多發(fā)性硬化專業(yè)講座

多發(fā)性硬化專業(yè)講座多發(fā)性硬化專業(yè)講座第1頁定義多發(fā)性硬化(MS）是一個以中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)炎性脫髓鞘為主要病理特點本身免疫性疾病。多發(fā)性硬化專業(yè)講座第2頁正常神經(jīng)元細胞多發(fā)性硬化專業(yè)講座第3頁脫髓鞘多發(fā)性硬化專業(yè)講座第4頁病變主要特點多在成年早期發(fā)病，女性多于男性重復發(fā)作神經(jīng)功效障礙，屢次緩解復發(fā)常累及部位在腦室周圍白質(zhì)、視神經(jīng)、脊髓、腦干、小腦時間、空間多發(fā)多發(fā)性硬化專業(yè)講座第5頁流行病學1.地理分布

MS呈全球性分布，其患病率隨所處緯度而增加，即離赤道越遠患病率越高。高發(fā)區(qū)＞（30-60）/10萬；中等發(fā)病區(qū)（5-10）/10萬；低發(fā)病區(qū)＜5/10萬；赤道地域＜1/10萬。2.種族差異北美與歐洲高加索人MS患病率顯著高于亞洲、非洲人。多發(fā)性硬化專業(yè)講座第6頁流行病學3.移民影響移民能改變MS危險性，移民者MS患病率與其移居地相同。多發(fā)性硬化專業(yè)講座第7頁病因與發(fā)病機制多發(fā)性硬化病因復雜，其確切發(fā)病機制迄今不明。當前認為與病毒感染、本身免疫反應、環(huán)境與遺傳原因等親密相關多發(fā)性硬化專業(yè)講座第8頁病因與發(fā)病機制一、病毒感染有研究表明病毒感染可能在MS發(fā)病機制中發(fā)揮作用，在MS患者血清或腦脊液中可檢測到各種病毒抗體滴度升高，如HHV、EBV、HSV、ERV、VZV、CMV、麻疹、風疹病毒等。但迄今為止還未在MS患者腦組織中證實或分離出病毒。多發(fā)性硬化專業(yè)講座第9頁研究表明MS患者感染病毒與中樞神經(jīng)系統(tǒng)髓鞘素蛋白或少突膠質(zhì)細胞間可能存在共同抗原，即病毒氨基酸序列與神經(jīng)髓鞘蛋白組分如髓鞘堿性蛋白(MBP)某段多肽氨基酸序列相同或非常相近推測病毒感染后體內(nèi)T細胞激活和產(chǎn)生抗病毒抗體，可能與神經(jīng)髓鞘多肽片段產(chǎn)生交叉反應，從而引發(fā)脫髓鞘病理改變。多發(fā)性硬化專業(yè)講座第10頁病因與發(fā)病機制二、本身免疫反應1.細胞免疫當前認為MS是CD4+Th1細胞所介導細胞免疫反應為主本身免疫性疾病。研究表明激活T細胞經(jīng)過血腦屏障后與抗原提呈細胞呈遞靶抗原結(jié)合并引發(fā)炎癥反應，CD4+和CD8+T細胞、巨噬細胞、抗體和補體以及γ-干擾素、TNF-α等致炎因子均參加了該病理過程并引發(fā)組織損傷。多發(fā)性硬化專業(yè)講座第11頁病因與發(fā)病機制2.體液免疫局部免疫事件同時造成大量B細胞進CNS，并促使B細胞向漿細胞轉(zhuǎn)化，發(fā)揮體液免疫致病作用。大多數(shù)MS患者CSF-IgG指數(shù)或24小時合成率增高，CSF中可檢出寡克隆IgG帶，均表明體液免疫在MS中飾演了主要角色。多發(fā)性硬化專業(yè)講座第12頁病因與發(fā)病機制三、遺傳、環(huán)境原因MS含有顯著家族性傾向，15%患者有一個患病親屬高緯度嚴寒地域MS發(fā)病率高北歐和加拿大研究表明，鄉(xiāng)村居民患MS風險高于城市居民英國調(diào)查顯示，MS在社會經(jīng)濟地位高群體比地位低群體更為常見。多發(fā)性硬化專業(yè)講座第13頁臨床表現(xiàn)發(fā)病年紀多在20-40歲，起病<10歲和>50歲MS極少見男性比女性高峰發(fā)病年紀晚5年，男女患病百分比約為1:2臨床表現(xiàn)多樣，輕重不一，起病可突然，也可隱襲。我國多為急性或亞急性起病病程中復發(fā)-緩解是本病主要特點。復發(fā)次數(shù)可達十余次或幾十次，通常每復發(fā)一次均會殘留個別癥狀和體征，逐步積累而使病情加重多發(fā)性硬化專業(yè)講座第14頁臨床表現(xiàn)-首發(fā)癥狀表現(xiàn)為以下一個或幾個：單肢或多肢無力或靈活性下降（約有50%患者）、步態(tài)異常，復視、視力下降、眼肌麻痹（約30%），感覺障礙，共濟失調(diào)等。誘因：感冒、發(fā)燒、感染、外傷、手術、拔牙、妊娠、分娩、過勞、精神擔心、藥品過敏和嚴寒。患者出現(xiàn)神經(jīng)癥狀前數(shù)周或數(shù)月，多有疲勞、體重減輕、肌肉和關節(jié)隱痛等多發(fā)性硬化專業(yè)講座第15頁臨床表現(xiàn)-主要癥狀和體征1.肢體無力運動障礙普通下肢比上肢顯著，可為單癱、截癱、偏癱或四肢癱，其中以不對稱癱瘓最常見。腱反射早期可正常，以后可發(fā)展為亢進，腹壁反射減弱或消失，病理反射陽性。另一常見癥狀是疲勞，可輕可重，可為MS首發(fā)癥狀，也可見于急性復發(fā)前，注意與肌無力判別。多發(fā)性硬化專業(yè)講座第16頁臨床表現(xiàn)-主要癥狀和體征2.視力障礙表現(xiàn)為急性視神經(jīng)炎或球后視神經(jīng)炎，多為數(shù)天內(nèi)單眼視力急劇下降，雙眼同時受累少見，一側(cè)受累后2-3周另一側(cè)受累，常伴眼球疼痛。眼底檢驗正?；蛴幸暼轭^水腫，慢性患者可見視神經(jīng)萎縮（視乳頭蒼白），可有雙顳側(cè)或同向性偏盲。象限盲少見。多發(fā)性硬化專業(yè)講座第17頁臨床表現(xiàn)-主要癥狀和體征3.感覺障礙感覺異常表現(xiàn)為肢體、軀干、面部麻木刺痛感、蟻走感、燒灼感、或感覺減退，異常肢體發(fā)冷，也可有深感覺障礙和Romberg征。感覺癥狀通常在一個局部區(qū)域開始，在幾小時至幾天內(nèi)擴展到同側(cè)或?qū)?cè)區(qū)域。可有Lhermitte征：被動屈頸時會誘導出刺痛感或閃電樣感覺，從頸部放射至背部，為頸髓受累征象。多發(fā)性硬化專業(yè)講座第18頁臨床表現(xiàn)-主要癥狀和體征4.腦干、小腦功效障礙核間性眼肌麻痹：內(nèi)側(cè)縱束受損所致，表現(xiàn)為一側(cè)側(cè)視時，對側(cè)眼內(nèi)收不能。青年人雙側(cè)核間性眼肌麻痹強烈提醒MS一個半綜合征(oneandahalfsyndrome)：一側(cè)腦橋被蓋部受損。該側(cè)腦橋旁正中網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)或副外展神經(jīng)核受損，因病變同時累及對側(cè)已交叉支配同側(cè)動眼神經(jīng)核內(nèi)側(cè)縱束，所以出現(xiàn)同側(cè)眼球不能內(nèi)收，僅對側(cè)眼球能夠外展個別晚期MS患者可出現(xiàn)Charcot三主征：眼球震顫，意向性震顫，吟詩樣語言多發(fā)性硬化專業(yè)講座第19頁臨床表現(xiàn)-主要癥狀和體征5.其它自主神經(jīng)系功效障礙尿頻、尿失禁、便秘，半身多汗、流涎等精神和認知功效障礙表現(xiàn)為抑郁、易怒、脾氣急躁，也可表現(xiàn)為冷淡、嗜睡、猜疑、被害妄想等；記憶力減退、反應遲鈍、判斷力下降和抽象思維減退等可伴有周圍神經(jīng)損害和其它本身免疫病，比如風濕、類風濕、干燥綜合征、重癥肌無力等多發(fā)性硬化專業(yè)講座第20頁臨床分型復發(fā)-緩解型（relapsingremittingms，RRMS）80%-85%，表現(xiàn)為顯著復發(fā)和緩解過程，每次發(fā)作后基礎恢復，不留或留輕微后遺癥原發(fā)進展型（primary-progressivems，PPMS）10%，起病年紀偏大（40～60歲），病程大于1年病情進行性加重，無復發(fā)緩解過程繼發(fā)進展型（secondary-progressivems，SPMS）RRMS型患者經(jīng)過一段時間可轉(zhuǎn)為此型，患病10-后50%患者轉(zhuǎn)為此型，病情進行性加重不再緩解進展復發(fā)型（primary-relapsingms，PRMS）約5%，疾病最初呈遲緩進行性加重，病程中偶然出現(xiàn)較顯著復發(fā)及個別緩解過程多發(fā)性硬化專業(yè)講座第21頁輔助檢驗-腦脊液檢驗壓力多正常，外觀無色透明細胞數(shù)：白細胞增多，以淋巴細胞為主，約50%患者CSF細胞數(shù)

>5×106/L，通常在15×106/L以內(nèi)，通常不超出50×106/L，如超出則多發(fā)性硬化不太可能。蛋白：約75%正常，約25%輕度升高，以免疫球蛋白增高為主。糖和氯化物正常。免疫異常：鞘內(nèi)IgG合成、IgG指數(shù)異常增高，寡克隆帶陽性多發(fā)性硬化專業(yè)講座第22頁寡克隆區(qū)帶同時檢測CSF與血清，只有CSF存在OB而血清缺如才支持MS診療多發(fā)性硬化專業(yè)講座第23頁輔助檢驗-電生理檢驗視覺誘發(fā)電位(VEP)：潛伏期延長腦干聽覺誘發(fā)電位(BAEP)體感誘發(fā)電位(SEP)：下肢檢出率高

80%~90%MS患者含有一個或多個誘發(fā)電位異常，但它對于多發(fā)性硬化并不含有特異性多發(fā)性硬化專業(yè)講座第24頁輔助檢驗-影像學檢驗CT：中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)內(nèi)多發(fā)大小不一低密度灶，最常分布在側(cè)腦室周圍。腦白質(zhì)萎縮、側(cè)腦室擴充。急性期病灶可強化。多發(fā)性硬化專業(yè)講座第25頁

大小不一類圓形

T1WI低信號\T2WI

高信號多位于側(cè)腦室體部

\前角&后角周圍

\半卵圓中心\胼胝體,

或為融合斑可有強化MRI檢驗：當前最有效影像學伎倆圖MS患者MRI顯示腦室周圍白質(zhì)多發(fā)斑塊并強化多發(fā)性硬化專業(yè)講座第26頁頭顱MRI多發(fā)性硬化專業(yè)講座第27頁多發(fā)性硬化專業(yè)講座第28頁多發(fā)性硬化專業(yè)講座第29頁圖MS患者脊髓MRIT2W像多發(fā)斑塊/增強后強化脊髓MR多發(fā)性硬化專業(yè)講座第30頁脊髓MR多發(fā)性硬化專業(yè)講座第31頁32診療標準

臨床確診MS需要2次或2次以上發(fā)作和2處或2處以上體征

當前國際上普遍采取診療標準有年修訂McDonald診療標準多發(fā)性硬化專業(yè)講座第32頁多發(fā)性硬化專業(yè)講座第33頁多發(fā)性硬化專業(yè)講座第34頁35判別診療急性播散性腦脊髓炎：感染或疫苗接種后，兒童多，急兇，病程短，無緩解復發(fā)腫瘤：大腦半球、腦干、脊髓淋巴瘤，原發(fā)CNS淋巴瘤可產(chǎn)生單個或多個病灶，在MRI上呈對比增強一些畸形，如Chiari畸形可有小腦共濟失調(diào)、眼震等頸椎病脊髓型：與MS脊髓型均表現(xiàn)進行性痙攣性截癱伴后索損害，判別有賴于脊髓MRI.變性疾病:脊髓小腦變性、運動神經(jīng)元病、遺傳性共濟失調(diào)等血管炎：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性動脈周圍炎、白塞綜合征

多發(fā)性硬化專業(yè)講座第35頁NMO與MS判別關鍵點NMOMS種族亞洲人多發(fā)西方人多發(fā)前驅(qū)感染多無可誘發(fā)發(fā)病年紀任何年紀，中位數(shù)39歲兒童和50歲以上少見，中位數(shù)29歲性別比（女:男）（9-12）:12:1發(fā)病嚴重程度中重度多見輕中度多見發(fā)病遺留障礙可致盲或嚴重視力障礙不致盲臨床病程>85%為復發(fā)型，較少為繼發(fā)進展型，少數(shù)為單時相型85%為復發(fā)-緩解型，最終大多發(fā)展為繼發(fā)進展型，10%為原發(fā)進展型，5%為進展復發(fā)型血清NMO-IgG大多陽性大多陰性腦脊液多數(shù)細胞數(shù)>5×106/l，少數(shù)白細胞>50×106/l，中性粒細胞為主，甚至可有嗜酸粒細胞多數(shù)正常，白細胞<50×106/l，以淋巴細胞為主腦脊液寡克隆帶較少見（約20%）常見（國外約85%）IgG指數(shù)多正常多增高脊髓MRI長脊髓病灶>3個椎體節(jié)段，軸位相多位于脊髓中央可強化脊髓病灶<2個椎體節(jié)段，多位于白質(zhì)，可強化頭顱MRI無，或點片狀、皮質(zhì)下、下丘腦、丘腦、導水管周圍，無顯著強化側(cè)腦室旁白質(zhì)、皮質(zhì)下白質(zhì)、小腦、腦干，可強化多發(fā)性硬化專業(yè)講座第36頁ADEM與MS判別關鍵點臨床特點MSADEM性別女>男無性別差異發(fā)病年紀較大（少年）較幼（<10歲）感冒樣前驅(qū)不一定有經(jīng)常有腦病癥狀疾病早期極少常見驚厥極少可有發(fā)病次數(shù)屢次單相，少數(shù)為復發(fā)型或多相MRI灰白質(zhì)大片病灶極少經(jīng)常見到MRI追蹤改變有復發(fā)和新病灶出現(xiàn)病灶可消失或僅有少許后遺癥CSF白細胞增多極少見（若有，不超出50個）不一樣程度寡克隆帶經(jīng)常陽性多為一過性陽性對皮質(zhì)激素反應很好非常好多發(fā)性硬化專業(yè)講座第37頁治療急性發(fā)作期治療疾病修正治療（緩解期）對癥治療多發(fā)性硬化專業(yè)講座第38頁急性發(fā)作期治療首選糖皮質(zhì)激素大劑量，短療程，不主張小劑量，長時間。推薦應用甲潑尼龍。對激素無效或處于妊娠、產(chǎn)后患者，可應用血漿交換，或丙球沖擊治療。但療效尚不明確。多發(fā)性硬化專業(yè)講座第39頁疾病修正治療（diseasemodifyingtherap,DMT）MS為終生疾病，緩解期以控制疾病進展為目標，國外稱DMT治療，包含：免疫調(diào)整治療免疫抑制治療多發(fā)性硬化專業(yè)講座第40頁疾病修正治療（DMT）復發(fā)型MS：包含復發(fā)緩解型和進展復發(fā)型MS，緩解期一線治療藥品包含β-干擾素和醋酸格拉默。疾病活動性較高或一線藥品效果不好，可選二線藥品，包含米托蒽醌、和那他珠單抗、芬戈莫德、特立氟胺。其它藥品包含硫唑嘌呤和靜注免疫球蛋白。多發(fā)性硬化專業(yè)講座第41頁疾病修正治療（DMT）繼發(fā)進展型MS：米托蒽醌。其它：環(huán)孢素A、甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺可能有一定效果。原發(fā)進展型MS：當前無有效治療藥品，主要是對癥治療。多發(fā)性硬化專業(yè)講座第42頁對癥治療痛性痙攣：是MS行走困難主要原因，①首選巴氯芬從5mgtid開始逐步加量至40-75mg/日。1個月以上無效，逐步減停，改用丹曲林或地西泮治療。②卡馬西平或加巴噴丁、普瑞巴林③替扎尼定④地西泮或氯硝西泮多發(fā)性硬化專業(yè)講座第43頁對癥治療膀胱直腸功效障礙：尿潴留可選取擬膽堿藥，如氯化卡巴膽堿或氯化烏拉堿。尿失禁可用抗