慢性心力衰竭的診斷治療新進展

慢性心力衰竭的診斷治療新進展慢性心力衰竭的診斷治療新進展第1頁一、概述慢性心衰（CHF）是一個以呼吸困難、無力、和液體潴留為主要表現(xiàn)復(fù)雜臨床綜合征。它是因為任何原因初始心肌損傷（如心肌梗死、心肌病、血流動力學(xué)負(fù)荷過重、炎癥等），激活神經(jīng)內(nèi)分泌，引發(fā)心肌結(jié)構(gòu)和功效改變，最終造成心室泵血和(或)充盈功效低下。慢性心力衰竭的診斷治療新進展第2頁一、概述心力衰竭為各種心臟病嚴(yán)重階段，其發(fā)病率高，5年存活率與惡性腫瘤相仿。我國心衰患病率為0.9%，按計算約有400萬心衰患者，其中男性為0.7%，女性為1.0%，女性高于男性（P<0.05）心衰死亡原因依次為：泵衰竭（59%）、心律失常（13%）、猝死（13%）。慢性心力衰竭的診斷治療新進展第3頁二、觀念轉(zhuǎn)變過去認(rèn)為慢性心力衰竭（CHF）是不治之癥，因為以往治療心力衰竭藥品僅僅能夠暫時改進癥狀，不能延長生存率。神經(jīng)內(nèi)分泌激素和心肌重構(gòu)之間惡性循環(huán)才是心力衰竭患者不停進展關(guān)鍵所在。治療辦法已從短期、血液動力學(xué)/藥理學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)楦L久修復(fù)性策略，目標(biāo)是有力地改變衰竭心臟生物學(xué)特征。慢性心力衰竭的診斷治療新進展第4頁二、觀念轉(zhuǎn)變心衰治療目標(biāo)不但僅是改進癥狀、提升生活質(zhì)量，更主要是針對心肌重構(gòu)機制，預(yù)防和延緩心肌重構(gòu)發(fā)展，從而降低心衰死亡率和住院率。伴隨心衰發(fā)病機制和治療理念更新，拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌過分激活已成為治療心力衰竭關(guān)鍵。慢性心力衰竭的診斷治療新進展第5頁NYHA(紐約心臟病協(xié)會)心功效分級Ⅰ級，日?；顒訜o心衰癥狀；

Ⅱ級，日?；顒映霈F(xiàn)心衰癥狀（呼吸困難、

乏力）；

Ⅲ級，低于日?；顒映霈F(xiàn)心衰癥狀；

Ⅳ級，在休息時出現(xiàn)心衰癥狀。

反應(yīng)左室收縮功效LVEF與心功效分級癥狀并非完全一致。

慢性心力衰竭的診斷治療新進展第6頁新指南分4個階段A階段：有發(fā)生心衰高危原因，但無結(jié)構(gòu)或功效異常，無心衰癥狀和體征；B階段：有器質(zhì)性心臟病，但無心衰癥狀；C階段：有器質(zhì)性心臟病，既往或當(dāng)前有心衰癥狀；D階段：需要特殊干預(yù)治療難治性心衰；

慢性心力衰竭的診斷治療新進展第7頁心力衰竭各階段和防治辦法一.階段A“前心衰階段”（Pre-HeartFailure）

包含心衰高發(fā)危險人群（高血壓病、冠心病、糖尿病肥胖、代謝綜合征等），無心臟結(jié)構(gòu)或功效異常，也無心衰癥狀和（或）體征。能夠預(yù)防，主動治療原發(fā)病：如控制血壓、血糖、血脂，戒煙限酒，有規(guī)律運動，控制代謝綜合征及多重危險原因?？蓱?yīng)用ACEI、ARB。慢性心力衰竭的診斷治療新進展第8頁心力衰竭各階段和防治辦法二．階段B

“前臨床心衰階段”（Pre-ClinicalHeartFailure）

已經(jīng)有結(jié)構(gòu)性心臟?。ㄗ笫曳屎瘛昴ば孕呐K病、MI史等）。無心衰癥狀和（或）體征。相當(dāng)于NYHA心功效Ⅰ級。主動治療，關(guān)鍵是阻斷或延緩心肌重構(gòu)：包含A階段辦法。ACEI/ARB、β受體阻滯劑用于LVEF低下患者，冠脈血運重建術(shù)，瓣膜置換或修補術(shù)，ICD可應(yīng)用。CRT推薦尚無證據(jù)。不用地高辛、心肌營養(yǎng)藥。負(fù)性肌力CCB有害。慢性心力衰竭的診斷治療新進展第9頁心力衰竭各階段和防治辦法三．階段C

“臨床心衰階段”（ClinicalHeartFailure）已經(jīng)有基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)性心臟病，以往或當(dāng)前有心衰癥狀和（或）體征；相當(dāng)于NYHAⅡ、Ⅲ級和個別Ⅳ級。治療包含階段A、B辦法，常規(guī)應(yīng)用利尿劑、ACEI/ARB、β受體阻滯劑?？杉佑玫馗咝痢⑷┕掏荏w拮抗劑、硝酸酯類可應(yīng)用于一些患者。CRT、ICD可應(yīng)用適當(dāng)病例。慢性心力衰竭的診斷治療新進展第10頁心力衰竭各階段和防治辦法四．階段D

“難治性終末期心衰階段”有進行性結(jié)構(gòu)性心臟病，主動內(nèi)科治療后休息時仍有癥狀，需要特殊干預(yù)。治療包含全部階段A、B、C辦法，特殊干預(yù)如：心臟移植、左室輔助裝置、靜脈滴注正性肌力藥；假如腎功效不全可應(yīng)用超濾法或血液透析。慢性心力衰竭的診斷治療新進展第11頁

心功效不全程度判斷及療效評定

1．NYHA心功效分級：可用來評價心衰治療后癥狀改變。2．6分鐘步行試驗：安全、簡便、易行，不但能評定病人運動耐力，而且可預(yù)測患者預(yù)后。6分鐘步行距離＜150m為重度心衰；150～450m為中重度心衰；＞450m為輕度心衰。6分鐘步行距離＜300m,提醒預(yù)后不良?？勺鳛樵u定運動耐力客觀指標(biāo)，或評價藥品治療效果。慢性心力衰竭的診斷治療新進展第12頁防止使用藥品以下藥品可加重心衰癥狀，應(yīng)盡可能防止使用：①非甾體類抗炎藥和COX－2抑制劑②皮質(zhì)激素。③Ⅰ類抗心律失常藥品。④大多數(shù)CCB。⑤“心肌營養(yǎng)”藥，包含輔酶Q10、?；撬?、抗氧化劑、激素(生長激素、甲狀腺素)等，其療效尚不確定。慢性心力衰竭的診斷治療新進展第13頁選擇治療方式第一步：應(yīng)用利尿劑，最早。第二步：盡早加用ACEI或β受體阻滯劑，早用早受益。孰先孰后，并無差異，個體化選擇。第三步：聯(lián)合應(yīng)用ACEI或β受體阻滯劑，經(jīng)典常規(guī)，盡早聯(lián)合，均無須等達最大量。第四步：加地高辛或螺內(nèi)酯。第五步：適用地高辛螺內(nèi)酯聯(lián)合各種藥品。慢性心力衰竭的診斷治療新進展第14頁推薦藥品對心衰治療效果能夠改進預(yù)后藥品證據(jù)充分:各種ACEI或β受體阻滯劑（琥珀酸美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛）有一定證據(jù):ARB（坎地沙坦、纈沙坦）、醛固酮受體拮抗劑。有待證實：β受體阻滯劑：酒石酸美托洛爾平片，其余ARB和β受體阻滯劑。慢性心力衰竭的診斷治療新進展第15頁推薦藥品對心衰治療效果能夠改進癥狀藥品證據(jù)充分能夠長久應(yīng)用：利尿劑類呋塞米、托拉塞米、氫氯噻嗪等，地高辛。有爭議僅可短期應(yīng)用：正性肌力藥品如多巴胺、多巴酚丁胺、米力農(nóng)、安力農(nóng)；擴血管藥品如硝酸甘油、硝普鈉、鈣拮抗劑（二氫吡啶類）慢性心力衰竭的診斷治療新進展第16頁一．利尿劑（一）利尿劑應(yīng)用關(guān)鍵點1.利尿劑是惟一能充分控制心衰患者液體潴留藥品，是標(biāo)準(zhǔn)治療中必不可少組成個別。2.全部心衰患者有或原先有過液體潴留者，均應(yīng)給予利尿劑。階段B因無液體潴留，不用利尿劑。慢性心力衰竭的診斷治療新進展第17頁一．利尿劑3.利尿劑必需最早應(yīng)用。因利尿劑緩解癥狀最快速,數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)即可發(fā)揮作用,而ACEI、β受體阻滯劑需數(shù)周或數(shù)月。4.利尿劑應(yīng)與ACEI和β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。5.襻利尿劑應(yīng)作為首選。噻嗪類僅適合用于輕度液體潴留、伴高血壓和腎功效正常心衰患者.慢性心力衰竭的診斷治療新進展第18頁一．利尿劑（二）臨床應(yīng)用

1.利尿劑通常從小劑量開始（氫氯噻嗪25mg/d，呋塞米20mg/d，或托拉塞米10mg/d）逐步加量。體重每日減輕0.5～1.0kg。2.氫氯噻嗪100mg/d已達最大效應(yīng)，呋塞米劑量不受限制。3.一旦病情控制（肺部啰音消失，水腫消退，體重穩(wěn)定）即以最小有效量長久維持。4.每日體重改變是最可靠檢測利尿劑效果和調(diào)整利尿劑劑量指標(biāo)。慢性心力衰竭的診斷治療新進展第19頁一．利尿劑（三）利尿劑抵抗輕度心衰患者即使小劑量利尿劑也反應(yīng)良好。心衰進展和惡化時常需加大利尿劑劑量，最終則再大劑量也無反應(yīng)，即出現(xiàn)利尿劑抵抗。可用以下方法克服：①靜脈應(yīng)用利尿劑，如呋塞米靜脈注射40mg，繼以連續(xù)靜脈滴注（10～40mg/h）；②2種或2種以上利尿劑聯(lián)合使用；③應(yīng)用增加腎血流藥品，如短期應(yīng)用小劑量多巴胺100～250μg/min。

慢性心力衰竭的診斷治療新進展第20頁一．利尿劑（四）不良反應(yīng)1．電解質(zhì)丟失：低鉀、低鎂、低鈉血癥，而誘發(fā)心律紊亂。并用ACEI，保鉀利尿劑尤其是醛固酮受體拮抗劑螺內(nèi)酯常能預(yù)防鉀鹽、鎂鹽丟失。2．神經(jīng)內(nèi)分泌激活：利尿劑使用可激活內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，尤其是RAAS。利尿劑應(yīng)與ACEI以及β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。3．低血壓和氮質(zhì)血癥：可降低血壓，損傷腎功效，但低血壓和氮質(zhì)血癥也可能是心衰惡化表現(xiàn)。能夠用多巴胺。慢性心力衰竭的診斷治療新進展第21頁二．血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑公認(rèn)是治療心衰基石和首選。能降低死亡率。全部患者，包含B、C、D各個階段和NYHAⅠ～Ⅳ各級患者，都必須使用ACEI，且需終生，除非有禁忌證或不能耐受;A人群可用預(yù)防心衰。醫(yī)生患者都應(yīng)堅信：①應(yīng)用主要目標(biāo)是降低死亡和住院，癥狀改進出現(xiàn)慢，即使癥狀改進不顯著，仍可降低疾病進展。②早期可能出現(xiàn)一些不良反應(yīng)，普通不影響長久應(yīng)用。慢性心力衰竭的診斷治療新進展第22頁二．血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(一)ACEI在心衰應(yīng)用關(guān)鍵點全部CHF患者必須應(yīng)用ACEI，除非有禁忌證或不能耐受，ACEI需終生應(yīng)用。普通與利尿劑適用，如無液體潴留亦可單獨應(yīng)用，普通不需補鉀。適用β受體阻滯劑有協(xié)同作用。適用阿司匹林無不良作用，對CHD患者利大于弊。慢性心力衰竭的診斷治療新進展第23頁二．血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（二）ACEI應(yīng)用方法從極小劑量開始，每隔1～2周劑量加倍。一旦到達目標(biāo)劑量或最大耐受量即可長久維持，需個體化。起始治療后1～2周內(nèi)應(yīng)監(jiān)測血壓、血鉀和腎功效，以后定時復(fù)查。假如肌酐增高＜30%，為預(yù)期反應(yīng)，不需特殊處理，但應(yīng)加強監(jiān)測。假如肌酐增高＞30%～50%，為異常反應(yīng)，應(yīng)減量或停用。不應(yīng)同時加用鉀鹽，或保鉀利尿劑。并用醛固酮受體拮抗劑時，ACEI應(yīng)減量，并馬上應(yīng)用袢利尿劑。如血鉀＞5.5mmol/L，應(yīng)停用ACEI。慢性心力衰竭的診斷治療新進展第24頁二．血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（三）ACEI禁忌證：對ACEI曾有致命性不良反應(yīng)，如曾有嚴(yán)重血管性水腫、無尿性腎功效衰竭或妊娠須絕對禁用。慎用情況：①雙側(cè)腎動脈狹窄；②血肌酐水平顯著升高[＞265.2μmol/L(3mg/dl)]。③高血鉀癥(＞5.5mmol/L)。④低血壓(收縮壓＜90mmHg)，需經(jīng)其它處理，待血流動力學(xué)穩(wěn)定后再決定是否應(yīng)用ACEI。⑤左室流出道梗阻，如主動脈瓣狹窄，梗阻性肥厚型心肌病等。干咳發(fā)生率較高。慢性心力衰竭的診斷治療新進展第25頁三．β受體阻滯劑β受體阻滯劑用于心衰治療含有獨特生物學(xué)機制，開辟了心衰治療新時代。機制:1.抑制心臟和血管重構(gòu)

2.拮抗兒茶酚胺對心肌毒性作用

3.消除兒茶酚胺對外周血管損害

4.上調(diào)心肌β受體

5.減慢心率，降低心肌耗氧量，抗心律失常，降低心源性猝死危險

6.個別β受體阻滯劑含有抗氧化作用，去除氧自由基慢性心力衰竭的診斷治療新進展第26頁三．β受體阻滯劑（一）β受體阻滯劑應(yīng)用關(guān)鍵點適合用于全部NYHAⅠ、Ⅱ、Ⅲ級病情穩(wěn)定患者，以及個別Ⅳ級心衰患者在病情穩(wěn)定（4天內(nèi)未靜脈用藥，已無液體潴留并體重恒定）后，嚴(yán)密監(jiān)護下由?？漆t(yī)師指導(dǎo)應(yīng)用。且需終生使用，除非有禁忌證或不能耐受。應(yīng)在利尿劑和ACEI基礎(chǔ)上加用β受體阻滯劑。應(yīng)用低或中等劑量ACEI時即可及早加用β受體阻滯劑，既易于使臨床情況穩(wěn)定，又能早期發(fā)揮β受體阻滯劑降低猝死作用和兩藥協(xié)同作用。慢性心力衰竭的診斷治療新進展第27頁三．β受體阻滯劑（二)使用方法：

治療心衰劑量并非按患者治療反應(yīng)來確定，而是要到達目標(biāo)劑量。必需從極低劑量開始，逐步加量到達目標(biāo)劑量或最大耐受量,劑量滴定應(yīng)以心率為準(zhǔn)：清晨靜息心率55～60次/分，不低于55次/分，。治療宜個體化。起始和維持：起始治療前和治療期間患者須體重恒定(干體重)，已無顯著液體潴留，利尿劑已維持在最適當(dāng)劑量。如琥珀酸美托洛爾12.5～25mg每日1次至200mg每日1次，酒石酸美托洛爾平片6．25mg每日3次至50mg每日3次，比索洛爾1.25mg每日1次至10mg每日1次，或卡維地洛爾3.125mg每日2次至25mg每日2次。如能耐受前一劑量，每隔2～4周加倍；如前一較低劑量出現(xiàn)不良反應(yīng)，可延遲加量直至不良反應(yīng)消失。慢性心力衰竭的診斷治療新進展第28頁三．β受體阻滯劑（三）禁忌證：（1)支氣管痙攣性疾病、心動過緩（心率＜60次/分）、Ⅱ度及以上房室阻滯（除非已按裝起搏器），均不能應(yīng)用。（2)心衰患者有顯著液體潴留，需大量利尿者，暫時不能應(yīng)用，應(yīng)先利尿，到達干體重后再開始應(yīng)用。不能應(yīng)用于“搶救”急性左心衰。慢性心力衰竭的診斷治療新進展第29頁三．β受體阻滯劑新指南中繼續(xù)將β受體阻滯劑作為慢性心衰治療基礎(chǔ)用藥。當(dāng)前β受體阻滯劑在臨床中應(yīng)用現(xiàn)實狀況并不樂觀，還存在很多問題，如適應(yīng)證處方率較低（37%），用量不足，不長久應(yīng)用等。臨床醫(yī)生需深刻了解β受體阻滯劑在心衰治療中不可替換作用，緊緊把握好其應(yīng)用時機，依據(jù)患者個體情況盡早、長久使用，到達有效b1受體阻滯，以最大程度地發(fā)揮其生物學(xué)效應(yīng)，為更多心衰患者帶來其本應(yīng)享受獲益。慢性心力衰竭的診斷治療新進展第30頁四．洋地黃地高辛在心衰應(yīng)用關(guān)鍵點對總死亡率影響為中性。它是正性肌力藥中惟一長久治療不增加死亡率藥品。適合用于已應(yīng)用ACEI（或ARB）、β受體阻滯劑和利尿劑后仍連續(xù)有癥狀者。地高辛不能顯著降低死亡率，用于心衰主要益處是改進臨床情況，不主張早期應(yīng)用，亦不用于NYHAⅠ級患者。慢性心力衰竭的診斷治療新進展第31頁四．洋地黃一旦應(yīng)用也不宜輕易停藥,因為可能加重病情。與醫(yī)師傳統(tǒng)觀念相反，地高辛是安全，耐受性良好。不良反應(yīng)見于大劑量時，治療心衰并不需要大劑量。多采取維持量療法（0.125～0.25mg/d），較大劑量0.375～0.50mg/d（如為了控制Af心室率）不適合用于心衰伴竇律者。血清濃度與療效無關(guān)，不需用于監(jiān)測劑量。血清濃度范圍為0.5～1.0ng/ml。慢性心力衰竭的診斷治療新進展第32頁五．醛固酮受體拮抗劑醛固酮能夠促進心肌、血管纖維化和器官重構(gòu)；引發(fā)水鈉潴留；激活交感神經(jīng)系統(tǒng)；這些都會促進心衰發(fā)展和加重心肌重構(gòu)，心衰時醛固酮分泌增加3~5倍，同時醛固酮滅活降低（肝功減退）造成體內(nèi)蓄積，且與心衰嚴(yán)重程度成正比。短期使用ACEI或ARB可降低循環(huán)中醛固酮水平，但長久應(yīng)用時，醛固酮水平卻不能保持穩(wěn)定、連續(xù)降低，即出現(xiàn)“醛固酮逃逸現(xiàn)象”所以需要應(yīng)用醛固酮受體拮抗劑。慢性心力衰竭的診斷治療新進展第33頁五．醛固酮受體拮抗劑醛固酮受體拮抗劑在心衰應(yīng)用關(guān)鍵點：適合用于中、重度心衰，NYHAⅢ或Ⅳ級患者，AMI后并發(fā)心衰，且LVEF＜40%患者亦可應(yīng)用。主要危險是高鉀血癥和腎功效異常?；颊哐◆麧舛葢?yīng)在176.8(女性)～221.0(男性)μmol/L(2.0～2.5mg/dl)以下，血鉀低于5.0mmol/L，方可應(yīng)用。慢性心力衰竭的診斷治療新進展第34頁五．醛固酮受體拮抗劑不推薦在沒有其它利尿劑時單獨應(yīng)用。一旦開始應(yīng)用，應(yīng)馬上加用襻利尿劑，停用鉀鹽，ACEI減量。有較弱利尿作用。螺內(nèi)酯可出現(xiàn)男性乳房增生癥，為可逆性。使用方法為起始量10mg/d,最大劑量為20mg/d。依普利酮安全性更加好，推薦起始劑量為25mg/d，逐步加量至50mg/d。慢性心力衰竭的診斷治療新進展第35頁六．血管擔(dān)心素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）ARB臨床應(yīng)用關(guān)鍵點：ARB適合用于不能耐受ACEI各種心衰患者。