皮膚科晉升副主任醫(yī)師高級職稱一例嬰兒色素性神經(jīng)外胚層瘤病例分析專題報(bào)告

皮膚科晉升副主任醫(yī)師高級職稱一例嬰兒色素性神經(jīng)外胚層瘤病例分析專題報(bào)告嬰兒色素性神經(jīng)外胚層瘤是非常罕見的神經(jīng)外胚層瘤，好發(fā)于1歲以內(nèi)嬰兒，多表現(xiàn)為頜骨腫物。在此報(bào)道我院收治的1例MNTI，結(jié)合臨床資料對該腫瘤進(jìn)行相關(guān)的文獻(xiàn)回顧。1病例資料1.1臨床資料患者，男，3個(gè)月。2周前于右上牙區(qū)發(fā)現(xiàn)紅豆大小腫物，考慮“馬牙”未予重視。現(xiàn)發(fā)現(xiàn)腫物呈黃豆大，遂來我院就診。體查：右上唇至右眶下孔處隆起明顯（圖1），右上頜骨處有一半球形腫物，向頰側(cè)膨隆，約蠶豆大小，呈淺藍(lán)色，界清，表面無紅腫破潰，質(zhì)硬，不活動(dòng)（圖2）。下頜下淋巴結(jié)未及腫大。外院CT示：右上頜骨占位，懷疑成釉細(xì)胞瘤（圖3）。1.2治療初步診斷為牙源性腫瘤或MNTI可能。在全麻下手術(shù)，剝離腫物，見腫物內(nèi)側(cè)有灰黑色組織。術(shù)中快速冷凍回報(bào)MNTI。擴(kuò)大切除范圍，刮除累及的骨質(zhì)及軟組織，并將累及牙胚一并去除。腫物呈類半球形，表面尚光滑，附著一牙胚，有包膜，不完整，質(zhì)硬，表面有部分骨組織，切面呈灰黑色（圖4～5）。1.3HE染色和免疫組化結(jié)果術(shù)后將病變組織標(biāo)本進(jìn)行HE染色；并采用SP法檢測腫瘤組織中的CK、EMA、HMB-45、S-100、NSE、Vim、Myogenin、Ki-67，GFAP、Syn、CD-45的表達(dá)情況。鏡下：腫瘤含三種細(xì)胞成分：上皮樣細(xì)胞、神經(jīng)母細(xì)胞。上皮樣細(xì)胞胞體較大，呈立方狀，胞質(zhì)豐富，內(nèi)含似黑色素的顆粒，排列成巢狀、腺管狀。神經(jīng)母細(xì)胞胞體較小，呈巢狀，核深染，胞質(zhì)空亮，位于腺泡內(nèi)或散在分布或嵌于纖維基質(zhì)內(nèi)。在某些部位，上皮樣細(xì)胞包繞神經(jīng)母細(xì)胞（圖6）。此外還可見到較小的、散在分布的類似神經(jīng)纖維的細(xì)胞。免疫組化示，上皮樣細(xì)胞與神經(jīng)母細(xì)胞Vim（+）、CD45（－）、Myogenin（－）；上皮樣細(xì)胞的胞質(zhì)HMB45（+）、EMA（+）、CK（+），S-100部分（+），Ki-67（+）陽性細(xì)胞約占3%；神經(jīng)母細(xì)胞NSE（+）、GFAP（+），S-100（+），Syn（±）（圖7）?；颊咝g(shù)后3月、6月、1年、1年半進(jìn)行隨訪，臨床檢查示面部形態(tài)恢復(fù)可，患者創(chuàng)口愈合情況可，CT檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤有復(fù)發(fā)現(xiàn)象（圖8）。2討論嬰兒色素性神經(jīng)外胚層瘤（MNTI）十分罕見，自1918年Krompecher首次發(fā)現(xiàn)該瘤以來，實(shí)現(xiàn)全球約370例。以往因組織來源未確定，曾被命名為先天性黑色素瘤、視網(wǎng)膜始基瘤、黑色素突變瘤等。直至1966年Borello和Gorlin在一個(gè)3月大男患兒中發(fā)現(xiàn)其術(shù)前尿中香草扁桃酸（VMA）水平升高，而術(shù)后恢復(fù)正常，提示腫瘤可能來源于神經(jīng)嵴，建議命名為“嬰兒色素性神經(jīng)外胚層瘤”?，F(xiàn)腫瘤來源于神經(jīng)嵴已得到證實(shí)，嬰兒色素性神經(jīng)外胚層瘤是最適合的命名，并得到了世界衛(wèi)生組織的認(rèn)可。MNTI好發(fā)于為1歲以內(nèi)嬰兒，2～6個(gè)月間較多見，也可見于兒童和成人。MNTI主要發(fā)生在上頜骨（68%～80%）其次是顱骨（10.8%）下頜骨（5.8%）、顱內(nèi)（4.3%）也可發(fā)生于附睪、縱膈膜、子宮等頭頸部以外區(qū)域。臨床上多單發(fā)，偶見多發(fā)；表現(xiàn)為淺藍(lán)色的突出物，無痛，發(fā)展速度快，發(fā)展至較大時(shí)將導(dǎo)致面部不對稱或唇功能喪失，造成喂養(yǎng)困難；還可侵襲鄰近組織及發(fā)育中的牙齒，造成骨質(zhì)缺損，牙缺失。此外，部分患者常合并尿中VMA升高。放射線檢查可見囊性透光性病變，局部骨組織破壞，常附有牙胚，易被誤診為“牙源性腫瘤”。目前，MNTI確診主要靠組織病理學(xué)。光鏡下MNTI的形態(tài)具特征性，主要由2類細(xì)胞構(gòu)成：一種是大而立方狀的上皮樣細(xì)胞，內(nèi)含黑色素，排列成腺管狀；另一種呈小圓形，似神經(jīng)母細(xì)胞，常被上皮樣細(xì)胞包繞。同時(shí)免疫組化示，上皮樣細(xì)胞對CK、Vim、HMB-45陽性表達(dá)，對S-100部分表達(dá)，而神經(jīng)母細(xì)胞對S-100、NSE、GFAP陽性表達(dá)。雖然免疫組化不能預(yù)測腫瘤的生物學(xué)行為，但CD99、ki67可暗示腫瘤更具侵襲性。筆者報(bào)道的病例中，光鏡下所見和免疫組化結(jié)果基本符合文獻(xiàn)報(bào)道，但發(fā)現(xiàn)小圓形細(xì)胞也表達(dá)Vim。另外，切除腫瘤的上皮樣細(xì)胞中Ki67<3%，暗示侵襲性較小，術(shù)后也未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。治療上主要采用手術(shù)切除法，但關(guān)于手術(shù)切除范圍仍存在爭議。大多學(xué)者認(rèn)為MNTI在行切除術(shù)時(shí)應(yīng)擴(kuò)大切除5mm同時(shí)刮除受累組織以防復(fù)發(fā)；也有學(xué)者認(rèn)為余留的腫瘤組織會(huì)有自愈能力，故不必?cái)U(kuò)大切除。此外，MNTI的治療方式還有化療、放化療相結(jié)合、手術(shù)結(jié)合化療、手術(shù)結(jié)合放療等。但關(guān)于化療是否能預(yù)防轉(zhuǎn)移，目前仍不明確。MNTI—直被認(rèn)為是良性的，但是Kruse-Losler等在統(tǒng)計(jì)的355例患者中有23名患者發(fā)生惡化，且惡化病例中僅1人存活。近年文獻(xiàn)報(bào)道有15%～20%的復(fù)發(fā)率，甚至有報(bào)道指出復(fù)發(fā)率可高達(dá)40%～60%。造成復(fù)發(fā)的