中成藥處方審核專家講座

中藥（中成藥）處方審核中成藥處方審核專家講座第1頁中成藥使用方便、易于攜帶保留、副作用相對較小、療效穩(wěn)定種類繁多、劑型復雜不合理用藥而造成不良反應增加中成藥處方審核專家講座第2頁藥師工作一個物流般角色？“安全用藥”保駕護航者中成藥處方審核專家講座第3頁相關政策年5月1日施行《中華人民共和國處方管理方法》第三十五條要求了藥師應該對處方用藥適宜性進行審核要求了違反該方法法律責任中成藥處方審核專家講座第4頁相關政策解讀年6月修訂《中國執(zhí)業(yè)藥師職業(yè)道德準則》提出對藥師道德要求藥師應該確保公眾用藥安全、有效、經(jīng)濟、適當。中成藥處方審核專家講座第5頁相關政策解讀年《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理要求》：藥師應該全職參加臨床藥品治療工作，對患者進行用藥教育。認真審核處方或者用藥醫(yī)囑，經(jīng)適宜性審核后調(diào)劑配發(fā)藥品。尤其強調(diào)，發(fā)出藥品時應該通知患者使用方法用量和注意事項，指導患者合理用藥。中成藥處方審核專家講座第6頁相關政策解讀年4月修訂《中華人民共和國藥品管理法》對藥師職責以法律形式作出強制性要求：醫(yī)療機構(gòu)藥劑人員調(diào)配處方，必須經(jīng)過查對，對處方所列藥品不得私自更改或者代用對有配伍禁忌或者超劑量處方，應該拒絕調(diào)配；必要時，經(jīng)處方醫(yī)師更正或者重新簽字，方可調(diào)配中成藥處方審核專家講座第7頁

年7月10號，國家衛(wèi)健委公布《醫(yī)療機構(gòu)處方審核規(guī)范》要求：全部處方均應該經(jīng)審核經(jīng)過后方可進入劃價收費和調(diào)配步驟，未經(jīng)審核經(jīng)過處方不得收費和調(diào)配。藥師是處方審核工作第一責任人，應該對處方各項內(nèi)容進行逐一審核。中成藥處方審核專家講座第8頁國家衛(wèi)健委聯(lián)合國家中醫(yī)藥局，于年7月1日公布《關于印發(fā)第一批國家重點監(jiān)控合理用藥藥品目錄(化藥及生物制品)通知》中對中藥處方開具提出要求。相關政策解讀中成藥處方審核專家講座第9頁國家衛(wèi)健委和中醫(yī)藥局要求開出中藥處方，必須考慮到辨證施治、四氣五味、君臣佐使、性味歸經(jīng)、十八反十九畏等理論西醫(yī)必須經(jīng)過對應培訓才能開具中藥處方中成藥處方審核專家講座第10頁西醫(yī)能否開中成藥爭論已經(jīng)延續(xù)多年西醫(yī)已經(jīng)成了中成藥處方主力，綜合醫(yī)院最少60%中成藥處方由西醫(yī)開具，部分醫(yī)院甚至高達90%以上。中成藥處方現(xiàn)實狀況中成藥處方審核專家講座第11頁中醫(yī)認為中成藥與中藥存在差異，反而極少開中醫(yī)類執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師在全部醫(yī)師中占比不足20%，也就是說，處方權(quán)受限醫(yī)師占比可到達80%中成藥處方現(xiàn)實狀況中成藥處方審核專家講座第12頁加強中藥處方審核伴隨中成藥廣泛應用，其不良反應發(fā)生率逐年上升，僅次于抗菌藥品和抗腫瘤藥品。中成藥處方審核專家講座第13頁中醫(yī)理論大部分西醫(yī)搞不懂，而且對中藥作用機制、療效、不良反應等也知之甚少以此為基礎開出處方，造成了四成以上用藥安全問題中成藥處方現(xiàn)實狀況中成藥處方審核專家講座第14頁執(zhí)業(yè)藥師考驗來了《醫(yī)療機構(gòu)處方審核規(guī)范》把藥師列為第一責任人，意味著在用藥方面包括醫(yī)務人員中對藥師要求是最嚴格所受內(nèi)部處罰或行政處罰可能會比其它醫(yī)務人員更重一些中成藥處方審核專家講座第15頁感冒清熱顆粒、感冒軟膠囊均為辛溫解表藥，兩藥組方有5味藥相同，重復用藥；辯證不清。風寒感冒藥與風熱感冒藥同用。67歲，女診療：外感咳嗽用藥：感冒清熱顆粒雙黃連口服液感冒軟膠囊處方實例1中成藥處方審核專家講座第16頁左歸丸滋腎補陰，右歸膠囊溫補腎陽。兩藥組方有多味藥相同，重復使用。男，46歲診療：肝腎陰虛用藥：右歸膠囊（含熟地黃、附子、肉桂、山藥、山茱萸、鹿角膠、菟絲子、枸杞子、當歸、杜仲）左歸丸（含熟地黃、菟絲子、牛膝、龜板膠、鹿角膠、山藥、山茱萸、枸杞子）處方實例2中成藥處方審核專家講座第17頁通宣理肺口服液用于風寒咳嗽，而養(yǎng)陰清肺口服液、復方鮮竹瀝液不宜用于風寒咳嗽。女，54歲診療：胃炎，氣管炎，咽炎用藥：通宣理肺口服液養(yǎng)陰清肺口服液復方鮮竹瀝液處方實例3中成藥處方審核專家講座第18頁中藥飲片處方實例中成藥處方審核專家講座第19頁處方審核是處方調(diào)配工作一個首要步驟是確保整個調(diào)配工作順利進行基礎中成藥處方審核專家講座第20頁加強中藥處方審核中成藥審核包括：

規(guī)范處方

辨證選藥

使用方法用量

療程

禁忌證

合并用藥等中成藥處方審核專家講座第21頁中藥處方規(guī)范審核中藥處方包含中藥飲片處方、中成藥（含醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑，下同）處方，飲片與中成藥應該分別單獨開具處方；中藥飲片處方書寫，普通應該按照“君、臣、佐、使”次序排列；調(diào)劑、煎煮特殊要求注明在藥品右上方，并加括號，如布包、先煎、后下等；對飲片產(chǎn)地、炮制有特殊要求，應該在藥品名稱之前寫明；中成藥處方審核專家講座第22頁中藥處方規(guī)范審核表達辨證論治和配伍標準中醫(yī)診療，包含病名和證型（病名不明確可不寫病名）；有配伍禁忌和超劑量使用時，應該在藥品上方再次署名；處方使用方法用量緊隨劑數(shù)之后，包含每日劑量、采取劑型（水煎煮、酒泡、打粉、制丸、裝膠囊等）、每劑分幾次服用、用藥方法（內(nèi)服、外用等）、服用要求（溫服、涼服、頓服、慢服、飯前服、飯后服、空腹服等）等內(nèi)容，比如：“每日1劑，水煎400ml，分早晚兩次空腹溫服”。

中成藥處方審核專家講座第23頁中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院中藥注射劑聯(lián)合使用標準

兩種以上中藥注射劑聯(lián)合使用，應遵照主治功效互補及增效減毒標準，符合中醫(yī)傳統(tǒng)配伍理論要求，無配伍禁忌慎重聯(lián)適用藥，如確需聯(lián)合使用時，應慎重考慮中藥注射劑間隔時間以及藥品相互作用等問題。需同時使用兩種或兩種以上中藥注射劑，禁止混合配伍，應分開使用。除有特殊說明，中藥注射劑不宜兩個或兩個以上品種同時共用一條通道。

中藥處方規(guī)范審核中成藥處方審核專家講座第24頁中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院中成藥與西藥聯(lián)合使用標準

針對詳細疾病制訂用藥方案時，考慮中西藥品主輔地位確定給藥劑量、給藥時間、給藥路徑。中成藥與西藥如無明確禁忌，能夠聯(lián)合應用，給藥路徑相同，應分開使用。應防止副作用相同中西藥聯(lián)合使用，也應防止有不良相互作用中西藥聯(lián)合使用。中藥處方規(guī)范審核中成藥處方審核專家講座第25頁中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院中西藥注射劑聯(lián)合使用標準：

慎重聯(lián)合使用假如中西藥注射劑確需聯(lián)適用藥，應依據(jù)中西醫(yī)診療和各自用藥標準選藥，充分考慮藥品之間相互作用，盡可能降低聯(lián)用藥品種數(shù)和劑量，依據(jù)臨床情況及時調(diào)整用藥。

中西注射劑聯(lián)用，盡可能選擇不一樣給藥路徑（如穴位注射、靜脈注射）。必須同一路徑用藥時，應將中西藥分開使用，慎重考慮兩種注射劑使用間隔時間以及藥品相互作用，禁止混合配伍。中藥處方規(guī)范審核中成藥處方審核專家講座第26頁處方審核中成藥處方審核專家講座第27頁中成藥處方審核專家講座第28頁審核藥名適宜性

主要是審核藥名是否規(guī)范，是否有筆誤，相近似藥名是否清楚正確，有沒有重味等問題比如：補陽還五湯加減處方，其中用了一味“黃芩”，用量為60g/劑中成藥處方審核專家講座第29頁審核藥名適宜性天麻與升麻桂枝與桔梗杞子與梔子茺蔚子與菟絲子山茱萸與吳茱萸中成藥處方審核專家講座第30頁審核用量使用方法小兒發(fā)育還未健全，約為慣用量1/4至1/3老年人氣血漸衰，約為慣用量1/2至2/3尤其是作用峻猛，輕易損傷正氣藥品，用量應斟酌中成藥處方審核專家講座第31頁要注意每味中藥劑量有沒有誤用或誤筆？？如蜈蚣用13條/劑？制川烏、制草烏等中藥腳注是空白？朱砂處方使用方法是煎服？中成藥處方審核專家講座第32頁審核“辨證”用藥清開靈治療什么性質(zhì)發(fā)燒？理中丸、半夏瀉心湯、痛瀉要方、葛根黃芩黃連湯、參苓白術(shù)散、四神丸、藿香正氣散和保和丸均能治腹瀉，它們辨證區(qū)分？中成藥處方審核專家講座第33頁審核“因人”用藥

山豆根具清熱解毒，利咽消腫功效，但如脾胃虛寒者服之則易引發(fā)嘔吐、腹瀉等癥狀肝腎病患者使用川楝子、朱砂、馬兜鈴、廣防己等有可能對肝腎功效損害中成藥處方審核專家講座第34頁常規(guī)審核用藥指征辨證施治不準確，西醫(yī)病對中醫(yī)證安宮牛黃丸用于全部中風

急支糖漿用于全部急性支氣管炎銀杏葉片用于失眠...........中成藥處方審核專家講座第35頁用藥指征

安宮牛黃丸清熱解毒、鎮(zhèn)驚開竅，用于熱閉神昏急支糖漿清熱化痰，宣肺止咳，用于外感風熱所致咳嗽銀杏葉片活血化瘀通絡，適合用于瘀血阻絡引發(fā)胸痹、心痛、中風。中成藥處方審核專家講座第36頁毒性藥品審核使用方法用量和給藥路徑

外用？內(nèi)服？輕易超量毒性藥品：半夏、仙茅、蛇床子、吳茱萸、全蟲、白附子、天南星等中成藥處方審核專家講座第37頁毒性藥品審核中藥也能引發(fā)過敏反應外用藥中成藥中藥提取注射制劑內(nèi)服藥中成藥處方審核專家講座第38頁中藥引發(fā)過敏反應最常見是過敏性皮炎嚴重者可造成心律失常、溶血反應過敏性休克，甚至致死。中成藥處方審核專家講座第39頁過敏藥材輕易引發(fā)皮膚過敏中藥有何首烏、紅花、鴉膽子、山藥、天南星、膽南星、芥子、補骨脂、白芷、威靈仙、無花果、冰片、雄黃、硫黃、士鱉蟲等。中成藥處方審核專家講座第40頁中藥過敏中成藥也可造成過敏反應發(fā)生，如正天丸、六神丸、牛黃上清丸、華佗再造丸、跌打丸、三九胃泰、牛黃解毒片、新復方大青葉片、速效傷風膠囊、排石顆粒、藿香正氣水、正紅花油、白敬宇眼膏等。中成藥處方審核專家講座第41頁中藥過敏有些中藥內(nèi)服時無過敏反應，但當其以粉狀、液狀，或制成膏劑、酊劑外用時，可出現(xiàn)各種皮膚癥狀，如丘疹、紅斑、紫癜等。中成藥處方審核專家講座第42頁常見引發(fā)過敏反應中藥注射劑（1）單藥注射液：丹參注射液、板藍根注射液、魚腥草注射液、柴胡注射液、穿心蓮注射液等；（2）復方注射液：清開靈注射液、復方丹參注射液、雙黃連注射液、清熱解毒注射液、茵梔黃注射液、銀黃注射液、肝炎靈注射液、參麥注射液等；中成藥處方審核專家講座第43頁常見引發(fā)過敏反應中藥注射劑（3）有效成份注射液：蝮蛇抗栓酶、藻酸雙酯鈉、γ-月見草E、黃連素、丹參酮、舒血寧、葛根素注射液等中成藥處方審核專家講座第44頁過敏藥材天花粉、水蛭、灰葉鐵線蓮、乳香、沒藥、鴉膽子、雷公藤、番瀉葉、蜈蚣、金銀花、黃芩、連翹、梔子、地龍等為臨床高致敏中藥材，且梔子、魚腥草、板藍根等是造成過敏性休克發(fā)生高風險藥材。中成藥處方審核專家講座第45頁

10種慣用中藥過敏癥狀

三七：瘙癢、畏寒、發(fā)燒、麻疹樣丘疹天麻：瘙癢、藥疹、四肢隱疹、高熱、面腫丹參：瘙癢、四肢隱疹、高熱、面腫。甘草：水腫、胸悶、哮喘。川斷：紅色斑塊、奇癢、具灼熱感。青蒿：丘疹、紅斑、奇癢。百合：心悸、面色潮紅、全身蟻行感。地龍：蕁麻疹、惡心嘔吐、水樣便。馬兜鈴：胸悶、丘疹、瘙癢難忍。防風：惡心、面及手背呈紅色斑塊、瘙癢。中成藥處方審核專家講座第46頁配伍組方審核使用方法用量部分藥師不熟悉中藥十八反、十九畏等標準，所以在調(diào)劑時出現(xiàn)了毒性藥品超量問題如甘草、甘遂兩種藥適用時，毒性大小主要取決于甘草用量百分比，甘草劑量若相等或大于甘遂，毒性較大中成藥處方審核專家講座第47頁十八反本草明言十八反半蔞貝蘞芨攻烏藻戟遂芫具戰(zhàn)草諸參辛芍叛藜蘆中成藥處方審核專家講座第48頁十九畏硫黃原是火中精，樸硝一見便相爭，水銀莫與砒霜見，狼毒最怕密陀僧，巴豆性烈最為上，偏與牽牛不順情，丁香莫與郁金見，牙硝難合京三棱，川烏草烏不順犀，人參最怕五靈脂，官桂善能調(diào)冷氣，若逢石脂便相欺。大凡修合看順逆，炮爁炙煿莫相依。中成藥處方審核專家講座第49頁中成藥劑量審核超劑量多為為抗腫瘤及活血化瘀類中成藥鴉膽子油乳注射液，靜脈滴注，10～30ml／次，1次／d，有處方使用40ml／d化風丹用于中風偏癱、癲癇、面神經(jīng)麻痹1個療程應為18d，有處方連續(xù)使用30d；中成藥處方審核專家講座第50頁中成藥劑量審核有中成藥處方服法超出說明書1倍量要求每張?zhí)幏讲怀?種藥品；處方不超出7日用量，急診處方一股不得超出3日用量，對于一些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當延長，普通不超出30日中成藥處方審核專家講座第51頁重復用藥及藥品間相互作用

通天口服液、川芎清腦顆粒百令膠囊和金水寶銀參通絡膠囊與參松養(yǎng)心心可舒片與復方丹參滴丸中成藥處方審核專家講座第52頁藥品相互作用中成藥與湯劑適用中成藥與中成藥適用中成藥與西藥適用中藥湯劑與西藥適用中成藥處方審核專家講座第53頁實例防風通圣丸與復方利血平片不能同服。因防風通圣丸中含有麻黃，麻黃素會使動脈收縮，血壓升高，影響降壓效果。部分中成藥本身含西藥成份，如消渴丸中含格列本脲，清開靈中含膽酸，鎮(zhèn)咳寧中含麻黃堿，血脂康中含洛伐他汀等中成藥處方審核專家講座第54頁實例含鞣質(zhì)中藥如地榆、兒茶、五倍子、虎杖、金櫻子等，和含金屬離子石膏、龍骨、牡蠣、珍珠母、磁石等，均不宜與四環(huán)素類、卡那霉素、新霉素等聯(lián)用。因相互間可發(fā)生化學反應，生成螯合劑而降低吸收，失去治療作用。中成藥處方審核專家講座第55頁含西藥復方制劑注意復方制劑感冒清、感冒靈（對乙酰氨基酚）與泰諾、白加黑等消渴丸（格列本尿）中成藥處方審核專家講座第56頁超療程用藥審核超療程用藥中藥飲片超藥典用量現(xiàn)象普遍，很多不良反應是與使用劑量相關很多中成藥沒有療程要求紅花注射液：超劑量使用三個月，造成多臟器出血中成藥處方審核專家講座第57頁中藥療程審核按藥品說明書進行療程審核對于含有毒性飲片內(nèi)服或者外用中成藥，以及含有已知損傷成份如馬兜鈴，何首烏，千里光，款冬花中成藥應該將療程和用藥時長作為審核主要原因中成藥處方審核專家講座第58頁用藥禁忌審核

十八反、十九畏妊娠禁忌老年、兒童用藥其它禁忌中成藥處方審核專家講座第59頁十八反禁忌舉例大活絡丸、尪痹沖劑、天麻丸、人參再造丸等均含有附子川貝枇杷露、蛇膽川貝液、通宣理肺丸等分別含有川貝、半夏依據(jù)配伍禁忌標準，若將上述兩組適用，附子、烏頭與川貝、半夏當屬相反禁忌同用之列中成藥處方審核專家講座第60頁十九畏禁忌舉例利膽中成藥利膽排石片、膽樂膠囊、膽寧片等都含有郁金六應丸、蘇合香丸、妙濟丸、純陽正氣丸、紫雪散等含丁香（母丁香）

心通口服液、內(nèi)消瘰疬丸中含有海藻，祛痰止咳顆粒含有甘遂，橘紅痰咳顆粒、通宣理肺丸、鎮(zhèn)咳寧膠囊等含甘草中成藥處方審核專家講座第61頁不宜同用藥品舉例感冒期間不宜服用補益藥,如感冒清熱顆粒與六味地黃丸、明目地黃丸、強骨膠囊、補腎益腦膠囊等不宜同用,以免“留邪”復方鮮竹瀝液與眩暈寧片不宜同用。眩暈寧片藥品說明書中要求外感者禁用；復方鮮竹瀝液適于痰熱咳嗽、痰黃粘稠等內(nèi)熱外感證小金膠囊與銀黃顆粒不宜同用，小金膠囊功效為“散結(jié)消腫、化瘀止痛”,主治陰證或陰疽之類；銀黃顆粒成份為金銀花、黃芩,含有清熱、解毒、消炎作用中成藥處方審核專家講座第62頁不宜處方審核舉例臨床診療“乳腺增生”，處方開具小金膠囊(含烏頭)與乳癖消片(含瓜蔞)；“肝胃不和”用附子理中丸(含附子)與香砂養(yǎng)胃丸(含半夏)“支氣管炎”用祛痰止咳顆粒(含芫花)與蛤蚧定喘膠囊(含甘草)、祛痰止咳顆粒(含芫花)與京制咳嗽痰喘丸(含炙甘草)，京制咳嗽痰喘丸(含川貝母)與溫胃舒(含炙附子)同用中成藥處方審核專家講座第63頁不宜處方審核舉例大活絡丹與天麻丸適用，二者均含附子；朱砂安神丸與天王補心丹適用，二者均含朱砂復方丹參滴丸和速效救心丸同屬氣滯血瘀型用藥，這一類藥品多數(shù)含有冰片中成藥處方審核專家講座第64頁不宜處方審核舉例含麻黃中成藥與降血壓中成藥如復方羅布麻片、降壓片、珍菊降壓片、牛黃降壓丸等并用擴張冠脈藥與中成藥如速效救心丸、山海丹、活心丹、心寶丸、益心丸、滋心陰液、補心氣液等聯(lián)用朱砂較多中成藥，如磁朱丸、更衣丸、安宮牛黃丸等與消癭五海丸、內(nèi)消瘰癘丸等長久同用烏梅丸與碳酸氫鈉同時用中成藥處方審核專家講座第65頁中成藥處方審核專家講座第66頁重點審核高危人群和特殊人群主要是指患有嚴重軀體或心理疾病人群；特殊人群，普通指老人、小孩、孕產(chǎn)婦及哺乳期婦女等，這類人群在藥品耐受性、代謝等方面較普通健康人群要低對這一群體患者藥品選取、使用方法用量方面要嚴格審核中成藥處方審核專家講座第67頁用藥禁忌妊娠禁忌有些中成藥如通經(jīng)破血、行氣破滯、峻下逐水、溫燥補火等，這些藥品有可能對孕婦身體或胎元造成不利影響禁用類：控涎丹、玉真散、木瓜丸、小金丸、九氣拈