心包疾病培訓(xùn)專家講座

心包疾病心包疾病培訓(xùn)第1頁七、心包外層：纖維心包內(nèi)層：漿膜心包臟層壁層心包腔（一）組成（二）心包竇橫竇斜竇心包疾病培訓(xùn)第2頁心包疾病培訓(xùn)第3頁心包疾病培訓(xùn)第4頁概況按病因：

原發(fā)感染性心包炎癥

非感染性心包炎(腫瘤、代謝性疾病、尿毒癥等）按病情進展：急性、慢性、粘連性、慢性縮窄性等心包疾病培訓(xùn)第5頁第一節(jié)急性心包炎（Acutepericarditis)心包疾病培訓(xùn)第6頁病因causes急性非特異性感染：病毒、細菌、真菌等本身免疫性：風(fēng)濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等腫瘤：原發(fā)性、繼發(fā)性代謝疾?。耗蚨景Y、痛風(fēng)物理原因：外傷、放射性鄰近器官疾?。杭毙孕墓?、胸膜炎等心包疾病培訓(xùn)第7頁病了解剖炎癥反應(yīng)范圍和特征隨病因而異，不足/彌漫性1、纖維蛋白性（干性），2、滲出性（濕性）：漿液纖維蛋白性、漿液性、出血性、化膿性等，可完全溶解吸收，3、可累及心肌，或擴散至縱隔、膈和胸膜與鄰近組織粘連，4、愈合后心包可殘余局部細小斑塊/心包普遍增厚/機化，鈣化→縮窄性心包炎，心包疾病培訓(xùn)第8頁病理生理：滲液急速/量大→心包腔壓力↑→心室舒張受限→心室舒張期充盈↓→心搏量↓，代償：VBP

↑、心肌收縮↑、HR↑、小A收縮等，失代償：代償衰竭→BP

↓、心排量↓↓循環(huán)衰竭休克，心包填塞；心包填塞時，深吸氣脈搏顯著↓/消失—奇脈，機制：A、胸腔內(nèi)負壓肺血管容量顯著↓→LV舒張期充盈↓→心搏量↓，B、RV充盈，體積增大→VS向后移位→LV容積↓，C、膈下降牽扯擔(dān)心心包→心包腔壓力↑→LV充盈↓→心搏量↓。心包疾病培訓(xùn)第9頁本圖表示一纖維素性心包炎形態(tài)。許多淡紅色彎彎曲曲呈絲線狀物質(zhì)為纖維蛋白沉積物，它們從心外膜表面一直延伸到黃色分泌液中。這類心包炎是腎衰性尿毒癥、心肌梗塞以及急性風(fēng)濕性心臟炎表現(xiàn)。心包疾病培訓(xùn)第10頁這是一個纖維素性心包炎例子。因為紅棕色纖維蛋白沉積，心包表面從正常平滑發(fā)光變得粗糙。心包疾病培訓(xùn)第11頁顯微鏡下可見心包表面沉積淡紅纖維素向外延伸。并有炎癥存在。纖維素能夠是整齊和清楚、有時也可能是粘連在一塊。心包疾病培訓(xùn)第12頁臨床表現(xiàn)—纖維蛋白性心包炎癥狀：主要癥狀：心前區(qū)疼痛為多見，且常是主要癥狀疼痛性質(zhì)：可尖銳，也可呈壓榨性與呼吸運動相關(guān)，常因咳嗽、深呼吸、變換體位或吞咽而加重可放射至頸部、左肩部、左臂等體征：心包摩擦音為經(jīng)典體征與心房收縮、心室收縮和心室舒張相一致雙相音積液增多時摩擦音消失心包疾病培訓(xùn)第13頁臨床表現(xiàn)—滲出性心包炎癥狀：呼吸困難是最突出癥狀，嚴重者端坐呼吸，身體前傾，可有發(fā)紺，或壓迫癥狀：干咳、聲音嘶啞，吞咽困難體征：觸診：心尖搏動弱；叩診：心濁音界向兩側(cè)擴大，心包積液征（Ewart征）；聽診：心包叩擊音收縮壓降低，舒張壓改變不大，脈壓變小；心臟壓塞嚴重時可出現(xiàn)奇脈大量時累及靜脈系統(tǒng)出現(xiàn)頸靜脈努張、肝腫大及下肢水腫心包疾病培訓(xùn)第14頁臨床表現(xiàn)—心臟填塞

cardiactamponade快速時：急性心臟壓塞。顯著心動過速、血壓下降、脈壓變小和靜脈壓上升較慢時：亞急性或慢性心臟壓塞。體循環(huán)靜脈淤血、頸靜脈努張、奇脈等心包疾病培訓(xùn)第15頁急性心包填塞正常心包內(nèi)液體量：〈50ml，25～35ml心包液量：100～150ml，對血液循環(huán)無明顯影響對血液循環(huán)影響取決于：①心包積液速度，快速積液，積液量相對較少（100～250ml）也可引發(fā)心包填塞②積液量，積液增加速度遲緩，積液大于1000ml可不發(fā)生心包填塞。心包疾病培訓(xùn)第16頁輔助檢驗examinations一、化驗檢驗

取決于原發(fā)病，感染者常有白細胞計數(shù)增加、血沉加緊等二、X線檢驗

滲出性心包炎有價值：心臟陰影向兩側(cè)擴大，心臟搏動減弱或消失，肺部無顯著充血現(xiàn)象心包疾病培訓(xùn)第17頁影像學(xué)檢驗心包疾病培訓(xùn)第18頁examinations三、心電圖ECG：ST段抬高：除aVR、V1導(dǎo)聯(lián)外，全部導(dǎo)聯(lián)ST段呈弓背向下性抬高，T波低平及倒置：一至數(shù)日后，ST段回到基線，出現(xiàn)T波低平及倒置，P-R段壓低：除aVR、V1導(dǎo)聯(lián)外P-R段壓低，QRS低電壓，大量積液時可見電交替，無病理性Q波，常有竇速。

心包疾病培訓(xùn)第19頁發(fā)病第1天發(fā)病第3天心包疾病培訓(xùn)第20頁第18天第3個月心包疾病培訓(xùn)第21頁試驗室檢驗四、超聲心動圖液性暗區(qū)心臟壓塞時：右心房及右心室舒張期塌陷，吸氣時右心室內(nèi)徑增大，左心室內(nèi)徑減小，室間隔左移五、心包穿刺：能夠做定性檢驗。也可解除心臟壓塞癥狀心包疾病培訓(xùn)第22頁心臟填塞超聲心動圖改變心臟受壓心臟塌陷征液體回流受阻所致。右房和右室壁薄易塌陷。右室塌陷敏感性92％，右房100％，但特異性87％。呼吸時相改變顯著呼氣胸內(nèi)壓增高，靜脈回流受阻，吸氣胸內(nèi)負壓，靜脈回流增多。室間隔向左移位，二尖瓣運動幅度減小，每搏量下降，血壓下降。呼氣時二尖瓣運動增大，心搏量有所改進。房室瓣異常二、三尖瓣隨呼吸改變。吸氣二尖瓣斜率降低低排狀態(tài)左右心運動普遍減弱，瓣膜開放下降沒心臟擺動和蕩動征下腔和肝靜脈淤血擴張心包疾病培訓(xùn)第23頁心包積液分級微量心包積液僅房室購附近，量30－50ml，無回聲區(qū)前后徑2－3mm少許心包積液量50－200ml，后壁心包無回聲前后徑5mm，僅在左室后壁，普通不擴展到房室溝以上部位，右室前方、心尖普通無積液。中等量心包積液200－500ml，右室前壁與胸壁間5－10mm，左室后壁與肺組織間10－20mm。整個心包腔均勻分布液性暗區(qū)。左房后方無液暗區(qū)大量心包積液500－1000ml心臟游離在液體中，活動受限。右室前壁之前液體大于15mm，左室后壁之后大于20mm，室間隔與后壁同相運動，心臟出現(xiàn)擺動征，右室前壁運動增大，下腔靜脈和肝靜脈擴張，部分血流逆流。心包疾病培訓(xùn)第24頁液性暗區(qū)液性暗區(qū)及纖維條索心包疾病培訓(xùn)第25頁心包積液，心包臟層增厚心包疾病培訓(xùn)第26頁心包疾病培訓(xùn)第27頁常見心包炎判別及治療急性非特異性結(jié)核性化膿性腫瘤性心臟損傷后綜合征病史上感史，起病急，常重復(fù)發(fā)作伴原發(fā)結(jié)核表現(xiàn)伴原發(fā)感染病灶，或敗血癥表現(xiàn)轉(zhuǎn)移性腫瘤多件有手術(shù)、心梗等心臟損傷史，可重復(fù)發(fā)作發(fā)燒連續(xù)發(fā)燒常無高熱常無常有心包摩擦音顯著，出現(xiàn)早有常有少有少有胸痛常猛烈常無常有常無常有心包疾病培訓(xùn)第28頁常見心包炎判別及治療急性非特異性結(jié)核性化膿性腫瘤性心臟損傷后綜合征白細胞計數(shù)正常或增高正?；蜉p度增高顯著增高正常或輕度增高正?；蜉p度增高血培養(yǎng)——+——心包積液量和超聲改變較少，心臟正常常大量，液體內(nèi)飄動光帶，大量時才右室壁塌陷，心臟正常液體內(nèi)見光點，光帶，不易飄動，心包粗糙，中量積液易出現(xiàn)心室壁塌陷較多大量普通中量性質(zhì)草黃色或血性多為血性膿性多為血性常為漿液性心包疾病培訓(xùn)第29頁常見心包炎判別及治療急性非特異性結(jié)核性化膿性腫瘤性心臟損傷后綜合征細胞分類淋巴細胞較多淋巴細胞較多中性粒細胞較多淋巴細胞較多淋巴細胞較多細菌無有時找到結(jié)核桿菌化膿性細菌無無治療非甾體抗炎藥抗結(jié)核藥抗生素及心包切開原發(fā)病治療心包穿刺糖皮質(zhì)激素心包疾病培訓(xùn)第30頁

左胸積液冠狀靜脈竇擴張心外脂肪墊心包囊腫降主動脈心包積液前者左室后壁與降主動脈距離增大，后者不變，并保持貼近。前者心包臟壁層之間，后者房室交界部位后方圓形暗區(qū)，位于降主動脈前方。前者在左室后方見弧形及月牙形暗區(qū)，前者在肥胖者右室前壁無回聲，改變體位無改變，加大增益見細小點狀回聲后者示心臟前面或外測心包局部外突，呈圓形或橢圓形，體位改變形態(tài)不變。左室長軸不易顯示而心尖四腔易顯示。后者轉(zhuǎn)動探頭降主動脈呈管狀無回聲暗區(qū)。彩色多普勒示有血流信號。心包疾病培訓(xùn)第31頁第二節(jié)縮窄性心包炎(ConstrictivePericarditis)心包疾病培訓(xùn)第32頁此例為慢性縮窄性心包炎，這里心包臟層,壁層融合成一層厚，硬纖維囊，限制心臟舒張，充盈而且造成充血性右心衰竭，這通常因為結(jié)核病或者急性化膿性心包炎治療不徹底造成心包疾病培訓(xùn)第33頁MainPoints縮窄性心包炎：心臟被致密厚實纖維化或鈣化心包所包圍，使心室舒張期充盈受限。病因：繼發(fā)于急性心包炎，結(jié)核性最常見臨床表現(xiàn)：癥狀：呼吸困難、乏力、上腹脹滿等

體征：頸靜脈怒張、肝大、腹水、下肢水腫心尖搏動不顯著，心濁音界不大，心音低、心包叩擊音，收縮壓降低，脈壓變小心包疾病培訓(xùn)第34頁MainPoints試驗室檢驗：X線：心影偏小，左右心緣變直，上腔靜脈擴張ECG：低電壓，T波低平、倒置超聲心動圖：心包增厚，室壁運動減低等右心導(dǎo)管：肺毛壓、右心舒張壓、右房壓均增高，右心收縮壓輕高，舒張早期下陷及高原曲線治療：及早心包切除心包疾病培訓(xùn)第35頁四腔心切面示縮窄性心包炎、心房擴大，心室腔變形心包疾病培訓(xùn)第36頁5.CT和MRI可清楚顯示心包及心臟結(jié)構(gòu)。當(dāng)前超高速螺旋CT和CMR均能進行三維立體重建，對積液分布不均勻，尤其對判別困難不足心包積液和縮窄診療優(yōu)于超聲檢驗，并能評價心臟功效受損情況。心包疾病培訓(xùn)第37頁心包疾病培訓(xùn)第38頁項目縮窄性心包炎限制性心肌病疲勞和RD吸氣頸V擴張心尖搏動奇脈MV/MV雜音舒張期心音X線心電圖收縮時間間期測定逐步發(fā)生，后期顯著有常不顯著常有無心包叩擊音(S2后)心影增大，心包鈣化低電壓，T、P波改變正常一開始就顯著無常捫及無常有病理性S3S4心影顯著增大Q波，AVB/室內(nèi)B異常心包疾病培訓(xùn)第39頁項目縮窄性心包炎限制性心肌病UCGA顯著擴大舒張早期MV血流速度彼此相反心室充盈血流動力學(xué)檢驗LV/RV舒張末壓RV收縮壓RV舒張末壓CT心內(nèi)膜心肌活檢毛地黃治療反應(yīng)不常見隨呼吸改變顯著有相差≤5mmHg小于≤50mmHg＞1/3PRV壓