臨床不合理用藥處方點評

臨床不合理用藥處方點評臨床不合理用藥處方點評第1頁什么是不合理處方？臨床不合理用藥處方點評第2頁醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）

衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[]28號

不合理處方包含：不規(guī)范處方、用藥不宜處方及超常處方。臨床不合理用藥處方點評第3頁不規(guī)范處方（一）處方前記、正文、后記內(nèi)容缺項，書寫不規(guī)范或者字跡難以識別；（二）醫(yī)師署名、簽章不規(guī)范或者與署名、簽章留樣不一致；（三）藥師未對處方進行適宜性審核（處方后記審核、調(diào)配、查對、發(fā)藥欄目無審核調(diào)配藥師及查對發(fā)藥藥師署名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙署名要求）；（四）新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡；（五）西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方；臨床不合理用藥處方點評第4頁不規(guī)范處方（六）未使用藥品規(guī)范名稱開具處方；（七）藥品劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚；（八）使用方法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句；（九）處方修改未署名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次署名；（十）開具處方未寫臨床診療或臨床診療書寫不全；臨床不合理用藥處方點評第5頁不規(guī)范處方（十一）單張門急診處方超出五種藥品；（十二）無特殊情況下，門診處方超出7日用量，急診處方超出3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當延優(yōu)點方用量未注明理由；（十三）開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國家相關要求；（十四）醫(yī)師未按照抗菌藥品臨床應用管理要求開具抗菌藥品處方;（十五）中藥飲片處方藥品未按照“君、臣、佐、使”次序排列，或未按要求標注藥品調(diào)劑、煎煮等特殊要求。臨床不合理用藥處方點評第6頁用藥不宜處方（一）適應證不宜；（二）遴選藥品不宜；（三）藥品劑型或給藥路徑不宜；（四）無正當理由不首選國家基礎藥品；（五）使用方法、用量不宜；臨床不合理用藥處方點評第7頁用藥不宜處方（六）聯(lián)適用藥不宜；（七）重復給藥；（八）有配伍禁忌或者不良相互作用；（九）其它用藥不宜情況。臨床不合理用藥處方點評第8頁超常處方1.無適應證用藥；2.無正當理由開具高價藥；3.無正當理由超說明書用藥；4.無正當理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同藥品。臨床不合理用藥處方點評第9頁不合理用藥處方點評（一）常規(guī)普通藥品不合理用藥點評。（二）抗菌藥品不合理用藥點評。臨床不合理用藥處方點評第10頁不合理用藥處方點評（一）常規(guī)普通藥品。臨床不合理用藥處方點評第11頁不規(guī)范處方1、處方前記缺項，開具處方未寫臨床診療。2、臨床診療書寫不全或不規(guī)范，如sg.或診療加問號。3、藥品使用方法用量項目中為遵醫(yī)囑。臨床不合理用藥處方點評第12頁超常處方某患者：臨床診療：頭暈待查。醫(yī)師用藥：注射用頭孢哌酮舒巴坦。不合理用藥處方點評：屬無適應癥用藥。臨床不合理用藥處方點評第13頁用藥不宜處方（一）藥品劑型或給藥路徑不宜：1、硝酸甘油片：口服。不合理用藥處方點評：硝酸甘油片舌下給藥吸收快速完全，生物利用度為80%，而口服因肝臟首過效應，在肝內(nèi)被有機硝酸酯還原酶降解，生物利用度僅為8%。血漿蛋白結(jié)合率為60%。舌下給藥2-3分鐘起效，5分鐘達最大效應。臨床不合理用藥處方點評第14頁用藥不宜處方2、化痰片霧化吸入：不合理用藥處方點評：化痰片（羧甲司坦片）：羧甲司坦為白色結(jié)晶性粉末，在熱水中略溶，在水中極微溶。（略溶：1g:30—100ml,極微溶：1g:1000~10000ml）本品溶解度太小，不可能溶于20ml霧化液中；其次片劑不溶性輔料如MCC、淀粉、L-HPC等不溶物可沉積于肺部，隨霧化液抵達患者肺部，可能造成器官損害。臨床不合理用藥處方點評第15頁用藥不宜處方3、患兒肌肉注射安定注射液：某2歲癲癇患者，醫(yī)師處方為其開具安定注射液，肌肉注射。不合理用藥處方點評：該藥含有苯甲醇，可引發(fā)臀肌攣縮癥。出生30天—5歲，靜注為宜。禁止用于兒童肌肉注射。臨床不合理用藥處方點評第16頁用藥不宜處方4、甲鈷胺注射液（彌可保）靜滴：不合理用藥處方點評：甲鈷胺注射液性質(zhì)不穩(wěn)定，見光易分解，要求現(xiàn)取現(xiàn)用，且使用過程中避光，不能采取靜脈滴注給藥方法，只能肌肉注射或者靜脈注射。臨床曾有將其溶于250ml生理鹽水中，靜脈滴注。將造成藥品在輸液過程中大量分解，起不到治療作用。臨床不合理用藥處方點評第17頁用藥不宜處方5、卡孕栓舌下含服或直腸給藥：不合理用藥處方點評：該藥正確使用方法為陰道置入。不一樣腔道，PH環(huán)境不一樣，卡孕栓專門針對陰道粘膜PH環(huán)境設計，從而有效釋放藥品。改變給藥路徑，影響藥品生物利用度。臨床不合理用藥處方點評第18頁（二）聯(lián)適用藥不宜：1、配伍禁忌：2、相互作用：臨床不合理用藥處方點評第19頁配伍禁忌1、多巴胺注射液+速尿注射液：不合理用藥處方點評：兩藥適用，利尿作用增強，但二者配伍后產(chǎn)生理化配伍禁忌，藥液展現(xiàn)黑棕色（鹽酸多巴胺是一個酸性物質(zhì)，分子中帶有2個酚羥基，易被氧化為醌類，形成黑色聚合物，在堿性條件下更為顯著。呋塞米呈堿性，與多巴胺配伍后溶液呈堿性，使多巴胺氧化成黑色聚合物）。如確需聯(lián)用，分瓶滴入，或者二藥之間間隔一組液體。臨床不合理用藥處方點評第20頁配伍禁忌2、丹參酮磺酸鈉+依替米星注射液：某科室：兩組液體：A組：依替米星+生理鹽水250mlB組：丹參酮磺酸鈉+豐海能出現(xiàn)問題：在B組開始輸液20ml左右后，輸液管路中有橙紅色結(jié)晶析出。不合理用藥處方點評：丹參酮磺酸鈉藥品說明書中提醒該藥與硫酸依替米星之間有配伍禁忌。兩藥不宜同瓶配制，如需聯(lián)用，輸液過程中應有適宜液體過渡。臨床不合理用藥處方點評第21頁相互作用1、頭孢曲松與鈣劑并用：不合理用藥處方點評：國家藥監(jiān)局年2月15日公布了《關于修訂頭孢曲松鈉說明書中警示語和注意事項通知（急件）》，通知中要求，頭孢曲松不能加入哈特曼氏及林格氏等含有鈣溶液中使用。本品與含鈣劑或含鈣產(chǎn)品合并用藥有可能造成致死性結(jié)局不良事件。臨床不合理用藥處方點評第22頁相互作用2、地高辛與鈣鹽注射液：不合理用藥處方點評：地高辛與抗心律失常藥、鈣鹽注射劑、可卡因、泮庫溴胺、蘿芙木堿、琥珀膽堿或擬腎上腺素類藥同用時，可因作用相加而造成心律失常。臨床不合理用藥處方點評第23頁使用方法用量不宜1、硝苯地平控釋片：30mg×7片，30mg,Po,每日二次.不合理用藥處方點評：該藥應為每24小時一次，每次30mg,口服，能平穩(wěn)降壓。每日二次，血壓波動較大，忽高忽低。臨床不合理用藥處方點評第24頁使用方法用量不宜2、0.9%氯化鈉注射液250ml+奧西康（注射用奧美拉唑鈉）40mg。不合理用藥處方點評：藥品說明書要求溶媒應為100ml5%GS或100ml0.9NS%。奧美拉唑鈉重組溶液PH值必須在8.8—9.2時最穩(wěn)定，5%GSPH為3.2-5.5,普通控制在4，0.9NS%PH在4.5—7.0,普通在6，溶媒量過高，重組溶液PH更低。就易引發(fā)降解、失效、變色，醫(yī)囑所用溶媒應為100ml0.9NS%。臨床不合理用藥處方點評第25頁使用方法用量不宜3、100ml0.9NS%+左克（左旋氧氟沙星注射液0.2g）不合理用藥處方點評：藥品說明書要求溶媒應為5%GS或0.9%NS250—500ml.滴注時間：每250ml不得少于2小時，500ml不得少于3小時。滴速過快或濃度過高易引發(fā)靜脈刺激或中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應。臨床不合理用藥處方點評第26頁其它用藥不宜情況（一）特殊人群禁用：（二）藥品使用未按皮試要求：（三）藥品溶媒選擇不妥。臨床不合理用藥處方點評第27頁特殊人群禁用1、未成年人使用喹諾酮類藥品如氟哌酸膠囊：不合理用藥處方點評：本品在嬰幼兒及18歲以下青少年安全性還未確立，但本品用于數(shù)種幼齡動物時，可致關節(jié)病變，本品不宜用于18歲以下小兒及青少年。臨床不合理用藥處方點評第28頁特殊人群禁用2、妊娠13周高血壓患者使用硝苯地平控釋片：不合理用藥處方點評：該藥懷孕20周以內(nèi)孕婦禁用。因為該藥對于孕婦尚無足夠研究。動物試驗顯示有胚胎毒性，胎仔毒性及致畸性。臨床不合理用藥處方點評第29頁特殊人群禁用3、一妊娠婦女，子宮附件炎，醫(yī)師用藥，左旋氧氟沙星注射液。不合理用藥處方點評：該藥妊娠及哺乳期婦女、18歲以下患者禁用。臨床不合理用藥處方點評第30頁特殊人群禁用4、某2歲兒童，上感，醫(yī)師為其開具頭孢呋辛酯片。不合理用藥處方點評：該藥不宜用于5歲以下小兒，因藥片一旦咬碎，生物利用度會有所下降。臨床不合理用藥處方點評第31頁藥品使用未按皮試要求1、患者青霉素皮試陽性，使用頭孢哌酮舒巴坦。不合理用藥處方點評：已知對青霉素類、舒巴坦、頭孢哌酮及其它頭孢菌素類抗生素過敏者禁用。藥師提醒：使用青霉素藥品時，一定要做皮試，不要忽略口服制劑。頭孢類藥品做皮試時，要用藥品原液做皮試。臨床不合理用藥處方點評第32頁藥品使用未按皮試要求2、患者有磺胺類藥品過敏史，醫(yī)師給予壽比山。不合理用藥處方點評：對磺胺類藥品過敏者，不能服用含有磺胺化學結(jié)構藥品，如吲噠帕胺（壽比山）、磺脲類降糖藥、乙酰唑胺、醋甲唑胺（尼目克司）、速尿（呋噻米）。臨床不合理用藥處方點評第33頁藥品使用未按皮試要求3、很多藥品在使用時忽略做藥品皮試，如降纖酶、胸腺肽、鮭降鈣素、甘露聚糖肽等。藥師提醒：藥品是否做皮試，一定要看藥品說明書提醒，如提醒中要求做皮試，一定要按要求去做。臨床不合理用藥處方點評第34頁藥品溶媒選擇不妥

胺碘酮注射劑選擇生理鹽水。不合理用藥處方點評：胺碘酮注射劑溶媒應選擇5%葡萄糖，假如選取了生理鹽水，溶液外觀即使沒有改變，不過其PH值和含量都會下降，從而增加不良反應發(fā)生，而且使治療效果下降。臨床不合理用藥處方點評第35頁（二）抗菌藥品不合理用藥處方點評抗菌藥品不合理應用表現(xiàn)在很多方面:無指征預防用藥,無指征治療用藥,抗菌藥品品種、劑量選擇錯誤,給藥路徑、給藥次數(shù)及療程不合理等。臨床不合理用藥處方點評第36頁抗菌藥品臨床應用基礎標準抗菌藥品臨床應用是否正確合理，基于以下兩點：1、有沒有指征應用抗菌藥品。2、選取品種及給藥方案是否正確、合理。臨床不合理用藥處方點評第37頁抗菌藥品臨床應用基礎標準（一）診療為細菌性感染者，方有指征應用抗菌藥品。（二）盡早查明感染病原，依據(jù)病原種類及細菌藥品敏感試驗結(jié)果選取抗菌藥品。（三）按照藥品抗菌作用特點及其體內(nèi)過程特點選擇用藥。（四）抗菌藥品治療方案應綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥品特點制訂。臨床不合理用藥處方點評第38頁常見手術預防用抗菌藥品表

手術名稱抗菌藥品選擇顱腦手術第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松頸部外科（含甲狀腺手術）第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口大手術第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手術第一代頭孢菌素周圍血管外科手術第一、二代頭孢菌素腹外疝手術第一代頭孢菌素臨床不合理用藥處方點評第39頁常見手術預防用抗菌藥品表

手術名稱抗菌藥品選擇胃十二指腸手術第一、二代頭孢菌素闌尾手術第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑結(jié)、直腸手術第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟，可加用甲硝唑肝膽系統(tǒng)手術第二代頭孢菌素，有重復感染史者可選取頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦胸外科手術第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松心臟大血管手術第一、二代頭孢菌素臨床不合理用藥處方點評第40頁常見手術預防用抗菌藥品表

手術名稱抗菌藥品選擇泌尿外科手術第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星普通骨科手術第一代頭孢菌素應用人工植入物骨科手術第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松婦科手術第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；包括陰道時可加用甲硝唑剖宮產(chǎn)第一代頭孢菌素（結(jié)扎臍帶后給藥）臨床不合理用藥處方點評第41頁抗菌藥品不合理用藥處方點評1、某科室為預防患者術后感染，醫(yī)囑使用方法用量為：注射用頭孢呋辛鈉：3g，一次靜點。不合理用藥處方點評：藥品說明書提醒：預防手術中可能出現(xiàn)感染：該藥推薦劑量為1.5g.一日兩次。臨床不合理用藥處方點評第42頁抗菌藥品不合理用藥處方點評2、患者55歲女性，55kg，年2月20日下午患者因咳嗽、咳痰，自服阿莫西林1w,（2粒，bid,po）無效來院就診。就診時患者咳嗽、咳痰，兩肺呼吸音減弱，可聞及少許濕羅音，雙下肢水腫，口唇紫紺，訴活動后氣喘顯著。診療慢支并肺部感染，肺心病。醫(yī)囑：注射用頭孢哌酮3g+0,9%注射液100ml,qd,iv.頭孢哌酮皮試陰性。在開始輸液3分鐘，5ml時，患者氣喘顯著，呼吸困難，最終因多臟器功效衰竭，搶救無效死亡。臨床不合理用藥處方點評第43頁抗菌藥品不合理用藥處方點評不合理用藥處方點評：成人常見量：普通感染，一次1g~2g,每12小時1次；嚴重感染，一次2~3g,每8小時1次。供靜脈滴注者，取1g~2g頭孢哌酮溶解于100ml~200ml葡萄糖氯化鈉注射液或其它稀釋液中，最終藥品濃度為5mg/ml~25mg/ml。該病例藥品濃度換算：3g/100ml=3000mg/100ml=30mg/ml臨床不合理用藥處方點評第44頁抗菌藥品不合理用藥處方點評3、某科室使用阿奇霉素注射液作為術后感染用藥。不合理用藥處方點評：本藥屬于大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，系抑菌劑，不宜作為預防術后感染用藥，宜選擇殺菌劑。

臨床不合理用藥處方點評第45頁抗菌藥品不合理用藥處方點評4、使用氟喹諾酮類藥品作為術后預防用藥：如選擇左氧氟沙星注射液（左克）、甲磺酸帕珠沙星氯化鈉注射液（萊美凈）及甲磺酸培氟沙星注射液作為術后預防用藥。不合理用藥處方點評：衛(wèi)生部明確要求，氟喹諾酮類藥品禁止作為圍手術期預防用藥。臨床不合理用藥處方點評第46頁抗菌藥品不合理用藥處方點評5、患兒1歲10個月，因腸道不適兩天，嘔吐數(shù)次為主訴入院，初步診療：腸梗阻。醫(yī)囑：1、注射用頭孢哌酮2g+5%葡萄糖注射液250mlqd,iv;2、慶大霉素注射液8萬單位（80mg）+5%葡萄糖注射液250ml，qd,iv.3、10%氯化鉀注射液5ml+維生素C注射液0.5g+5%葡萄糖注射液250ml,qd,iv;患者先輸入慶大霉素注射液，然后接著輸入注射用頭孢哌酮，當?shù)稳爰s150ml時，患者出現(xiàn)驚厥，口唇紫紺。不合理用藥處方點評：本例ADE為用藥失誤。1、慶大與頭孢哌酮適用屬配伍禁忌。查閱《400種中西藥注射劑臨床配伍應用檢索表》提醒：兩藥不宜配伍。2、慶大使用為無適應癥用藥，且該藥為兒科慎用藥品；用藥超量：11kg小兒慶大用量最大量為日劑量30mg/次，（每支80mg），頭孢哌酮小兒常見量為50mg-200mg/kg,分2-3次使用。臨床不合理用藥處方點評第47頁抗菌藥品不合理用藥處方點評6、患者在工作時左手食指不慎被斧頭劃傷，當初出血，左手中指活動受限，急診就診于我院，門診行清創(chuàng)左手食指肌腱吻合術，手術順利。長久醫(yī)囑：1、頭孢呋辛3g+生理鹽水250ml,q.12h.ivgtt2、左克0.2g+生理鹽水250ml,qd.ivgtt3、奧西康80mg+5%GS500ml,q.d.ivgtt4、平衡液500ml.qd.ivgtt.不合理用藥處方點評：預防感染，頭孢呋辛單次劑量過大，應為1.5g.q12h.左克聯(lián)用無指征。奧西康屬無適應癥用藥，患者無胃不適表現(xiàn)，病歷中無任何胃不適記載。臨床不合理用藥處方點評第48頁抗菌藥品不合理用藥處方點評7、患者65歲，女性，漢族，以雙膝關節(jié)疼痛不適近12年，加重3月伴活動受限為主訴入院。雙膝關節(jié)正側(cè)位x線片顯示，雙膝骨性關節(jié)炎，腰椎退行性病變?；颊咝须p膝關節(jié)置換術，術后：長久醫(yī)囑：1、立肖均2g+生理鹽水250ml，qd,ivgtt.2、悉能0.2g+5%GS250ml,qd,ivgtt.3、疏血通注射液4ml+5%GS250ml,qd,ivgtt.4、乳酸鈉100ml+維C4g+維生素B