RFCA治療室上性心動(dòng)過(guò)速的現(xiàn)狀專(zhuān)家講座

RFCA治療室上性心動(dòng)過(guò)速現(xiàn)實(shí)狀況

RFCA治療室上性心動(dòng)過(guò)速的現(xiàn)狀專(zhuān)家講座第1頁(yè)導(dǎo)管射頻消融室上性心動(dòng)過(guò)速現(xiàn)實(shí)狀況

房室折返性心動(dòng)過(guò)速、房室返性心動(dòng)過(guò)速、局灶性房性心動(dòng)過(guò)速、經(jīng)典心房撲動(dòng)部分不適當(dāng)性竇性心動(dòng)過(guò)速心房顫動(dòng)。RFCA治療室上性心動(dòng)過(guò)速的現(xiàn)狀專(zhuān)家講座第2頁(yè)普通旁道：非常成熟、首選療法、廣泛應(yīng)用特殊旁道：認(rèn)識(shí)提升、機(jī)理明確、方法成熟總成功率：左側(cè)旁路>98％；右側(cè)旁路>90％嚴(yán)重并發(fā)癥：<1％，其它并發(fā)癥<5％復(fù)發(fā)率：5％疑難病例：重復(fù)消融不能成功，特殊部位旁道？ （心中靜脈，右心耳，心外膜？）外科手術(shù)？RFCA總體評(píng)價(jià)預(yù)激綜合癥RFCA治療室上性心動(dòng)過(guò)速的現(xiàn)狀專(zhuān)家講座第3頁(yè)旁道分類(lèi)：左游離壁、右游離壁、間隔標(biāo)準(zhǔn)消融路徑： 逆行主動(dòng)脈路徑心室側(cè)消融（左側(cè)旁道〕 經(jīng)靜脈路徑心房側(cè)消融（右側(cè)旁道）非標(biāo)準(zhǔn)消融路徑：經(jīng)靜脈穿間隔路徑心房側(cè)消融（左側(cè)旁道〕 逆行主動(dòng)脈路徑心房側(cè)消融（左側(cè)旁道〕標(biāo)測(cè)方法：激動(dòng)融合、提前，不強(qiáng)調(diào)旁道電位消融方法：標(biāo)準(zhǔn)４mm大頭電極，功率、溫控RFCA預(yù)激綜合癥分類(lèi)、標(biāo)測(cè)、消融RFCA治療室上性心動(dòng)過(guò)速的現(xiàn)狀專(zhuān)家講座第4頁(yè)房室折返性心動(dòng)過(guò)速診療依據(jù)①顯性旁道顯示某部位心室肌提前激動(dòng)②經(jīng)旁道逆?zhèn)黠@示心房激動(dòng)呈偏心分布且無(wú)遞減傳導(dǎo)③向心分布，但無(wú)遞減傳導(dǎo)并可在HIS不應(yīng)期中逆?zhèn)餍姆竣馨橥瑐?cè)束支阻滯時(shí)RR間期延長(zhǎng)⑤不一樣部位心室刺激可引發(fā)VA間期及心房激動(dòng)次序改變RFCA治療室上性心動(dòng)過(guò)速的現(xiàn)狀專(zhuān)家講座第5頁(yè)旁道定位及其它復(fù)雜情況-1大部分旁道位于左、右游離壁及間隔部心內(nèi)膜面。少見(jiàn)情況旁道位于左右側(cè)心外膜面，尤其是左側(cè)心外膜面旁道定位更為復(fù)雜，主要分布在心中靜脈和冠狀竇憩室。心外膜旁道心電圖特點(diǎn)為靶點(diǎn)圖A/V比值>2，而且常存在旁道電位RFCA治療室上性心動(dòng)過(guò)速的現(xiàn)狀專(zhuān)家講座第6頁(yè)旁道定位及其它復(fù)雜情況-2Mahaim房室、房束纖維罕見(jiàn)心耳-心室連接與既往概念不一樣，當(dāng)前認(rèn)為左前間隔旁道一樣存在RFCA治療室上性心動(dòng)過(guò)速的現(xiàn)狀專(zhuān)家講座第7頁(yè)消融徑路消融徑路主要有三種①經(jīng)動(dòng)脈逆行在心室側(cè)或心房側(cè)消融左側(cè)旁道②經(jīng)房間隔穿刺在心房側(cè)或心室側(cè)消融左側(cè)旁道③經(jīng)靜脈消融右側(cè)旁道。RFCA治療室上性心動(dòng)過(guò)速的現(xiàn)狀專(zhuān)家講座第8頁(yè)消融方法-1既能夠在竇性心律下，也能夠在心動(dòng)過(guò)速或心室起搏下進(jìn)行消融。需要提出，在消融間隔旁道，尤其是前間隔和中間隔旁道時(shí)，只能在心動(dòng)過(guò)速時(shí)放電，或在竇律下試放電，不應(yīng)在心室起搏下放電，以免形成完全性房室傳導(dǎo)阻滯RFCA治療室上性心動(dòng)過(guò)速的現(xiàn)狀專(zhuān)家講座第9頁(yè)消融方法-2盡可能選取溫度控制下放電形式，設(shè)置在50W-550C-700C,相對(duì)安全，但因?yàn)樗鶞y(cè)溫度并非消融局部溫度，在危險(xiǎn)部位如冠狀靜脈竇及其分支消融時(shí)，將能量降低，逐步提升瓦數(shù)更安全RFCA治療室上性心動(dòng)過(guò)速的現(xiàn)狀專(zhuān)家講座第10頁(yè)消融方法-3對(duì)心中靜脈旁道消融時(shí)，應(yīng)同時(shí)行冠狀動(dòng)脈造影，以免損傷冠脈RFCA治療室上性心動(dòng)過(guò)速的現(xiàn)狀專(zhuān)家講座第11頁(yè)消融方法-4在加強(qiáng)導(dǎo)管支撐力方面，將導(dǎo)管做成特殊造型如倒U形結(jié)合SWARTS鞘含有很好效果RFCA治療室上性心動(dòng)過(guò)速的現(xiàn)狀專(zhuān)家講座第12頁(yè)成功標(biāo)準(zhǔn)前傳及逆?zhèn)飨RS波群及PR間期恢復(fù)正常心室起搏顯示室房分離或遞減傳導(dǎo)RFCA治療室上性心動(dòng)過(guò)速的現(xiàn)狀專(zhuān)家講座第13頁(yè)

較為成熟、首選療法、廣泛應(yīng)用國(guó)內(nèi)為PSVT30%,國(guó)外60%AVN雙徑、多徑為折返基礎(chǔ)已獲公認(rèn)快徑消融已不采取，慢徑消融為標(biāo)準(zhǔn)方法總成功率>90％,復(fù)發(fā)率：5-10％三度并發(fā)癥約1％，其它并發(fā)癥<5％疑難病例：重復(fù)消融不能成功，慢徑走形特殊？RFCA房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速總體評(píng)價(jià)RFCA治療室上性心動(dòng)過(guò)速的現(xiàn)狀專(zhuān)家講座第14頁(yè)RF后慢徑傳導(dǎo)阻斷判斷RFCA1.房室傳導(dǎo)曲線連續(xù)(無(wú)跳躍)2.房室結(jié)前傳文氏點(diǎn)改變3.僅有慢徑傳導(dǎo)但無(wú)心房回波4.心動(dòng)過(guò)速不再被誘發(fā)房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速RFCA治療室上性心動(dòng)過(guò)速的現(xiàn)狀專(zhuān)家講座第15頁(yè)

分類(lèi)：普通型（慢快型）、非普通型（快慢型、慢慢型）消融路徑：經(jīng)靜脈路徑心房側(cè)消融標(biāo)測(cè)與消融：

消融電極位于CS口與HIS電極之間中下區(qū)

紀(jì)錄到碎裂低幅小A波和大V波

發(fā)放射頻電流時(shí)有交界區(qū)反應(yīng)

消融后慢徑傳導(dǎo)阻斷RFCA分類(lèi)、標(biāo)測(cè)、消融房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速RFCA治療室上性心動(dòng)過(guò)速的現(xiàn)狀專(zhuān)家講座第16頁(yè)房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速診療依據(jù)及分類(lèi)房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速分為慢-快型、快-慢型和慢-慢型三種房室結(jié)雙徑路伴折返特征，即心房刺激或心室刺激可見(jiàn)A-H或V-A間期跳躍性延長(zhǎng)，并出現(xiàn)心房回波經(jīng)典慢快型心動(dòng)過(guò)速時(shí)，VA<70ms,逆行A波呈向心分布RFCA治療室上性心動(dòng)過(guò)速的現(xiàn)狀專(zhuān)家講座第17頁(yè)消融方法-1房室結(jié)雙經(jīng)路消融首選慢經(jīng)路消融消融靶點(diǎn)電極位于冠狀竇口與希氏束電極之間，從低到高，進(jìn)行嘗試大多數(shù)有效部位分布于二者之間中下部理想靶點(diǎn)圖是碎裂低幅A波和大V波RFCA治療室上性心動(dòng)過(guò)速的現(xiàn)狀專(zhuān)家講座第18頁(yè)消融方法-2少部分病人在經(jīng)典消融部位，不能找到有效反應(yīng)，可在下面部位嘗試冠狀靜脈竇口內(nèi)（此時(shí)A波幅度較大）、主動(dòng)脈竇內(nèi)左室間隔部適當(dāng)調(diào)整靶點(diǎn)處AV關(guān)系RFCA治療室上性心動(dòng)過(guò)速的現(xiàn)狀專(zhuān)家講座第19頁(yè)消融方法-3左前斜位指導(dǎo)導(dǎo)管操作能夠防止導(dǎo)管進(jìn)入冠狀竇，節(jié)約手術(shù)及X線照射時(shí)間，當(dāng)病人合并永存左上腔靜脈畸形，導(dǎo)管不穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)用SWARTS鞘可提供很好支撐力RFCA治療室上性心動(dòng)過(guò)速的現(xiàn)狀專(zhuān)家講座第20頁(yè)消融方法-4危險(xiǎn)標(biāo)志：出現(xiàn)>130次/分快交界心律、VA阻滯PR間期延長(zhǎng)RFCA治療室上性心動(dòng)過(guò)速的現(xiàn)狀專(zhuān)家講座第21頁(yè)成功標(biāo)準(zhǔn)提倡在竇性心律下消融，50W-550C-700C設(shè)置放電60-90秒出現(xiàn)交界心律是放電有效標(biāo)志慢徑前傳消失前傳即使存在，但經(jīng)靜點(diǎn)異丙腎上腺素，心房回波<2，不能誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速。RFCA治療室上性心動(dòng)過(guò)速的現(xiàn)狀專(zhuān)家講座第22頁(yè)方法成熟、機(jī)理明確、療效確切、可選療法公認(rèn)機(jī)理：右房?jī)?nèi)逆鐘向環(huán)形折返；遲緩傳導(dǎo)區(qū)： 右房后下、IVC開(kāi)口、CS口和TV后間隔區(qū)峽部線性消融為當(dāng)前標(biāo)準(zhǔn)方法總成功率90％,復(fù)發(fā)率：10-15％RFCA總體評(píng)價(jià)心房撲動(dòng)RFCA治療室上性心動(dòng)過(guò)速的現(xiàn)狀專(zhuān)家講座第23頁(yè)最初方法:以房撲終止和不能誘發(fā)為終點(diǎn) 成功率高，復(fù)發(fā)率高（20％）推薦方法:峽部傳導(dǎo)確切被阻斷 方法簡(jiǎn)便，指標(biāo)明確，成功率高，復(fù)發(fā)率低前景:房撲折返環(huán)解剖學(xué)依據(jù) 更為有效消融方法和伎倆(點(diǎn)?線?徹底阻斷?)RFCA總體評(píng)價(jià)心房撲動(dòng)RFCA治療室上性心動(dòng)過(guò)速的現(xiàn)狀專(zhuān)家講座第24頁(yè)經(jīng)典心房撲動(dòng)診療依據(jù)經(jīng)典心房撲動(dòng)折返環(huán)在右房?jī)?nèi)順時(shí)針和逆時(shí)針?lè)繐湓\療依據(jù)：心房頻率在340bpm以下，在體表心電圖中表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)整鋸齒波心內(nèi)電圖呈順鐘向或逆鐘向激動(dòng)次序RFCA治療室上性心動(dòng)過(guò)速的現(xiàn)狀專(zhuān)家講座第25頁(yè)消融解剖學(xué)基礎(chǔ)消融解剖學(xué)基礎(chǔ)：折返環(huán)被局限于前方為三尖瓣環(huán)，后方為終末嵴和歐氏嵴解剖屏障中，展現(xiàn)出上寬下窄形態(tài)。在右房后下部位和間隔處相對(duì)較窄，解剖寬度約3×1cm，稱(chēng)之為“后位峽部”和“間隔峽部”RFCA治療室上性心動(dòng)過(guò)速的現(xiàn)狀專(zhuān)家講座第26頁(yè)消融方法-1明確峽部及傳導(dǎo)次序放置冠狀竇電極、Halo電極和希氏束電極，明確峽部部位了解600ms起搏低位右房、冠狀竇口時(shí)右房激動(dòng)次序和P波形態(tài)，以利于術(shù)后對(duì)比RFCA治療室上性心動(dòng)過(guò)速的現(xiàn)狀專(zhuān)家講座第27頁(yè)消融方法-2當(dāng)前多采取解剖影像指導(dǎo)下后位峽部線性消融，無(wú)效時(shí)消融間隔峽部自三尖瓣環(huán)6-7點(diǎn)處開(kāi)始，連續(xù)劃線消融至下腔靜脈。每點(diǎn)消融時(shí)間30-60秒，兩點(diǎn)之間距離3-4mm連續(xù)劃線后接合補(bǔ)點(diǎn)法有利于節(jié)約手術(shù)及X照射時(shí)間，溫度設(shè)置同上RFCA治療室上性心動(dòng)過(guò)速的現(xiàn)狀專(zhuān)家講座第28頁(yè)成功標(biāo)準(zhǔn)成功標(biāo)準(zhǔn)：以劃線兩側(cè)雙向阻滯為成功標(biāo)準(zhǔn)消融徑線統(tǒng)計(jì)到寬間期雙電位，其特點(diǎn)為AA間期>100ms，A—A之間為等電位線特異性更高RFCA治療室上性心動(dòng)過(guò)速的現(xiàn)狀專(zhuān)家講座第29頁(yè)失敗原因分析失敗原因分析：導(dǎo)管無(wú)法到位或難以形成透壁性損傷右房顯著擴(kuò)大、歐氏嵴過(guò)深、峽部異常增寬，新標(biāo)測(cè)和消融技術(shù)如CARTO、冷鹽水灌注等能夠提升成功率。RFCA治療室上性心動(dòng)過(guò)速的現(xiàn)狀專(zhuān)家講座第30頁(yè)右房房速：方法成熟、效果確切、首選療法左房房速：導(dǎo)管操作困難，方法待提升機(jī)理：灶性折返、自律性增高或觸發(fā)激動(dòng)常見(jiàn)病灶部位：心耳部、右房終末嵴、左房肺靜脈周?chē)晒β剩嚎蛇_(dá)90％;復(fù)發(fā)率：<5％嚴(yán)重并發(fā)癥：<1％（心房穿孔）RFCA總體評(píng)價(jià)房性心動(dòng)過(guò)速RFCA治療室上性心動(dòng)過(guò)速的現(xiàn)狀專(zhuān)家講座第31頁(yè)

標(biāo)測(cè)：雙電極次序標(biāo)測(cè)；最早局部電位（>30ms)消融:4(8)mm大頭，50-60度，60-120秒展望:多極心房標(biāo)測(cè)電極 三維電磁標(biāo)測(cè)方法 改進(jìn)消融電極,方便左房操作 簡(jiǎn)化AT標(biāo)測(cè),提升成功率RFCA標(biāo)測(cè)、消融與展望房性心動(dòng)過(guò)速RFCA治療室上性心動(dòng)過(guò)速的現(xiàn)狀專(zhuān)家講座第32頁(yè)局灶性房速診療依據(jù)診療依據(jù)某部位心房最先激動(dòng)，心室激動(dòng)次序正常提醒心動(dòng)過(guò)速維持不需要房室結(jié)和心室參加證據(jù):心動(dòng)過(guò)速時(shí)伴有不一樣百分比房室阻滯、心動(dòng)過(guò)速時(shí)起搏心室不能改變心房頻率。RFCA治療室上性心動(dòng)過(guò)速的現(xiàn)狀專(zhuān)家講座第33頁(yè)局灶性房速常見(jiàn)部位局灶性房速常見(jiàn)部位：大多數(shù)房速起源部位集中在冠狀靜脈竇口、房間隔、右心耳、三尖瓣環(huán)和右房終末嵴、左房肺靜脈口、二尖瓣環(huán)和左心耳，其中以終末嵴和肺靜脈口最常見(jiàn)。RFCA治療室上性心動(dòng)過(guò)速的現(xiàn)狀專(zhuān)家講座第34頁(yè)局灶性房速定位局灶性房速定位與心動(dòng)過(guò)速時(shí)旁道定位相同體表心電圖中avL導(dǎo)聯(lián)與V1導(dǎo)聯(lián)P波方向能夠區(qū)分左右側(cè)；結(jié)合Ⅱ、Ⅲ、avF以及avR導(dǎo)聯(lián)上P波方向能夠?qū)ζ鹪从谟曳糠克龠M(jìn)行大致定位RFCA治療室上性心動(dòng)過(guò)速的現(xiàn)狀專(zhuān)家講座第35頁(yè)局灶性房速消融方法、消融方法：當(dāng)前采取房速節(jié)律下進(jìn)行靶點(diǎn)標(biāo)測(cè)和消融靶點(diǎn)確實(shí)定此用最早激動(dòng)點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)，采取雙大頭雙極標(biāo)測(cè)進(jìn)行粗標(biāo)，找到相對(duì)較提前位置后，結(jié)合單極心電圖獨(dú)特QS樣A波形態(tài)確定準(zhǔn)確靶點(diǎn)RFCA治療室上性心動(dòng)過(guò)速的現(xiàn)狀專(zhuān)家講座第36頁(yè)局灶性房速消融成功標(biāo)準(zhǔn)放電10秒內(nèi)心動(dòng)過(guò)速中止時(shí)消融成功標(biāo)志。基礎(chǔ)狀態(tài)及靜點(diǎn)異丙腎上腺素不能誘發(fā)房速為消融終點(diǎn)RFCA治療室上性心動(dòng)過(guò)速的現(xiàn)狀專(zhuān)家講座第37頁(yè)不適當(dāng)性竇性心動(dòng)過(guò)速消融消融方法在X線影像關(guān)鍵腔內(nèi)超聲指導(dǎo)下，自終末嵴最上方和最早激動(dòng)點(diǎn)開(kāi)始，從上向下逐點(diǎn)消融消融終點(diǎn)為靜息心率和靜點(diǎn)異丙腎上腺素或靜脈注射阿托品后最大心率降低30%以上，同時(shí)伴有心房最早激動(dòng)點(diǎn)下移RFCA治療室上性心動(dòng)過(guò)速的現(xiàn)狀專(zhuān)家講座第38頁(yè)評(píng)價(jià)和隨訪成功恢復(fù)并長(zhǎng)久維持竇律，無(wú)需藥品，同時(shí)房早顯著降低有效發(fā)作少，連續(xù)短，應(yīng)用術(shù)前無(wú)效藥品后可恢復(fù)或維持竇律失敗房顫發(fā)作頻度、連續(xù)時(shí)間及對(duì)藥品反應(yīng)與術(shù)前相同灶性房顫導(dǎo)管射頻消融RFCA治療室上性心動(dòng)過(guò)速的現(xiàn)狀專(zhuān)家講座第39頁(yè)有待處理問(wèn)題陣發(fā)性房顫=局灶性房顫？！尋找高效房早/房顫誘發(fā)方案慢性/連續(xù)性房顫與肺靜脈消融肺靜脈在瓣膜病房顫中作用開(kāi)發(fā)適合肺靜脈內(nèi)消融器械灶性房顫導(dǎo)管射頻消融RFCA治療室上性心動(dòng)過(guò)速的現(xiàn)狀專(zhuān)家講座第40頁(yè)陣發(fā)性房顫消融局灶性消融

采取竇性心律下使用LESO電極標(biāo)測(cè)肺靜脈開(kāi)口肺靜脈電位分布情況，標(biāo)測(cè)并消融存在肺靜脈電位，而且電位最提前部位，然后逐點(diǎn)消融開(kāi)口部其它存在肺靜脈電位部位，直到消融部位遠(yuǎn)端全部肺靜脈電位均消失，或與心房電位無(wú)關(guān)。RFCA治療室上性心動(dòng)過(guò)速的現(xiàn)狀專(zhuān)家講座第41頁(yè)陣發(fā)性房顫消融線性消融線性消融還存在著很多不必定性，并發(fā)癥高，應(yīng)該限制在經(jīng)驗(yàn)豐富、有新型標(biāo)測(cè)系統(tǒng)醫(yī)院進(jìn)行。RFCA治療室上性心動(dòng)過(guò)速的現(xiàn)狀專(zhuān)家講座第42頁(yè)單源房性