帶狀皰疹的診療治療進(jìn)展專家講座

市中心醫(yī)院疼痛科帶狀皰疹診療與治療進(jìn)展帶狀皰疹的診療治療進(jìn)展第1頁第一節(jié)

帶狀皰疹（herpeszoster，HZ）帶狀皰疹的診療治療進(jìn)展第2頁

帶狀皰疹，祖國醫(yī)學(xué)稱為“纏腰火丹”，俗稱“蜘蛛瘡”帶狀皰疹的診療治療進(jìn)展第3頁帶狀皰疹的診療治療進(jìn)展第4頁一、病因水痘—帶狀皰疹病毒（varicella-zostervirus,VZV）感染帶狀皰疹的診療治療進(jìn)展第5頁

水痘—帶狀皰疹病毒是一組人類皰疹病毒中一個雙鏈DNA病毒,含有嗜皮膚和神經(jīng)特征。帶狀皰疹的診療治療進(jìn)展第6頁水痘--帶狀皰疹病毒病毒顆粒傳輸主要以空氣飛沫為媒介，經(jīng)呼吸道粘膜進(jìn)入體內(nèi)。帶狀皰疹的診療治療進(jìn)展第7頁二、發(fā)病機(jī)制無免疫力者水痘隱性感染感覺N末梢脊髓后根或三叉神經(jīng)節(jié)神經(jīng)元（潛伏）細(xì)胞免疫力病毒再次激活、繁殖受累神經(jīng)節(jié)發(fā)炎、壞死、神經(jīng)痛

周圍神經(jīng)纖維皮膚（集簇性水皰）水痘-帶狀皰疹病毒

首次感染帶狀皰疹的診療治療進(jìn)展第8頁激發(fā)帶狀皰疹原因★當(dāng)前還未完全清楚★特異性細(xì)胞免疫抑制可能是病毒再激發(fā)和發(fā)生播散主要原因帶狀皰疹的診療治療進(jìn)展第9頁誘因●非腫瘤住院病人本病發(fā)生率約0.22%●惡性淋巴瘤住院病人本病發(fā)生率約9%●白血病發(fā)生率約2%●其它惡性腫瘤發(fā)生率約0.46%●大劑量接收放療和化療者發(fā)生率約50%↑●使用細(xì)胞毒及大劑量皮質(zhì)類固醇激素者VZV感染風(fēng)險↑帶狀皰疹的診療治療進(jìn)展第10頁三、臨床表現(xiàn)▲好發(fā)季節(jié)：春秋季▲成年人多見▲前驅(qū)癥狀：全身不適、乏力納差、皮膚灼熱感、神經(jīng)痛等▲好發(fā)部位：三叉、頸、肋間、腰骶部神經(jīng)分布區(qū)帶狀皰疹的診療治療進(jìn)展第11頁▲皮損紅斑丘皰疹群水皰群干涸脫屑遺留色素

淺疤痕

壁薄、擔(dān)心不易破皰液清、大小形態(tài)一致群集、帶狀排列、單側(cè)分布帶狀皰疹的診療治療進(jìn)展第12頁帶狀皰疹的診療治療進(jìn)展第13頁

▲自覺癥狀：神經(jīng)痛▲病程：2～4周▲并發(fā)癥：高熱、肺炎、腦炎、腦栓塞等帶狀皰疹的診療治療進(jìn)展第14頁特殊類型

帶狀皰疹的診療治療進(jìn)展第15頁眼部帶狀皰疹三叉神經(jīng)支受累、上眼瞼、額部、頭頂出現(xiàn)水皰群，炎癥重可累及角膜、眼球帶狀皰疹的診療治療進(jìn)展第16頁帶狀皰疹的診療治療進(jìn)展第17頁耳部帶狀皰疹膝神經(jīng)節(jié)受累，可影響面神經(jīng)運(yùn)動和感覺纖維，造成面癱、耳痛、外耳道皰疹三聯(lián)征（Ramsay-Hunt綜合征）帶狀皰疹的診療治療進(jìn)展第18頁四肢帶狀皰疹帶狀皰疹的診療治療進(jìn)展第19頁依據(jù)臨床一些特殊表現(xiàn)又分為◆不全型或頓挫型（無皰型）：患者僅出現(xiàn)神經(jīng)痛，局部紅斑、丘疹、不發(fā)生經(jīng)典水皰，主要見于免疫力相對較強(qiáng)個體◆大皰型帶狀皰疹：水皰表現(xiàn)為大皰狀帶狀皰疹的診療治療進(jìn)展第20頁

◆出血型帶狀皰疹：水皰內(nèi)含紅細(xì)胞◆壞疽型帶狀皰疹：皮疹可表現(xiàn)為壞死，愈后常留下瘢痕。多見于老年人或免疫力較低下患者帶狀皰疹的診療治療進(jìn)展第21頁壞疽型帶狀皰疹帶狀皰疹的診療治療進(jìn)展第22頁

◆泛發(fā)型（播散型）帶狀皰疹：局部發(fā)疹后數(shù)日全身皮膚出現(xiàn)散在小水皰，類似水痘樣皮疹，全身中毒癥狀較重，常伴發(fā)臟器損害，嚴(yán)重者可造成死亡帶狀皰疹的診療治療進(jìn)展第23頁播散型帶狀皰疹帶狀皰疹的診療治療進(jìn)展第24頁

四、皮膚病理●早期細(xì)胞內(nèi)水腫（氣球狀變性），胞漿豐富淡染，核呈鋼灰色，邊緣濃染●網(wǎng)狀變性及表皮內(nèi)水皰，內(nèi)含棘層松解細(xì)胞、多核上皮巨細(xì)胞、少許壞死角質(zhì)形成細(xì)胞●真皮乳頭水腫，血管外紅細(xì)胞●真皮內(nèi)程度不等炎癥細(xì)胞浸潤

帶狀皰疹的診療治療進(jìn)展第25頁帶狀皰疹病理帶狀皰疹的診療治療進(jìn)展第26頁四、診斷▲群集性水皰▲單側(cè)性分布▲帶狀排列▲神經(jīng)痛帶狀皰疹的診療治療進(jìn)展第27頁五、判別診療★單純皰疹★心臟疾病★肩周炎★闌尾炎★腹膜炎★偏頭痛★膽囊炎★肋間神經(jīng)痛帶狀皰疹的診療治療進(jìn)展第28頁五、治療◆局部治療◆藥品治療◆神經(jīng)阻滯療法帶狀皰疹的診療治療進(jìn)展第29頁局部治療▲保護(hù)病變皮膚干燥▲降低不良刺激▲藥膏涂抹（抗病毒、止痛、激素）帶狀皰疹的診療治療進(jìn)展第30頁藥物治療◆抗病毒藥：無環(huán)鳥苷、阿昔洛韋、泛昔洛韋、萬乃洛韋等◆神經(jīng)營養(yǎng)藥：Vit.B1、Vit.B12◆鎮(zhèn)痛藥：去痛片、顱痛定、布洛芬、吲哚美辛、扶他林、西樂葆等◆糖皮質(zhì)激素：潑尼松、甲強(qiáng)龍、地塞米松等◆免疫調(diào)整劑：干擾素、聚肌胞、胸腺肽、丙種球蛋白、白介素-2等帶狀皰疹的診療治療進(jìn)展第31頁糖皮質(zhì)激素應(yīng)用全身使用糖皮質(zhì)激素治療帶狀皰疹仍存在爭議，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為使用激素可減輕急性期炎癥反應(yīng)，縮短病程，降低后遺神經(jīng)痛（PHN）發(fā)生率

帶狀皰疹的診療治療進(jìn)展第32頁

第二節(jié)

帶狀皰疹后神經(jīng)痛

（post-herpeticneuralgia，PHN）帶狀皰疹的診療治療進(jìn)展第33頁臨床表現(xiàn)▲疼痛▲瘢痕帶狀皰疹的診療治療進(jìn)展第34頁治療◆神經(jīng)阻滯療法◆藥品治療◆非藥品治療帶狀皰疹的診療治療進(jìn)展第35頁關(guān)于神經(jīng)阻滯機(jī)制用藥方法安全性技巧帶狀皰疹的診療治療進(jìn)展第36頁幾個概念▲神經(jīng)阻滯（nerveblock）：是指在末梢腦/脊髓神經(jīng)（節(jié)）、交感神經(jīng)（節(jié)）等神經(jīng)內(nèi)或附近注入局麻藥從而阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)功效▲神經(jīng)阻滯療法：用神經(jīng)阻滯方法來解除疼痛，改進(jìn)血液循環(huán)，治療疼痛性疾病▲神經(jīng)阻滯與局封：從作用機(jī)制、作用部位、用藥、療效、并發(fā)癥等方面均不相同帶狀皰疹的診療治療進(jìn)展第37頁神經(jīng)阻滯療法目標(biāo)▲緩解PHN急性疼痛▲緩解PHN異常疼痛與感覺▲縮短PHN治療進(jìn)程▲預(yù)防PHN發(fā)生帶狀皰疹的診療治療進(jìn)展第38頁神經(jīng)阻滯作用機(jī)制●阻止病毒入侵神經(jīng)系統(tǒng)●阻斷疼痛惡性循環(huán)●改進(jìn)局部血液循環(huán)●抗擊炎癥帶狀皰疹的診療治療進(jìn)展第39頁神經(jīng)阻滯用藥★局部麻醉藥：利多卡因、布比卡因、羅哌卡因★糖皮質(zhì)激素：甲強(qiáng)龍、地塞米松、曲安奈德★營養(yǎng)神經(jīng)藥：甲鈷胺（彌可保）、Vit.B12★神經(jīng)滅火藥：無水乙醇、酚甘油、阿霉素、亞甲藍(lán)★其它：干擾素等帶狀皰疹的診療治療進(jìn)展第40頁神經(jīng)阻滯方法▲皮下神經(jīng)阻滯▲神經(jīng)叢、干阻滯▲椎旁神經(jīng)阻滯▲硬膜外神經(jīng)阻滯▲蛛網(wǎng)膜下腔神經(jīng)阻滯▲星狀神經(jīng)節(jié)阻滯帶狀皰疹的診療治療進(jìn)展第41頁皮下神經(jīng)阻滯（一）病例選擇：皰疹消退后3~6m100例用藥：0.5%布比卡因5ml+彌可保0.5mg+NS10ml共16ml方法：每點(diǎn)注入藥液0.2~0.4ml，qd，3次/療程，最少3次，最多10次，平均4~6次效果：97%有效吳紀(jì)利《皮內(nèi)注射治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛深入探討》帶狀皰疹的診療治療進(jìn)展第42頁皮下神經(jīng)阻滯（二）病例選擇：皰疹消退后1m~3y28例用藥：0.25%布比卡因20ml+地塞米松5mg方法：每點(diǎn)注入藥液1~1.5ml，qw，1~3次/療程效果：50%（1次），96%（2次），100%（5次）章云?！镀?nèi)注藥治療皰疹后神經(jīng)痛28例療效分析》帶狀皰疹的診療治療進(jìn)展第43頁神經(jīng)叢（干）阻滯（一）病例選擇：皰疹消退后1m~3m3例用藥：0.25%羅哌卡因25ml+地塞米松5mg+彌可保1mg方法：肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯25ml/次，qd，5~7次/療程效果：優(yōu)帶狀皰疹的診療治療進(jìn)展第44頁神經(jīng)叢（干）阻滯（二）病例選擇：出皰期19例用藥：0.5%布比卡因5ml+Vit.B120.5mg+地塞米松5mg+三氮唑核苷200mg，NS至10ml方法：肋間神經(jīng)阻滯，每點(diǎn)注入藥液3~5ml，隔日一次，3~5次/療程效果：全部治愈牛秀麗《肋間神經(jīng)阻滯治療帶狀皰疹》帶狀皰疹的診療治療進(jìn)展第45頁椎旁神經(jīng)阻滯（一）病例選擇：出皰期2~12d30例用藥：0.5%布比卡因3ml+曲安奈德20mg，NS加至15~20ml方法：椎旁神經(jīng)阻滯，每次注入藥液15~20ml，隔1~2d一次，3~5次/療程效果：全部治愈文漢華《椎旁神經(jīng)阻滯治療帶狀皰疹疼痛》帶狀皰疹的診療治療進(jìn)展第46頁椎旁神經(jīng)阻滯（二）病例選擇：皰疹后1~3m21例用藥：1%利多卡因+Vit.B1100mg+Vit.B120.2mg+地塞米松5mg，NS加至25ml方法：椎旁神經(jīng)阻滯，每點(diǎn)注入藥液5ml，隔日一次，最短1次，最長12次效果：90%廖興文《椎旁神經(jīng)阻滯治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛》帶狀皰疹的診療治療進(jìn)展第47頁硬膜外阻滯（一）病例選擇：HZ和PHN86例用藥：2%利多卡因5ml+Vit.B150mg+Vit.B650mg+Vit.B121~2mg+地塞米松10mg，NS加至10ml方法：依據(jù)疼痛部位選擇穿刺點(diǎn)，一次注入藥液，qd，4~5天/療程效果：100%有效常元媛《應(yīng)用硬膜外阻滯治療帶狀皰疹及皰疹后神經(jīng)痛86例》帶狀皰疹的診療治療進(jìn)展第48頁硬膜外阻滯（二）病例選擇：出疹后17~31d70例用藥：硬外0.5%~1%利多卡因5ml+曲安奈德40mgPCEA2%利多卡因10ml、Vit.B122mg、地塞米松2.5mg、氯胺酮100mg、芬太尼0.3mg、神經(jīng)妥樂平7.2U總量100ml，4ml/h，用7d方法：依據(jù)疼痛部位選擇穿刺點(diǎn)，一次注入硬外藥液后接PCEA泵效果：優(yōu)70%，良27.1%，差2.9%吳成富《硬膜外腔注射法治療帶狀皰疹神經(jīng)痛療效觀察》帶狀皰疹的診療治療進(jìn)展第49頁硬膜外阻滯（三）病例選擇：PHN13例用藥：無水乙醇5ml方法：依據(jù)疼痛部位選擇穿刺點(diǎn)，確定在硬膜外腔后注入局麻藥，1h后注入無水乙醇，1~3次效果：92%董鋒《無水乙醇硬膜外注射治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛》帶狀皰疹的診療治療進(jìn)展第50頁蛛網(wǎng)膜下腔阻滯病例選擇：PHN6月以上3例用藥：5%酚甘油0.9ml方法：選擇T3~4、T4~5、T5~6三個穿刺點(diǎn)進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，以0.1ml/30s~1min速度注入5%酚甘油0.3ml，共0.9ml。注意監(jiān)測！效果：全部有效洪性基《應(yīng)用酚甘油施行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛》帶狀皰疹的診療治療進(jìn)展第51頁星狀神經(jīng)節(jié)阻滯（一）病例選擇：PHN3m~1y24例受累神經(jīng)：三叉、頸、胸、腰、骶神經(jīng)用藥：1%利多卡因8~15ml方法：GSB，隔日一次，5次/療程，連續(xù)1~3個療程效果：75%（與對照組相比）石平榮《星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛療效評價》帶狀皰疹的診療治療進(jìn)展第52頁星狀神經(jīng)節(jié)阻滯（二）關(guān)于GSB（ganglionstellatumblock）經(jīng)典用藥：1%利多卡因改良用藥：1%利多卡因+彌可保+甲強(qiáng)龍劑量：10ml/次方法：天天進(jìn)行，左右交替，5~7次/療程，1~3個療程帶狀皰疹的診療治療進(jìn)展第53頁神經(jīng)阻滯風(fēng)險●血腫與出血●局麻藥中毒●周圍組織損傷●全脊髓麻醉●永久性神經(jīng)損傷●阻滯部位感染帶狀皰疹的診療治療進(jìn)展第54頁神經(jīng)阻滯技術(shù)要求◆熟悉神經(jīng)解剖學(xué)◆熟悉藥理學(xué)◆熟悉麻醉學(xué)◆熟悉搶救技術(shù)帶狀皰疹的診療治療進(jìn)展第55頁神經(jīng)阻滯技巧◆神經(jīng)阻滯不是局部麻醉◆不要復(fù)合太多藥品◆細(xì)針、輕柔、回吸◆借助先進(jìn)設(shè)備（神經(jīng)刺激定位儀）◆改用其它方法（神經(jīng)射頻）帶狀皰疹的診療治療進(jìn)展第56頁帶狀皰疹的診療治療進(jìn)展第57頁帶狀皰疹的診療治療進(jìn)展第58頁帶狀皰疹的診療治療進(jìn)展第59頁藥品治療▲抗病毒藥▲干擾素▲糖皮質(zhì)激素▲NSAIDs▲皮膚表面藥品▲三環(huán)類藥品▲抗驚厥藥▲麻醉性鎮(zhèn)痛藥▲甲鈷胺▲復(fù)方甘草酸▲神經(jīng)妥樂平

▲前列腺素E1▲辣椒素▲NMDA受體拮抗劑帶狀皰疹的診療治療進(jìn)展第60頁非藥品治療●傳統(tǒng)理療●超激光●神經(jīng)射頻●臭氧●皮下埋線●PCA●外科手術(shù)帶狀皰疹的診療治療進(jìn)展第61頁關(guān)于預(yù)防■疫苗■抗病毒藥■糖皮質(zhì)