昏迷的診斷與鑒別

關(guān)于昏迷的診斷與鑒別主要內(nèi)容1。意識(shí)障礙、昏迷的定義2?；杳缘陌l(fā)病機(jī)制（神經(jīng)解剖）3。意識(shí)障礙程度評(píng)估：六級(jí)法、評(píng)分法4。意識(shí)障礙定位判定5。昏迷病人病史詢問(wèn)及體檢重點(diǎn)6?；杳圆∫蚍治??；杳曰颊呒痹\檢查及治療重點(diǎn)第2頁(yè),共22頁(yè)，2024年2月25日，星期天＊昏迷的概念意識(shí)：是指人體對(duì)環(huán)境刺激產(chǎn)生相應(yīng)的內(nèi)容與行為的反應(yīng)狀態(tài)；多種病因引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的高度抑制狀態(tài)即為意識(shí)障礙；昏迷：腦功能受到極度抑制而引起的嚴(yán)重意識(shí)障礙，主要表現(xiàn)為個(gè)體對(duì)各種刺激（語(yǔ)言、聲音、疼痛、光線等）反應(yīng)減弱或消失，患者的運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、反射和自主神經(jīng)功能出現(xiàn)障礙。第3頁(yè),共22頁(yè)，2024年2月25日，星期天＊意識(shí)障礙的發(fā)病機(jī)制意識(shí)包括兩個(gè)組成部分：1。覺(jué)醒水平：是與睡眠呈周期性交替的清醒狀態(tài)，屬皮質(zhì)下激活系統(tǒng)的功能；2。意識(shí)內(nèi)容：是指人們的知覺(jué)、思維、情緒、記憶、意志活動(dòng)等心理過(guò)程（精神活動(dòng)），以及與外界環(huán)境保護(hù)聯(lián)系的能力；屬大腦皮質(zhì)的功能；人對(duì)內(nèi)外刺激產(chǎn)生反應(yīng)的過(guò)程是通過(guò)反射活動(dòng)來(lái)進(jìn)行的，反射活動(dòng)的結(jié)構(gòu)包括以下五個(gè)部分：感覺(jué)器、傳入神經(jīng)、神經(jīng)中樞、傳出神經(jīng)、效應(yīng)器，其中與意識(shí)相關(guān)的部分為：傳入神經(jīng)、神經(jīng)中樞；第4頁(yè),共22頁(yè)，2024年2月25日，星期天人體感覺(jué)分為軀體感覺(jué)、內(nèi)臟感覺(jué)及特殊感覺(jué)（視、聽(tīng)覺(jué)、平衡覺(jué)、嗅覺(jué)各味覺(jué)）。軀體感覺(jué)分為淺感覺(jué)（觸-壓覺(jué)、溫度覺(jué)、痛覺(jué)）和深感覺(jué)（又叫本體感覺(jué)，主要包括位置覺(jué)和運(yùn)動(dòng)覺(jué)）。軀體感覺(jué)通路包括三部分經(jīng)三級(jí)換元后至中樞：丘腦前傳入系統(tǒng)→丘腦中繼站→大腦皮質(zhì)區(qū)及小腦等。初級(jí)傳入神經(jīng)元胞體均位于后根神經(jīng)節(jié)或腦神經(jīng)節(jié)（頭面部）中，其周圍突起與感受器相連，中樞突起進(jìn)入脊髓或腦干后發(fā)出兩類分支：一類通過(guò)中間神經(jīng)元與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元相連，完成各種神經(jīng)反射；另一類經(jīng)多級(jí)換元后向大腦皮層投射而形成感覺(jué)傳入通路，形成不同感覺(jué)。第5頁(yè),共22頁(yè)，2024年2月25日，星期天軀體感覺(jué)的丘腦前傳入系統(tǒng):1后索-內(nèi)側(cè)丘系傳入系統(tǒng)：深感覺(jué)及精細(xì)觸-壓覺(jué)的傳入纖維→進(jìn)入脊髓后沿后索上行→在延髓下部的薄束核和楔束核換元→換元后二級(jí)神經(jīng)元發(fā)出纖維交叉至對(duì)側(cè)組成內(nèi)側(cè)丘系→進(jìn)入丘腦的特異感覺(jué)接替核后外側(cè)腹核換元→投射至大腦皮質(zhì)。2前外側(cè)傳入系統(tǒng)：淺感覺(jué)的傳入纖維→進(jìn)入脊髓后在后角換元→換元后二級(jí)神經(jīng)元發(fā)出纖維經(jīng)白質(zhì)前連合交叉至對(duì)側(cè)組成脊丘腦側(cè)束（痛溫覺(jué)）、脊丘腦前束（粗觸壓覺(jué)）→沿脊髓外側(cè)上行進(jìn)入丘腦的特異感覺(jué)接替核換元→投射至大腦皮質(zhì)。第6頁(yè),共22頁(yè)，2024年2月25日，星期天＊意識(shí)障礙的發(fā)病機(jī)制人體各種軀體感覺(jué)沖動(dòng)傳入系統(tǒng)（兩大傳入系統(tǒng)）丘腦特異感覺(jué)接替核投射系統(tǒng)大腦皮質(zhì)途經(jīng)腦干發(fā)出側(cè)支腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)丘腦非特異投射核投射系統(tǒng)其中丘腦的特異投射系統(tǒng)、非特異投射系統(tǒng)及腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)為意識(shí)開(kāi)關(guān)系統(tǒng)第7頁(yè),共22頁(yè)，2024年2月25日，星期天＊意識(shí)障礙程度評(píng)估一。覺(jué)醒障礙分級(jí)：依據(jù)嚴(yán)重程度可分為六級(jí)→清醒、嗜睡、昏睡、淺昏迷、中昏迷、深昏迷；判斷指標(biāo)：1。對(duì)語(yǔ)言、疼痛刺激的反應(yīng)；2。隨意運(yùn)動(dòng)的有無(wú)；3。生理、病理反射及生命體征的變化。二。意識(shí)內(nèi)容障礙分類：1。神志模糊：2。譫妄狀態(tài)：有三個(gè)特點(diǎn)：1）意識(shí)內(nèi)容清晰度下降；2）有明顯的幻覺(jué)、錯(cuò)覺(jué)及妄想；3）不協(xié)調(diào)性精神運(yùn)動(dòng)性興奮；第8頁(yè),共22頁(yè)，2024年2月25日，星期天＊意識(shí)障礙程度評(píng)估評(píng)分法判斷意識(shí)障礙程度：1。Glasgowcomascale(GCS):三項(xiàng)指標(biāo)共15分（﹤8分差）睜眼反應(yīng)(4分）、語(yǔ)言反應(yīng)（5分）、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)（6分）2。Glasgow-Pittsburgh昏迷觀察表（總分7-35分）GCS+對(duì)光反射+腦干反射+抽搐情況+呼吸情況（后四項(xiàng)，每項(xiàng)均為5分計(jì)）在顱腦損傷中：7-14分為特重型、15-20分為重型、21-27分為中型、28-35分為輕型。（本表腦干反射包括：睫毛反射、角膜反射、眼腦及眼前庭反射）第9頁(yè),共22頁(yè)，2024年2月25日，星期天＊昏迷的鑒別一。特殊類型的意識(shí)障礙：1。去大腦皮質(zhì)狀態(tài)2。無(wú)動(dòng)性緘默3。植物狀態(tài)：1）有覺(jué)醒-睡眠周期；2）肢體可有無(wú)意識(shí)的隨意運(yùn)動(dòng)；3）腦干反射存在；4）認(rèn)知功能完全喪失、長(zhǎng)期缺乏高級(jí)精神活動(dòng)。4。閉鎖綜合癥：雙側(cè)皮質(zhì)脊髓束、及支配第Ⅴ腦神經(jīng)以下的皮質(zhì)延髓束受損，多見(jiàn)于腦橋基底部病變；表現(xiàn)為眼球可指令性垂直運(yùn)動(dòng)，但四肢癱、不能語(yǔ)言及吞咽、表情缺乏。二。精神疾?。?。重度抑郁癥：2。木僵：3。癔癥：第10頁(yè),共22頁(yè)，2024年2月25日，星期天＊意識(shí)障礙定位判定覺(jué)醒障礙：腦干及大腦病變均可引起覺(jué)醒障礙；意識(shí)內(nèi)容障礙：通常是大腦皮質(zhì)損害的表現(xiàn)；第11頁(yè),共22頁(yè)，2024年2月25日，星期天＊意識(shí)障礙定位判定腦的六個(gè)層面：皮質(zhì)-皮質(zhì)下、間腦、間腦-中腦交界處、中腦、腦橋（上、下）、延髓?？梢罁?jù)：意識(shí)水平、呼吸情況、瞳孔變化、眼位變化、反射性眼球運(yùn)動(dòng)、刺激性肢體反應(yīng)及腦干反射等來(lái)綜合分析。1。意識(shí)水平：通常越下位病變昏迷越明顯，大腦半球及間腦病變可表現(xiàn)多種意識(shí)障礙：如嗜睡、昏睡、昏迷，但腦干病變通常多為昏迷；2。呼吸：呼吸氣味可協(xié)助病因判斷，而呼吸節(jié)律的改變對(duì)于意識(shí)障礙的定位有一定幫助:潮式呼吸→間腦、神經(jīng)源性過(guò)度呼吸→中腦披蓋部、長(zhǎng)吸氣呼吸→中腦下部和橋腦上部、叢集式呼吸→腦橋下部、共濟(jì)失調(diào)性呼吸→延髓上部；魚嘴式呼吸→腦干下部損害；第12頁(yè),共22頁(yè)，2024年2月25日，星期天＊意識(shí)障礙定位判定3。瞳孔：觀察瞳孔的大小、形狀、位置、對(duì)稱性及對(duì)光反射情況；通常大腦半球病變瞳孔大小正常、間腦病變時(shí)瞳孔小但對(duì)光反射存在、中腦病變時(shí)瞳孔中度擴(kuò)大固定伴對(duì)光反射消失、腦橋病變呈針尖樣瞳孔、延髓病變時(shí)瞳孔極度擴(kuò)大固定；第13頁(yè),共22頁(yè)，2024年2月25日，星期天＊意識(shí)障礙定位判定4。眼球運(yùn)動(dòng)：雙側(cè)緩動(dòng)說(shuō)明腦干功能正?？膳懦幌虏∽儭⒀矍蛏舷赂?dòng)見(jiàn)于腦橋的雙側(cè)損害、偏側(cè)凝視見(jiàn)于同側(cè)半球病變或?qū)?cè)腦橋損害、鼻尖凝視見(jiàn)于丘腦底部或上位中腦損害、眼球激動(dòng)見(jiàn)于雙側(cè)大腦皮質(zhì)病變、眼球固定說(shuō)明腦干廣泛嚴(yán)重?fù)p害。5。刺激性眼球運(yùn)動(dòng)反應(yīng)及肢體運(yùn)動(dòng)反應(yīng)：大腦半球及間腦病變時(shí)眼球可強(qiáng)直性偏向刺激側(cè)、肢體可有類肌強(qiáng)直或去皮質(zhì)強(qiáng)直樣反應(yīng)；中腦病變時(shí)眼球多無(wú)反射性運(yùn)動(dòng)反應(yīng)、或單眼異常反應(yīng)、肢體呈去腦強(qiáng)直反應(yīng)；腦橋病變時(shí)無(wú)反射性眼球運(yùn)動(dòng)或垂直偏斜、肢體呈去腦強(qiáng)直或下肢屈曲樣反應(yīng)；延髓病變時(shí)無(wú)眼球反應(yīng)、肢體呈弛緩性癱瘓或下肢屈曲樣反應(yīng)。第14頁(yè),共22頁(yè)，2024年2月25日，星期天＊意識(shí)障礙定位判定6。腦干反射：可選用10個(gè)腦干反射(BSR)來(lái)判斷腦干諸平面功能情況,以了解病情發(fā)展趨勢(shì)判斷預(yù)后：1）睫狀脊髓反射:疼痛刺激鎖骨上區(qū)引起同側(cè)瞳孔擴(kuò)大。意義:此反射消失提示損害擴(kuò)展至間腦平面；2）額眼輪匝肌反射:檢查時(shí)用手指向外上方牽拉患者眉梢外側(cè)皮膚并固定,然后用叩診錘輕叩其手指,引起同側(cè)眼輪匝肌收縮閉眼。此反射消失為間腦-中腦平面受累；3）垂直性前庭眼反射:患者俯頭或仰頭時(shí)雙眼與頭的動(dòng)作呈反方向上下垂直移動(dòng)。意義:此反射消失為間腦-中腦平面受累；4）瞳孔對(duì)光反射:光刺激引起瞳孔縮小。意義:此反射消失是損害擴(kuò)及中腦平面的表現(xiàn)；

5）角膜反射:用棉花絲輕觸角膜引起閉眼。意義:此反射消失提示腦橋平面受損；第15頁(yè),共22頁(yè)，2024年2月25日，星期天＊意識(shí)障礙定位判定6）嚼肌反射:叩擊頦部引起嚼肌收縮。意義:反射消失是腦橋平面受累；7）水平性前庭眼反射:頭向左右移動(dòng)時(shí)雙眼球呈反方向水平移動(dòng)。意義:此反射消失提示腦橋下部平面受累；8）眼心反射:壓迫眼球引起心率減慢。意義:此反射消失是延髓平面受損的表現(xiàn)；9）掌頦反射:輕劃手掌大魚際區(qū)引起同側(cè)頦肌收縮。意義:此反射的出現(xiàn)提示皮質(zhì)-皮質(zhì)下平面受累；10）角膜下頜反射:輕觸角膜引起閉眼,而且引起翼外肌收縮,使下頜向?qū)?cè)移動(dòng)。意義:此反射出現(xiàn)為間腦-中腦及中腦平面受累的表現(xiàn)；其中前8種為生理反射,在腦干損傷時(shí)可依次消失；后2種為病理反射,當(dāng)損傷累及腦干平面時(shí)才會(huì)出現(xiàn)；根據(jù)檢查結(jié)果,功能障礙平面自上而下分為:皮質(zhì)-皮質(zhì)下平面!間腦平面!間腦-中腦平面!中腦平面!腦橋平面!延腦平面。第16頁(yè),共22頁(yè)，2024年2月25日，星期天＊昏迷患者病史詢問(wèn)重點(diǎn)1。有無(wú)慢性病史：肝、腎、肺、糖尿病、高血壓病等；2。有無(wú)外傷、體液丟失情況3。有無(wú)感染可能：近幾天有無(wú)咳嗽、咳痰、發(fā)熱、腹瀉、尿頻尿急等4。有無(wú)中毒可能：情緒、刺激史等5。昏迷特點(diǎn)：起病緩急、時(shí)間、演變、伴隨癥狀等。第17頁(yè),共22頁(yè)，2024年2月25日，星期天＊昏迷患者體檢重點(diǎn)1。生命體征2。心肺體檢、呼吸氣味3。神經(jīng)系統(tǒng)檢查為重點(diǎn)：1）神經(jīng)缺損體征：昏迷患者癱瘓?bào)w征如眼裂大小、面頰的船帆現(xiàn)象、疼痛刺激反應(yīng)（壓迫眶上切跡、捏掐肢體、針刺胸骨柄等）、雙眼側(cè)凝視、上肢墜落試驗(yàn)（馬鞭征）、下肢墮落試驗(yàn)、足外旋征（kennedy征）反射改變等；2）腦膜刺激征；3）高顱壓征：尤應(yīng)注意高顱壓危象；4）眼底檢查：有無(wú)水腫、出血、滲出等；第18頁(yè),共22頁(yè)，2024年2月25日，星期天＊昏迷患者輔檢重點(diǎn)1。血糖、肝腎功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治?、毒物測(cè)定2。頭顱CT、胸部CT(如患者有低氧情況）3。心電圖、腹部B超（病人有休克體征）第19頁(yè),共22頁(yè)，2024年2月25日，星期天＊昏迷病因分析昏迷病因分析時(shí)，應(yīng)首先考慮是全身性、還是局部性疾?。患词悄X結(jié)構(gòu)性昏迷、還是代謝性腦病性昏迷；一：全身疾?。ùx性腦?。?缺血缺氧性腦病：休克、窒息、呼衰等(心肺疾病）；2內(nèi)分泌代謝、內(nèi)外源性中毒：低血糖、各種內(nèi)分泌危象、水電解質(zhì)紊亂等；3炎癥性、免疫性：中毒性腦病、織碲組織病腦病等；二：局部疾?。褐袠行约膊?幕上病變：多為結(jié)構(gòu)性如腫瘤、外傷、腦卒中、膿腫；2幕下病變：多為結(jié)構(gòu)性疾?。和?；3顱內(nèi)彌漫性病變：如感染、廣泛損傷、SAH、Ep持續(xù)狀態(tài)、變性疾病等。第20頁(yè),共22頁(yè)，2024年2月25日，星期天＊昏迷患者急診處理1危重性評(píng)估：最為重要的評(píng)估項(xiàng)目有：1）呼吸：