吸入性肺炎專題知識(shí)講座專家講座

\舒普深3gQ8H

---吸入性肺炎治療經(jīng)驗(yàn)性首選吸入性肺炎專題知識(shí)講座第1頁(yè)吸入性肺炎流行病學(xué)吸入性肺炎抗菌藥品治療

--經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療

--針對(duì)性病原治療碳青酶烯類暴露后最正確選擇—舒普深3GQ8H吸入性肺炎專題知識(shí)講座第2頁(yè)吸入綜合征吸入性（化學(xué)性）肺炎[Aspirationpneumonitis

(Mendelson’ssyndrome)]吸入無(wú)菌胃內(nèi)容物造成化學(xué)性肺炎吸入性（感染性）肺炎（Aspirationpneumonia）吸入口咽部定植菌造成肺部感染其它吸入綜合征氣道阻塞肺膿腫外源性類脂質(zhì)肺炎慢性肺間質(zhì)纖維化偶發(fā)分枝桿菌（M.fortuitum

）肺炎吸入性肺炎專題知識(shí)講座第3頁(yè)吸入性肺炎依據(jù)發(fā)病場(chǎng)所分為小區(qū)取得性肺炎（CAP）護(hù)理院取得性肺炎（HCAP）醫(yī)院取得性肺炎（HAP）呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）[1]RevInfectDis1989;11(4):586-99[2]AmJRespirCritCareMed1995;152(4Pt1):1309-15吸入性肺炎專題知識(shí)講座第4頁(yè)

中國(guó)16家大型教學(xué)醫(yī)院HAP臨床調(diào)查吸入性肺炎專題知識(shí)講座第5頁(yè)醫(yī)院取得性肺炎-不是孤立疾?。俊袊?guó)大型HAP臨床調(diào)查引發(fā)思索吸入性肺炎專題知識(shí)講座第6頁(yè)598例HAP患者樣本中，

合并結(jié)構(gòu)性肺改變高達(dá)301例基礎(chǔ)疾病或狀態(tài)病例數(shù)%慢性阻塞性肺病23338.96腦血管疾病11318.9糖尿病8514.21惡性實(shí)體腫瘤7813.04充血性心力衰竭528.7慢性間質(zhì)性肺病427.02支氣管哮喘315.18慢性腎衰315.18結(jié)構(gòu)性肺疾病264.35消化性潰瘍233.85顱腦外傷或手術(shù)后狀態(tài)193.18胸部外傷或手術(shù)后狀態(tài)142.34急性心肌梗死122.01脊柱外傷或手術(shù)后狀態(tài)111.84基礎(chǔ)疾病或狀態(tài)病例數(shù)%結(jié)締組織病91.51神經(jīng)肌肉疾病81.34急性腎衰81.34腹部外傷或手術(shù)后狀態(tài)81.34肝硬化71.17粒細(xì)胞降低（中性粒細(xì)胞絕對(duì)值<500/mm3）71.17惡性血液病61急性呼吸窘迫綜合征50.84肺栓塞50.84實(shí)體器官移植術(shù)后40.67骨髓移植術(shù)后00其它基礎(chǔ)疾病或狀態(tài)10116.89不存在以上基礎(chǔ)疾病及狀態(tài)366.02吸入性肺炎專題知識(shí)講座第7頁(yè)國(guó)外研究證實(shí)，造成結(jié)構(gòu)性肺改變疾病如COPD，經(jīng)常伴隨非發(fā)酵菌定植，如銅綠假單胞菌等。COPD患者一旦檢出銅綠假單胞菌，可能在1-22個(gè)月內(nèi)去除，也可能長(zhǎng)久攜帶/定植。AmJRespirCritCareMedVol177.pp853–860,DiagnosticMicrobiologyandInfectiousDisease68()20–27銅綠假單胞菌在COPD患者氣道定植模式，和支氣管擴(kuò)張、囊性肺纖維化相同。吸入性肺炎專題知識(shí)講座第8頁(yè)COPD患者中其它非發(fā)酵菌檢出率也很高。細(xì)菌種類常見細(xì)菌(流感、肺鏈、卡他莫拉菌)銅綠假單胞菌其它非發(fā)酵革蘭陰性桿菌(嗜麥芽、木糖氧化無(wú)色桿菌)腸桿菌科細(xì)菌（肺克、大腸、奇變等）棒狀桿菌屬M(fèi)RSA曲霉菌檢出率（100%）28.927.3138.5910.92.440.3%COPD患者檢出細(xì)菌與預(yù)后不良及重復(fù)住院相關(guān)。RespiratoryMedicine()104,840e848吸入性肺炎專題知識(shí)講座第9頁(yè)本研究中發(fā)覺：分離率前兩位均是非發(fā)酵菌>50%吸入性肺炎專題知識(shí)講座第10頁(yè)中華醫(yī)院感染學(xué)雜志;18(3):372-375老年人吸入性肺炎病原學(xué)革蘭陰性桿菌96株(54.2%)革蘭陽(yáng)性球菌41株(23.2%)，念珠菌屬40株(22.6%)，混合感染45例(41.7%)混合菌主要為銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、不動(dòng)桿菌屬及白念珠菌吸入性肺炎專題知識(shí)講座第11頁(yè)流行病學(xué)吸入性肺炎占小區(qū)取得性肺炎5％～15%，護(hù)理院取得性肺炎18％吸入性肺炎為神經(jīng)科疾病所致吞咽困難患者病死最常見原因，全美每年約死亡300,000～600,000人老年人吸人性肺炎發(fā)病率逐年增加，醫(yī)院取得性吸入性肺炎病死率達(dá)20％～65％有腦基底節(jié)梗死老年患者患病率高達(dá)6O%～9O%，病死率達(dá)4O%～6O%吸入性肺炎專題知識(shí)講座第12頁(yè)吸入性肺炎流行病學(xué)吸入性肺炎抗菌藥品治療

--經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療

--針對(duì)性病原治療碳青酶烯類暴露后最正確選擇—舒普深3GQ8H吸入性肺炎專題知識(shí)講座第13頁(yè)吸入性肺炎抗菌藥品治療吸人性肺炎一旦診療，就應(yīng)依據(jù)發(fā)病場(chǎng)所（小區(qū)、護(hù)理院或醫(yī)院）和患者普通情況進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療，待痰培養(yǎng)結(jié)果出來(lái)后再調(diào)整。吸入性肺炎專題知識(shí)講座第14頁(yè)年溫附一上六個(gè)月大腸埃希菌耐藥率（%）吸入性肺炎專題知識(shí)講座第15頁(yè)年溫附一上六個(gè)月肺炎克雷伯菌耐藥率（%）吸入性肺炎專題知識(shí)講座第16頁(yè)年溫附一上六個(gè)月銅綠假單胞菌耐藥率（%）吸入性肺炎專題知識(shí)講座第17頁(yè)年溫附一上六個(gè)月鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥率（%）吸入性肺炎專題知識(shí)講座第18頁(yè)舒普深——平均耐藥率唯一低于30%藥品大腸埃希菌肺炎克雷伯鮑曼不動(dòng)銅綠假單胞頭孢哌酮/舒巴坦3%2%30.%23%哌拉西林/他唑巴坦0%2%81%24%亞胺培南0%0%84%53%頭孢他啶67%33%85%40%溫附一上六個(gè)月年耐藥匯報(bào)吸入性肺炎專題知識(shí)講座第19頁(yè)“用碳青霉烯嗎，它是否如以前一樣那么很有效！?”吸入性肺炎專題知識(shí)講座第20頁(yè)碳青霉烯類與MDR綠膿相關(guān)性亞胺培南使用不但與銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南耐藥顯著相關(guān)，同時(shí)與銅綠假單胞菌對(duì)哌拉西林/他唑巴坦和頭孢他啶耐藥顯著相關(guān)PhilippM.Lepperetal.ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY,Sept.,p.2920–29吸入性肺炎專題知識(shí)講座第21頁(yè)22上海地域銅綠假單胞菌反抗菌藥耐藥率變遷耐藥率%吸入性肺炎專題知識(shí)講座第22頁(yè)23上海地域不動(dòng)桿菌屬耐藥性變遷耐藥率%吸入性肺炎專題知識(shí)講座第23頁(yè)醫(yī)院取得性吸入性肺炎一旦發(fā)覺存在MDR危險(xiǎn)原因，當(dāng)機(jī)立斷給予廣譜抗感染治療可能病原菌抗生素聯(lián)合治療MDR病原菌抗假單胞菌頭孢菌素

或

銅綠假單胞菌肺炎克雷伯菌（ESBL+）不動(dòng)桿菌屬抗假單胞菌碳青霉烯類

或β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑

MRSA嗜肺軍團(tuán)菌

加抗假單胞菌喹諾酮類

或氨基糖苷類

加利奈唑胺或萬(wàn)古霉素AmericanThoracicSociety,InfectiousDiseasesSocietyofAmerica.AmJRespirCritCareMed;171:388-416.

ATS指南：伴有MDR危險(xiǎn)原因VAP經(jīng)驗(yàn)治療方案ATS指南提議：詳細(xì)藥品選擇還須依據(jù)當(dāng)?shù)刈钚履退幈O(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)等各種原因來(lái)考慮吸入性肺炎專題知識(shí)講座第24頁(yè)可能病原菌推薦抗生素早發(fā)性HAP致病菌和MDR菌抗銅綠假單胞菌頭孢菌素（頭孢吡肟、頭孢他啶）或抗銅綠假單胞菌碳青霉烯類（亞胺培南或美羅培南）或頭孢哌酮/舒巴坦+氟喹諾酮或氨基糖苷類+氨芐西林/舒巴坦或β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（哌拉西林-他唑巴坦）+/-氟喹諾酮類（左氧氟沙星或環(huán)丙沙星）或氨基糖苷類（阿米卡星、慶大霉素或妥布霉素）或氟喹諾酮（環(huán)丙沙星）+氨基糖苷類聯(lián)合利奈唑胺或萬(wàn)古霉素聯(lián)合阿奇霉素或氟喹諾酮

銅綠假單胞菌肺炎克雷伯菌(ESBL+)

不動(dòng)桿菌屬M(fèi)RSA嗜肺軍團(tuán)菌2008年亞洲HAP工作組抗生素選擇策略—晚發(fā)性HAP起始經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療21Jae-HoonSong,andtheAsianHAPWorkingGroup.AmJInfectControl;36:S83-92.吸入性肺炎專題知識(shí)講座第25頁(yè)針對(duì)性病原治療一旦依據(jù)可靠微生物學(xué)方法確定了AP病原菌，抗微生物治療應(yīng)針對(duì)該病原菌ClinicalInfectiousDisease；44：S27-72吸入性肺炎專題知識(shí)講座第26頁(yè)產(chǎn)ESBL菌株感染抗菌藥品選擇

碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南、帕尼培南）為最有效藥品依據(jù)藥敏可選取酶抑制劑合劑(頭孢哌酮/舒巴坦)、頭霉素類、氨基糖苷類（如阿米卡星）、氟喹諾酮類（如環(huán)丙沙星、左氧氟沙星等）ESBLs陽(yáng)性菌不選取任何青霉素類、頭孢菌素類及氨曲南吸入性肺炎專題知識(shí)講座第27頁(yè)權(quán)威指南推薦美國(guó)胸科學(xué)會(huì)（ATS）和美國(guó)傳染病學(xué)會(huì)（IDSA）公布《成人醫(yī)院取得性肺炎，呼吸機(jī)相關(guān)肺炎和醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)肺炎處理指南》年版指出[13]：

“假如確實(shí)存在不動(dòng)桿菌屬，那么活性最強(qiáng)藥品有舒巴坦……”“……對(duì)MDR銅綠甲單胞菌感染推薦---B內(nèi)酰胺類/B內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑為一線用藥”吸入性肺炎專題知識(shí)講座第28頁(yè)慣用于治療鮑曼不動(dòng)桿菌抗菌藥品特點(diǎn)中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控教授共識(shí)藥品種類藥品特點(diǎn)舒巴坦及含舒巴坦β內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑舒巴坦及舒巴坦合劑對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌屬具良好抗菌活性，當(dāng)前國(guó)內(nèi)多使用頭孢哌酮/舒巴坦CHINET細(xì)菌耐藥顯示，當(dāng)前國(guó)內(nèi)臨床使用抗菌藥中，頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率最低碳青霉烯類對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌敏感株抗菌活性強(qiáng)但近年來(lái)鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)碳青霉烯類耐藥性上升快速，全球范圍內(nèi)(包含中國(guó))耐藥率在50％以上氨基糖苷類這類藥品多與其它抗菌藥聯(lián)合治療敏感鮑曼不動(dòng)桿菌感染當(dāng)前我國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)阿米卡星耐藥率超出50％多粘菌素類臨床應(yīng)用多為多粘菌素E，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)其耐藥率低，但異質(zhì)性耐藥極易發(fā)生替加環(huán)素近期發(fā)覺其耐藥菌株顯著增加、常需與其它抗菌藥品聯(lián)適用年《中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控教授共識(shí)》吸入性肺炎專題知識(shí)講座第29頁(yè)依據(jù)藥敏選含舒巴坦合劑或碳青霉烯類多重耐藥(MDR)敏感β內(nèi)酰胺類或其它抗菌藥非多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染抗菌藥品單藥治療選擇含舒巴坦合劑或舒巴坦、多粘菌素或替加環(huán)素為基礎(chǔ)聯(lián)合治療XDR/PDRAB年《中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控教授共識(shí)》草案鮑曼不動(dòng)桿菌感染抗菌藥品單藥治療方案吸入性肺炎專題知識(shí)講座第30頁(yè)鮑曼不動(dòng)桿菌聯(lián)合治療方案

兩種抗菌藥品聯(lián)合

三種抗菌藥品聯(lián)合含舒巴坦合劑或舒巴坦＋米諾環(huán)素/多西環(huán)素/多粘菌素/利福平/氨基糖苷類/碳青霉烯類含舒巴坦合劑或舒巴坦＋多西環(huán)素＋碳青霉烯類年《中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控教授共識(shí)》吸入性肺炎專題知識(shí)講座第31頁(yè)吸入性肺炎流行病學(xué)吸入性肺炎抗菌藥品治療

--經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療

--針對(duì)性病原治療碳青酶烯類暴露后最正確選擇—舒普深3GQ8H吸入性肺炎專題知識(shí)講座第32頁(yè)頭孢哌酮-舒巴坦不一樣給藥間隔下療效比較T>MIC90(%)3gQ81.5gQ126gQ121.5gQ83gQ63gQ12MIC=64MIC=32MIC=16MICS16I32R64舒普深推薦劑量3gQ8h,MIC值在中介時(shí)也可確保療效舒普深推薦劑量3gQ6h，MIC值在耐藥時(shí)也可取得療效吸入性肺炎專題知識(shí)講座第33頁(yè)小結(jié)吸入性肺炎包含:CAP、HCAP、HAP、VAP.在院內(nèi)較為多見，而且死亡率高吸入性肺炎常為混合性感染（GPC、GNB和厭氧菌等），依據(jù)最新藥敏顯示，舒普深不論是非發(fā)酵菌還是腸桿菌科都保持較低耐藥率經(jīng)過(guò)各項(xiàng)指南推薦，舒普深是作為經(jīng)驗(yàn)性治療還是針對(duì)性治療，都是不錯(cuò)之選。吸入性肺炎專