下肢動(dòng)脈硬化閉塞病變應(yīng)當(dāng)注意的問(wèn)題

PAD處理非常復(fù)雜,需要對(duì)病史、體征、危險(xiǎn)原因、病變形式、各種治療方法風(fēng)險(xiǎn)和收益以及效果進(jìn)行綜合評(píng)定才能制訂恰當(dāng)治療方案引言下肢動(dòng)脈硬化閉塞病變應(yīng)當(dāng)注意的問(wèn)題第1頁(yè)關(guān)鍵點(diǎn)10下肢動(dòng)脈疾病自然病程下肢動(dòng)脈硬化閉塞病變應(yīng)當(dāng)注意的問(wèn)題第2頁(yè)年紀(jì)與PAD關(guān)系TASC2.JVaseSurg.;45(Suppl）下肢動(dòng)脈硬化閉塞病變應(yīng)當(dāng)注意的問(wèn)題第3頁(yè)P(yáng)AD危險(xiǎn)原因男性年紀(jì)（每10年）糖尿病吸煙高血壓血脂紊亂高同型半胱氨酸血癥人種（亞洲/西班牙，黑人、白人）C反應(yīng)蛋白腎功效不全TASC2.JVaseSurg.;45(Suppl)下肢動(dòng)脈硬化閉塞病變應(yīng)當(dāng)注意的問(wèn)題第4頁(yè)下肢病變形式5-10%25%65%下肢動(dòng)脈硬化閉塞病變應(yīng)當(dāng)注意的問(wèn)題第5頁(yè)動(dòng)脈粥樣硬化與PAD關(guān)系TASC2.JVaseSurg.;45(Suppi)下肢動(dòng)脈硬化閉塞病變應(yīng)當(dāng)注意的問(wèn)題第6頁(yè)關(guān)鍵點(diǎn)9

熟悉診療標(biāo)準(zhǔn)流程下肢動(dòng)脈硬化閉塞病變應(yīng)當(dāng)注意的問(wèn)題第7頁(yè)各種診療方法準(zhǔn)確性檢測(cè)伎倆敏感性特異性踝臂指數(shù)ABI9590趾臂指數(shù)TBI85－8986－98多普勒超聲測(cè)繪及節(jié)段測(cè)壓67-8999磁共振成像66-10094－95CTA8093DSA金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)下肢動(dòng)脈硬化閉塞病變應(yīng)當(dāng)注意的問(wèn)題第8頁(yè)踝臂指數(shù)(ABI)測(cè)量及作用1、測(cè)量之前，患者應(yīng)在溫暖房間內(nèi)休息最少10分鐘2、如圖所表示，綁好雙上肢及雙下肢袖帶，爾后將超聲探頭分別置于肱動(dòng)脈、足背動(dòng)脈及脛后動(dòng)脈。3、測(cè)量上肢收縮壓使用超聲探測(cè)肱動(dòng)脈脈搏使袖帶壓力比最終測(cè)到脈搏時(shí)壓力高20mmhg

遲緩釋放袖帶，統(tǒng)計(jì)聽(tīng)到第一聲脈搏時(shí)壓力每側(cè)上肢測(cè)兩次壓力，取平均值作為該上肢壓力4、測(cè)足踝收縮壓（方法同上）5、計(jì)算ABI

右側(cè)ABI＝右下肢最高平均壓力（足背或脛后）上肢血壓最高值（左側(cè)或右側(cè)）左側(cè)ABI＝左下肢最高平均壓力（足背或脛后）上肢血壓最高值（左側(cè)或右側(cè)）下肢動(dòng)脈硬化閉塞病變應(yīng)當(dāng)注意的問(wèn)題第9頁(yè)P(yáng)AD診療標(biāo)準(zhǔn)－50～69歲，吸煙，糖尿?。笥?0歲－有下肢癥狀或功效受限－下肢血管檢驗(yàn)結(jié)果異常－心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定ABI檢驗(yàn)ABI大于1.4血管檢驗(yàn)：TBI或VWF血管超聲脈搏容積（PVR）結(jié)果正常：無(wú)PAD結(jié)果異常：PADABI在0.91－1.4平板ABI運(yùn)動(dòng)后ABI正常：無(wú)PAD,查其它原因運(yùn)動(dòng)后ABI異常：PADABI小于0.9PAD下肢動(dòng)脈硬化閉塞病變應(yīng)當(dāng)注意的問(wèn)題第10頁(yè)

踝臂指數(shù)值

臨床意義

＞0.90(在O.90－l.30范圍內(nèi))

下肢血流灌注正常0.89

＞ABI＞0.6

輕度下肢缺血O.59＞ABI＞0.40

中度下肢缺血0.39＞

ABI

嚴(yán)重下肢缺血AnnalsofinternalMedicineMarch”intheclinic”踝臂指數(shù)(ABI)測(cè)量及作用下肢動(dòng)脈硬化閉塞病變應(yīng)當(dāng)注意的問(wèn)題第11頁(yè)關(guān)鍵點(diǎn)8認(rèn)識(shí)鍛煉主要性下肢動(dòng)脈硬化閉塞病變應(yīng)當(dāng)注意的問(wèn)題第12頁(yè)P(yáng)AD鍛煉治療?

49篇文件

-

超出600名患者資料?

有效改進(jìn)跛行距離，具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義-

初始跛行距離:139米-鍛煉后跛行距離:179米下肢動(dòng)脈硬化閉塞病變應(yīng)當(dāng)注意的問(wèn)題第13頁(yè)成功鍛煉治療方案跛行鍛煉指南熱身和逐步停頓期各5－10分鐘

鍛煉類(lèi)型

踏車(chē)和跑步機(jī)是跛行鍛煉最有效方式,阻力訓(xùn)練已證實(shí)對(duì)有其它形式心血管疾病患者有效，它左右和耐力訓(xùn)練一樣,能夠作為行走鍛煉補(bǔ)充，但不能替換步行鍛煉.鍛煉強(qiáng)度

初始負(fù)荷：將跑步機(jī)速度設(shè)定為3－5分鐘即能誘發(fā)跛行癥狀，患者以此速度行走至出現(xiàn)中度跛行癥狀，而后進(jìn)行短暫站立或坐下休息使癥狀緩解.鍛煉時(shí)間

在整個(gè)鍛煉過(guò)程中采取鍛煉－休息－鍛煉方式,初始鍛煉時(shí)間為間斷行走35分鐘，而后每次鍛煉增加5分鐘，直至能行走滿50分鐘.鍛煉頻度

每七天踏車(chē)或跑步機(jī)鍛煉3－5次

ACC/AHPADPracticeGuidelines,下肢動(dòng)脈硬化閉塞病變應(yīng)當(dāng)注意的問(wèn)題第14頁(yè)關(guān)鍵點(diǎn)7充分認(rèn)識(shí)藥品治療PAD下肢動(dòng)脈硬化閉塞病變應(yīng)當(dāng)注意的問(wèn)題第15頁(yè)P(yáng)AD藥品治療?對(duì)癥/肢體護(hù)理-

戒煙-

足部護(hù)理-

控制血糖-

?降低膽固醇-

抗血小板藥品-

鍛煉-

西洛他唑-

血管源生長(zhǎng)因子?生活習(xí)慣

-

戒煙-

控制血糖-

降脂-

降壓-

抗血小板藥品-

鍛煉下肢動(dòng)脈硬化閉塞病變應(yīng)當(dāng)注意的問(wèn)題第16頁(yè)P(yáng)AD綜合治療危險(xiǎn)原因控制：戒煙LDL＜100mg/dLLDL＜100mg/dL，若為高危患者HbA1c＜7.0％BP＜140/90mmhgBP＜130/80mmhg，若合并糖尿病或腎功效不全活動(dòng)鍛煉藥品治療腔內(nèi)或手術(shù)旁路下肢動(dòng)脈硬化閉塞病變應(yīng)當(dāng)注意的問(wèn)題第17頁(yè)

PAD危險(xiǎn)原因干預(yù)?

降脂治療(LDL-C<100mg/dL)-

證據(jù)等級(jí)B?

降壓治療(BP<140/90;糖尿病患者血壓控制<130/80)-

證據(jù)等級(jí)A?

糖尿病患者(足部護(hù)理)-

證據(jù)等級(jí)B控制血糖(糖化血清蛋白A1C<7.0%)-

證據(jù)等級(jí)C?

戒煙-

證據(jù)等級(jí)B?

降低同型半胱氨酸（未證實(shí)）-

證據(jù)等級(jí)C?

使用阿司匹林降低心血管事件發(fā)生-

證據(jù)等級(jí)A?

使用波立維降低心血管事件發(fā)生-

證據(jù)等級(jí)B

?

抗血小板藥品聯(lián)合使用

-

未得到有效驗(yàn)證

ACC/AHAPADPracticeGuidelines,下肢動(dòng)脈硬化閉塞病變應(yīng)當(dāng)注意的問(wèn)題第18頁(yè)關(guān)鍵點(diǎn)6描述PAD臨床表現(xiàn)Rutherford分級(jí)下肢動(dòng)脈硬化閉塞病變應(yīng)當(dāng)注意的問(wèn)題第19頁(yè)P(yáng)ADRutherford分期分級(jí)類(lèi)別臨床表現(xiàn)

00無(wú)癥狀

1輕微跛行

Ⅰ2中度跛行

3重度跛行

Ⅱ4缺血性靜息痛

Ⅲ5輕度組織喪失

6潰瘍壞疽下肢動(dòng)脈硬化閉塞病變應(yīng)當(dāng)注意的問(wèn)題第20頁(yè)關(guān)鍵點(diǎn)5關(guān)注PAD治療循證結(jié)果下肢動(dòng)脈硬化閉塞病變應(yīng)當(dāng)注意的問(wèn)題第21頁(yè)下肢動(dòng)脈疾病治療方式腔內(nèi)技術(shù)

PTA+Stent溶栓、消融旋切、冷凍、內(nèi)照射腔外技術(shù)血管旁路內(nèi)膜切除血管擴(kuò)大成形VS下肢動(dòng)脈硬化閉塞病變應(yīng)當(dāng)注意的問(wèn)題第22頁(yè)效果必定適應(yīng)范圍廣費(fèi)用低外科技術(shù)優(yōu)缺點(diǎn)

麻醉要求高

技術(shù)要求高

創(chuàng)傷大

費(fèi)勁費(fèi)時(shí)下肢動(dòng)脈硬化閉塞病變應(yīng)當(dāng)注意的問(wèn)題第23頁(yè)局部麻醉

并發(fā)癥低

死亡率低

恢復(fù)快

可重復(fù)

腔內(nèi)技術(shù)優(yōu)缺點(diǎn)效果？

適用范圍？

費(fèi)用？

下肢動(dòng)脈硬化閉塞病變應(yīng)當(dāng)注意的問(wèn)題第24頁(yè)SFA病變支架和球囊擴(kuò)張效果對(duì)比?

104名Rutherford分級(jí)3-5級(jí)PAD患者?

SFA狹窄/閉塞>3cm?

主要轉(zhuǎn)歸-

二次狹窄>50%（在6個(gè)月行CTA或DSA評(píng)定時(shí)）?

次要轉(zhuǎn)歸-

DUS引發(fā)再狹窄>50%（3,6,12個(gè)月時(shí)）或發(fā)覺(jué)支架斷裂-

臨床:病變繼續(xù)惡化,截肢,12個(gè)月內(nèi)死亡。-

血流動(dòng)力學(xué):靜息ABI

NEnglJMed.;354:1879-88下肢動(dòng)脈硬化閉塞病變應(yīng)當(dāng)注意的問(wèn)題第25頁(yè)SFA病變支架和球囊擴(kuò)張效果對(duì)比NEnglJMed.;354:1879-86下肢動(dòng)脈硬化閉塞病變應(yīng)當(dāng)注意的問(wèn)題第26頁(yè)SFA病變支架和球囊擴(kuò)張效果對(duì)比跑步機(jī)測(cè)定跛行距離絕對(duì)值(m)

NEnglJMed.;354:1879-88下肢動(dòng)脈硬化閉塞病變應(yīng)當(dāng)注意的問(wèn)題第27頁(yè)2年時(shí)股腘動(dòng)脈一期支架植入與球囊擴(kuò)張選擇性支架植入效果對(duì)比NEnglJMed.;354:1879-88下肢動(dòng)脈硬化閉塞病變應(yīng)當(dāng)注意的問(wèn)題第28頁(yè)Non-randomizedtrailresultsReferencestentlesionlength(cm)primarypatency@12mon.Jahnkeintracoil3.686.2%WiesingercoveredSMART589.8%Henry1996VascuCoil<489%Sabetiany575%Lumayrsymphony<687%Lentiaspireunk64%Schillingerany10.163%FischerHemobahn/Viabahn10.780%JahnkeHemobahn10.978.4%Schlagerany13.862.6%DaenensHemobahn1566%Chengany1656%BrayHemobahn17.860.8%BiaminoSMART20.855%

↓↑↓↑↓↑↓↑↓↑Shorterlesions→Betterpatencyrates下肢動(dòng)脈硬化閉塞病變應(yīng)當(dāng)注意的問(wèn)題第29頁(yè)

不一樣方法治療SFA病變中遠(yuǎn)期結(jié)果選擇治療方式主要參考指標(biāo)下肢動(dòng)脈硬化閉塞病變應(yīng)當(dāng)注意的問(wèn)題第30頁(yè)關(guān)鍵點(diǎn)4使用TASC病變分級(jí)法選擇最正確治療方案下肢動(dòng)脈硬化閉塞病變應(yīng)當(dāng)注意的問(wèn)題第31頁(yè)主髂病變分級(jí)TASCA型病變-

單側(cè)或雙側(cè)CIA狹窄病變-

單側(cè)或雙側(cè)小于3cmEIA狹窄病變TASCB型病變-

腎下主動(dòng)脈小于3cm狹窄病變-

單側(cè)CIA閉塞病變-

EIA單處或多處病變，長(zhǎng)度3－10cm，未延展至CFA-

單側(cè)EIA閉塞，未累及髂內(nèi)開(kāi)口及CFA。TASC2.JVaseSurg.;45(Suppl）下肢動(dòng)脈硬化閉塞病變應(yīng)當(dāng)注意的問(wèn)題第32頁(yè)主髂病變分級(jí)TASCC型病變-

雙側(cè)CIA閉塞-

雙側(cè)EIA狹窄，長(zhǎng)度3－10cm，未累及CFA-

單側(cè)EIA狹窄累及CFA-

單側(cè)EIA閉塞，未累及髂內(nèi)開(kāi)口和/或CFA-

EIA嚴(yán)重鈣化閉塞性病變，累及或未累及髂內(nèi)開(kāi)口和/或CFATASCD型病變-

腎下主髂動(dòng)脈閉塞-

彌散病變，累及主動(dòng)脈及雙側(cè)髂動(dòng)脈-

單側(cè)，多處，彌散，狹窄病變累及CIA、EIA、CFA-

單側(cè)閉塞，累及CIA和EIA-

EIA雙側(cè)閉塞-

不適合腔內(nèi)治療髂動(dòng)脈狹窄伴AAA,或存在需手術(shù)治療其它主動(dòng)脈或髂動(dòng)脈病變TASC2.JVaseSurg.;45(Suppl）下肢動(dòng)脈硬化閉塞病變應(yīng)當(dāng)注意的問(wèn)題第33頁(yè)股腘動(dòng)脈病變分型TASCA型病變-單處狹窄病變，長(zhǎng)度小于10cm-單處閉塞病變，長(zhǎng)度小于5cmTASCB型病變-多處病變（閉塞或狹窄），長(zhǎng)度≤5cm-單處狹窄或閉塞，未累及膝下腘動(dòng)脈，長(zhǎng)度小于15cm-單處或多處病變，在脛動(dòng)脈無(wú)連續(xù)血流情況下，旁路術(shù)可改進(jìn)遠(yuǎn)端肢體血供-重度鈣化閉塞，長(zhǎng)度≤5cm-單處腘動(dòng)脈狹窄TASC2.JVascSurg.;45(Suppl）下肢動(dòng)脈硬化閉塞病變應(yīng)當(dāng)注意的問(wèn)題第34頁(yè)股腘動(dòng)脈病變分型TASCC型病變－多處狹窄或閉塞，總長(zhǎng)度大于15cm，伴或不伴嚴(yán)重鈣化－兩次腔內(nèi)治療后再發(fā)狹窄或閉塞病變TASCD型病變－股總或股淺慢性完全閉塞性病變（CTO），長(zhǎng)度大于20cm，累及腘動(dòng)脈－腘動(dòng)脈及三叉近端慢性完全閉塞性病變下肢動(dòng)脈硬化閉塞病變應(yīng)當(dāng)注意的問(wèn)題第35頁(yè)關(guān)鍵點(diǎn)3藥品洗脫支架作用下肢動(dòng)脈硬化閉塞病變應(yīng)當(dāng)注意的問(wèn)題第36頁(yè)CurrentstudiesaboutDESStudyname/Sponsor

Type.statusSIROCCO/CordisMulticenter/Infollow-upPTX/CookMulticenter/InpivitolTHUNDER/MedradSinglecenter/infollow-upProspective,Doubleblind,Randomized

下肢動(dòng)脈硬化閉塞病變應(yīng)當(dāng)注意的問(wèn)題第37頁(yè)SIROCCOII:靶血管重建總靶血管重建率在6－36個(gè)月不停提升;36–48個(gè)月時(shí)平臺(tái)期令人鼓舞下肢動(dòng)脈硬化閉塞病變應(yīng)當(dāng)注意的問(wèn)題第38頁(yè)ZilverPTX試驗(yàn)進(jìn)展一期試驗(yàn)：60個(gè)病人入選（美國(guó)）以下為截至年11月30日數(shù)據(jù)（隨訪6－18個(gè)月，平均9個(gè)月）下肢動(dòng)脈硬化閉塞病變應(yīng)當(dāng)注意的問(wèn)題第39頁(yè)通暢率-

急性PTA失敗而后接收支架植入患者通暢率為(平均9個(gè)月)：?

75%Zilver裸支架

?

100%ZilverPTX?支架

對(duì)照組中支架一期通暢率主要取決于病變長(zhǎng)度，在治療組中則不是