(電子版),2015(3):92-95.[34]蔡敏，劉娜，潘玉，等.安絡(luò)化纖丸聯(lián)合恩替卡韋治療慢性乙型肝炎肝纖維化的Meta分析[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2017,26(30):3341-3345.[35]溫智稀，王振常，鄭景輝，等.恩替卡韋合安絡(luò)化纖丸治療乙肝肝硬化Meta分析[J].光明中醫(yī)，2016,31(12):1722-1726.[36]李金妮，董蕾.安絡(luò)化纖丸治療乙肝后肝纖維化療效的Meta分析[J].中國(guó)藥物評(píng)價(jià)，2016,[37]王佳坤，檀嶺改，陳德志，等.恩替卡韋聯(lián)合安絡(luò)化纖丸治療乙型肝炎肝纖維化療效的Meta分析[J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2016,35(4):418-424.[38]黃志巧.安絡(luò)化纖丸抗肝纖維化療效的Meta分析[J].中國(guó)藥物評(píng)價(jià)，2015,32(1):[39]王晨曉，羅偉生，郭瀟，等.安絡(luò)化纖丸聯(lián)合核苷(酸)類藥物治療慢性乙型肝炎肝纖維化的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2015,21(7):203-209.[40]袁劍峰，江應(yīng)安，張翠芳，等.抗病毒藥物聯(lián)合安絡(luò)化纖丸治療乙型肝炎肝硬化療效Meta分析[J].傳染病信息，2013,26(5):288-291.[41]Jiang,YF,Maetal.ThetZaZhi,2012,20(5):344-fibrosis[J].JHuazhongUnivSciTechnolog[43]藺武，劉心娟，魏南，等.復(fù)方鱉甲軟肝片抗肝纖維化療效的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2007(1):69-72.[44]胡翠蘭，彭浩，周健，等.復(fù)方鱉甲軟肝片治療慢性乙型肝炎肝纖維化療效觀察[J].中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志，2009(1):22-23.[45]龔元英.阿德福韋酯聯(lián)合復(fù)方鱉甲軟肝片治療慢性乙型肝炎肝纖維化臨床觀察[J].實(shí)用肝臟病雜志.2010(2):126-128.[46]諶翠容，過(guò)建春，俞秀麗，等.恩替卡韋聯(lián)合復(fù)方鱉甲軟肝片治療慢性乙型肝炎肝纖維化療效觀察[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2010(3):370-371.[47]陸寧，徐園，程偉妮.阿德福韋酯聯(lián)合復(fù)方鱉甲軟肝片治療乙型肝炎肝纖維化臨床觀察[J].中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志，2010(4):209-211.[48]賀娟，徐貴麗.復(fù)方鱉甲軟肝片聯(lián)合阿德福韋酯治療慢性乙型肝炎肝纖維化療效的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].中國(guó)藥房，2010(44):4198-4201.[49]田賢江，王文香，吳敦煌，等.阿德福韋酯聯(lián)合復(fù)方鱉甲軟肝片治療肝纖維化的臨床觀察[J].中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志，2008(6):336-337.[50]張瑞鳳，姚云潔，游忠嵐，等.復(fù)方鱉甲軟肝片聯(lián)合恩替卡韋治療慢性乙型肝炎肝纖維化的觀察[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2014(18):1961-1963.[51]王國(guó)良，兌丹華，倪平志，等.恩替卡韋聯(lián)合復(fù)方鱉甲軟肝片治療乙肝肝硬化Meta分析[J].貴州醫(yī)藥，2017,41(9):968-970.[52]段雪琳，黎桂玉，李樹民，等.復(fù)方鱉甲軟肝片聯(lián)合恩替卡韋對(duì)慢性乙型肝炎血清肝纖維化標(biāo)志物影響的Meta分析[J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2015,35(19):1762-1765.[53]張寧，肖小河，周雙男，等.復(fù)方鱉甲軟肝片對(duì)乙型肝炎血清纖維化標(biāo)志物作用的Meta分析[J].實(shí)用肝臟病雜志，2012,15(6):524-526.[54]賀娟，徐貴麗.復(fù)方鱉甲軟肝片聯(lián)合阿德福韋酯治療慢性乙型肝炎肝纖維化療效的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].中國(guó)藥房，2010,21(44):4198-4201.[55]QuJ,YuZ,LiQ,etal.BlockingandreversinghepatreatedbytraditionalChinesemedicine(tabletsofbiejiaruadomizedcontrolledtrial.Trials.2014;15:438.doi:10.1186/1745-6215-15-438.[56]ZhaoJM:Anti-hepaticfibrosiLiberationArmy,2004(29):560-562.[57]HaoHS,LiG:Earlyclinicmentofliverfibrosis.MedInnovationChin,2009(6):36.[58]GengYM:FufangBiejiaRuangantabletHealthcareInnovation,2009(4):31.[59]XuQH:ObservationnomedEthnopharm,2009(18):72.[60]劉平，胡義揚(yáng)，劉成，等.扶正化瘀膠囊干預(yù)慢性乙型肝炎肝纖維化作用的多中心臨床研究[J].中西醫(yī)結(jié)合學(xué)報(bào)，2003(2):89-98+102.[61]胡義揚(yáng)，劉平，劉成，等.扶正化瘀膠囊抗肝纖維化的適應(yīng)證和療效判斷的非創(chuàng)傷性指征探討-50例慢性乙型肝炎患者治療前后肝活檢資料分析[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2006(1):[62]趙長(zhǎng)青，吳藝青，徐列明.扶正化瘀膠囊抗肝纖維化的臨床療效和作用機(jī)制[J].中西醫(yī)結(jié)合學(xué)報(bào)，2006(5):467-472.[63]李麗，何清，楊大國(guó)，等.扶正化瘀膠囊治療慢性乙型肝炎肝纖維化有效性和安全性的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志，2008(10):892-897.[64]唐禮瑞，郭濤，陶艷艷，等.扶正化瘀膠囊聯(lián)合核苷(酸)類藥物治療慢性乙型肝炎肝纖維化的初步系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志，2013(3):183-187.[65]HuYY,LiuP,LiuC.[ianditsnon-invasiveefficacyevaluationparameters:dataanalysisofliverbiopsyof50patientswithchronichepatitisbbeforeandaftertduetochronichepatitisB.WorldJournalofGastroenterology:WJG,2005,11(19):2892-2899.[67]DengX,LiangJ,LiuZW,etal.TreatmentofposthepatiticcirrhosisbyFuinforcingqiandresolvingstasis.ChinJIntegrMed,201[68]Ya-nanSong,JianChen,Fei-feiCai,etal.AmetabolicmechamulaforimprovinglivercirrhosiswithtraditionalChinesemedicinesyndromes.Sinica,2017,26(10):103.[69]Liu.Fuzhenghuayucapsuleinthetreatmentofliverfibrosis:clinicalevidenceandmechanition.ChinJIntegrMed.(18):398-40[70]TaoWang,XuelinZhou,HonghongLiu,etal.FuzhengHBV-relatedcirrhosis:Asystematicreviewandmeta-analysis.PhytotherapyResearch.2017Decemb[71]陳孝銀，李恩慶，沈強(qiáng)，等.大黃廑蟲丸抑制乙型肝炎后肝纖維化的臨床研究[J].中國(guó)病理生理雜志，2005(5):1018-1019.[72]楊麗君，楊榮華.大黃廑蟲丸對(duì)慢性乙型肝炎患者甲襞微循環(huán)和肝纖維化指標(biāo)的影響[J].鎮(zhèn)江醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2001(4):72-73.[73]WeiF,LangY,GongD,FanY.EffectofDahuangzhechongformulaonliverfibrchronichepatitisB:ameta-analysis.ComplementTherMed.23:129-38.[74]Zhang,Chang.Experimentalstudyoneffectofinpreventinghepaticfibrosisinpa[75]趙治友，姚真敏，鐘慶平，等.鱉甲煎丸對(duì)慢性肝病肝纖維化治療作用的臨床研究[J].新中醫(yī)，2005,(4):29-30.[76]趙治友，姚真敏，鐘慶平，等.中藥鱉甲煎丸抗肝纖維化作用的臨床研究[J].中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志，2001(3):136-138+11.[77]陳瑞玉，賀松其，程旸，等.鱉甲煎丸治療慢性乙型肝炎肝纖維化療效觀察[J].新中醫(yī)，2011(3):34-35.[78]陳禮華，沈慧琴，陳巍.鱉甲煎丸治療慢性乙型肝炎肝纖維化68例[J].實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2007(7):67-68.[79]陳禮華，沈慧琴，陳巍，等.鱉甲煎丸聯(lián)合干擾素治療慢性乙型肝炎肝纖維化[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2007(33):4931-4932.[80]Zhang,Zk,Deng,etal.Developmentofclinicalapplicationandexperimentalreseachonpresbiejiajianwan.ZhongguoZhongYaoZaZhi,2008(33):965-967.[81]王元，鐘森，陳婧.和絡(luò)舒肝膠囊治療乙型肝炎肝纖維化療效的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志，2016,16(8):962-971.[82]徐標(biāo).和絡(luò)舒肝膠囊對(duì)日本血吸蟲病肝纖維化的治療作用研究[J].時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥，2006[83]吳翠萍，孫朝霞，曹顯剛.強(qiáng)肝膠囊聯(lián)合恩替卡韋治療慢性乙型肝炎肝纖維化86例臨床研究[J].中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志