心血管重癥患者的輸液管路管理

關(guān)于心血管重癥患者的輸液管路管理靜脈治療是臨床最常用、最直接有效的治療手段近50年來，隨著CVC的插管技術(shù)的普及，成為救治危重癥患者的重要手段，并已經(jīng)廣泛用于長期輸液、腫瘤化療、靜脈營養(yǎng)、血流動力學(xué)監(jiān)測的患者。CVC在為患者帶來益處的同時，也存在一定的技術(shù)風(fēng)險及護(hù)理安全隱患。

Centralvenouscatheter第2頁,共30頁，2024年2月25日，星期天1.靜脈輸液概述2.靜脈輸液指南介紹

3.阜外醫(yī)院靜脈輸液操作規(guī)范4.CVC管換藥流程目錄第3頁,共30頁，2024年2月25日，星期天概述：每年在美國使用的CVC約有700萬，約有8萬人次導(dǎo)管引起的血流感染，并且在ICU病人中造成2.8萬人的死亡。因CRBSI，病人需要花費(fèi)4.5萬美元的醫(yī)療費(fèi)救治。根據(jù)CDC統(tǒng)計(jì)，ICU中CRBSI發(fā)生率的中位數(shù)為1.8~5.2人次/1000導(dǎo)管日。感染死亡率約為12%~25%。

Centralvenouscatheter第4頁,共30頁，2024年2月25日，星期天美國聯(lián)邦醫(yī)療保險與醫(yī)療救助服務(wù)中心CenterforMedicare&MedicaidService）停止支付部分醫(yī)院感染診療費(fèi)

2008年10月1日后出院的病人，如出現(xiàn)以下八類情況，CMS將不再支付給醫(yī)院相關(guān)費(fèi)用，2009年還將增加項(xiàng)目Objectleftinsurgery,手術(shù)留下異物Airembolism,空氣栓塞Bloodincompatibility,配血不合Catheter-associatedurinarytractinfections,插管相關(guān)尿路感染Pressureulcers(decubitusulcers),褥瘡Vascularcatheter-associatedinfections,血管插管相關(guān)感染Surgicalsiteinfections–mediastinitisaftercoronaryarterybypassgraft手術(shù)部位感染－冠狀動脈搭橋術(shù)后的縱隔炎Hospital-acquiredinjuries–fractures,dislocations,intracranialinjuries,crushinginjuries,burns,andotherunspecifiedeffectsofexternalcauses醫(yī)院內(nèi)獲得的外傷－骨折，脫臼，顱內(nèi)損傷，擠壓傷，燒傷，其他外源性的影響第5頁,共30頁，2024年2月25日，星期天導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）

-帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔出血管內(nèi)導(dǎo)管48小時內(nèi)-患者出現(xiàn)菌血癥或者真菌血癥,并伴有發(fā)熱(>38℃)寒戰(zhàn)

或低血壓等感染表現(xiàn)-除導(dǎo)管外沒有其他明確外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽性-或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類,相同藥敏結(jié)果的

致病菌指南介紹第6頁,共30頁，2024年2月25日，星期天CRBSI的危險因素分析維護(hù)不規(guī)范頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管的材質(zhì)留置期間使用抗菌素操作人員的穿刺技術(shù)CVC穿刺時不恰當(dāng)?shù)臒o菌屏障穿刺部位的高菌落數(shù)長期使用靜脈導(dǎo)管長期住院洗手問題第7頁,共30頁，2024年2月25日，星期天集束化護(hù)理策略(Bundles)2008SHEA美國健康促進(jìn)會1.HandHygiene2.MaximalBarrierPrecaution3.Chlorhexidineskinantisepsis4.Optimalcathetersiteselection5.Dailyreviewoflinenecessity1.手衛(wèi)生2.最大無菌屏障3.葡萄糖酸洗必泰皮膚消毒4.穿刺部位的選擇5.每日判斷導(dǎo)管保留的必要性第8頁,共30頁，2024年2月25日，星期天集束化護(hù)理策略(Bundles)

由美國健康研究所(IHI)首先提出的，是一組護(hù)理干預(yù)措施一個集束應(yīng)該包含3～6個元素，每個元素都應(yīng)該是具體的、可操作的、并被廣泛認(rèn)可的。其目的在于幫助醫(yī)務(wù)人員為患者提供盡可能優(yōu)化的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。它是有效實(shí)施“循證實(shí)踐指南”的一種方法。第9頁,共30頁，2024年2月25日，星期天手衛(wèi)生1.在觸摸插管部位前、后，以及插入、重置、觸碰、維護(hù)導(dǎo)管及更換敷料前、后時，均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生程序，可以是傳統(tǒng)的皂液和水，或者用酒精擦手液。在對插管部位進(jìn)行消毒處理后，不應(yīng)再觸摸該部位，除非采用無菌操作。（ⅠB類）2.進(jìn)行周圍靜脈置管時，若對插管部位進(jìn)行皮膚消毒后不再觸碰該部位，則佩戴清潔手套即可。（ⅠC類）3.更換敷料時，佩戴清潔或無菌手套。（ⅠC類）SHEA2008CDC2011INS2011第10頁,共30頁，2024年2月25日，星期天最大化的無菌屏障1.在放置CVC、PICC或更換導(dǎo)絲時，應(yīng)進(jìn)行最大無菌屏障措施，包括佩戴帽子、口罩、無菌手套，穿無菌手術(shù)衣，患者全身覆蓋的無菌布。（ⅠB類）2.肺動脈插管時，應(yīng)使用無菌套管進(jìn)行保護(hù)。（ⅠB類）SHEA2008CDC2011INS2011第11頁,共30頁，2024年2月25日，星期天在置管和血管內(nèi)導(dǎo)管的護(hù)理時應(yīng)保持無菌操作技術(shù)（IA）清潔或無菌手套（IA）無菌操作靜脈藥液護(hù)士的手裝置連接器病人的皮膚輸液部位感染途徑SHEA2008CDC2011INS2011第12頁,共30頁，2024年2月25日，星期天2%葡萄糖酸洗必泰皮膚消毒2%碘酊，用酒精脫碘10%碘伏，含1%有效碘70%異丙醇（Isopropylalcohol）所有消毒劑，都必須等到完全干燥后，才進(jìn)行下一步操作小于2月的新生兒不建議使用洗必泰皮膚消毒劑的選擇-CDC

2011-INS2011-SHEA2008第13頁,共30頁，2024年2月25日，星期天外周靜脈：成人-前臂（II）嬰兒-手或足或頭（II）短期CVC置于鎖骨下優(yōu)于頸內(nèi)/股靜脈（IA）透析導(dǎo)管置于頸內(nèi)/股靜脈優(yōu)于鎖骨下以免靜脈狹窄(IA)成人避免使用股靜脈來作為中心靜脈的穿刺

2008SHEA選擇合適的穿刺部位第14頁,共30頁，2024年2月25日，星期天透明敷料更換頻率：根據(jù)敷料的材料/病人的年齡/疾病狀況/本機(jī)構(gòu)內(nèi)的感染率/環(huán)境因素以及供應(yīng)商的指導(dǎo)意見而定，但至多放置7天。

-INS，2011推薦CVC敷料面積10cm×10cm左右。敷料更換第15頁,共30頁，2024年2月25日，星期天每天對病人局部或全身的感染癥狀進(jìn)行有效評估：看，聽，感覺記錄患者穿刺部位的情況

-INS

2006CRBSI的監(jiān)測第16頁,共30頁，2024年2月25日，星期天阜外醫(yī)院靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范參考文獻(xiàn)中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS/T433-2013《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》美國靜脈輸液護(hù)理總會（ISN）《2011靜脈輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》美國疾病控制中心（CDC）《2011血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防指南》根據(jù)我院心血管病?？铺攸c(diǎn)IVteam組織10余次專家討論修訂第17頁,共30頁，2024年2月25日，星期天中心靜脈導(dǎo)管留置時間每日評估中心靜脈導(dǎo)管留置的必要性，盡早拔除中心靜脈導(dǎo)管留置時間遵照醫(yī)囑和產(chǎn)品說明書執(zhí)行益心達(dá)：留置時間不得超過四周ARROW：與人體接觸的時間小于30天第18頁,共30頁，2024年2月25日，星期天標(biāo)識記錄方法

穿刺時間：年-月-日

時間刻度：cm不可在透明貼膜上直接寫字穿刺時間及置入刻度標(biāo)識敷料更換時間標(biāo)識管腔禁用標(biāo)識第19頁,共30頁，2024年2月25日，星期天中心靜脈導(dǎo)管使用原則靜脈泵入血管活性等高危藥品時不能靜推分開泵入近心端（DISTAL）管腔測量中心靜脈壓預(yù)留一輸液接頭，使靜脈推注藥物時保證密閉給藥第20頁,共30頁，2024年2月25日，星期天中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)維護(hù)時間：未使用的管腔24小時評估和沖封管一次A-評估：采用抽回血的方式評估中心靜脈是否在血管中C-沖管：使用生理鹽水對中心靜脈進(jìn)行沖管L-封管：使用肝素鹽水對中心靜脈進(jìn)行封管，每個管腔推注1ml。

第21頁,共30頁，2024年2月25日，星期天中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)配置好的肝素液24小時有效，應(yīng)在輸液袋上標(biāo)注配置時間和藥物劑量肝素液配置方法：

0.9%N.S100ml+肝素鈉1ml（6250u）即62.5u/ml

0.9%N.S250ml+肝素鈉0.1ml（625u）即2.5u/ml第22頁,共30頁，2024年2月25日，星期天中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理流程圖第23頁,共30頁，2024年2月25日，星期天標(biāo)準(zhǔn)換藥流程每日5步評估，按需換藥操作前：洗手、備齊用物、告知患者、擺好體位重點(diǎn)操作步驟：反折180度揭除，一手固定每日評估5步：1、導(dǎo)管置入深度2、穿刺局部情況3、各管腔通暢情況4、拔管指征5、敷料情況第24頁,共30頁，2024年2月25日，星期天標(biāo)準(zhǔn)換藥流程帶無菌手套正確的消毒方法：順時針、逆時針各1遍；機(jī)械摩擦大于15s充分的待干時間第25頁,共30頁，2024年2月25日，星期天標(biāo)準(zhǔn)換藥流程正確的敷料粘貼手法：無張力持膜捏、撫、壓×捏

撫

壓√第26頁,共30頁，2024年2月25日，星期天標(biāo)準(zhǔn)換藥流程透明敷料換藥時機(jī)：敷料卷邊、破損，懷疑污染時立即更換患者出汗多、敷料潮濕松弛或穿刺局部滲血、滲液時立即更換至少每7天更換一次紗布類敷料使用時機(jī)：穿刺當(dāng)日患者多汗、穿刺局部滲血、滲液時為觀察穿刺點(diǎn)情況需每日更換第27頁,共30頁，2024年2月25日，星期天標(biāo)準(zhǔn)換藥流程第一個24小時內(nèi)穿刺點(diǎn)容易滲血護(hù)士的協(xié)助下更換衣服，防止管理滑出或連接處松動應(yīng)避免劇烈運(yùn)動，翻身、坐起或站起時應(yīng)注意管路，防止拖拽若患者劇烈咳嗽時，導(dǎo)致管路位置改變出汗較多或貼膜不能服帖于皮膚上可及時告知護(hù)士處理患者健康宣教第28頁,共30頁，2024年2月25日，星期天試題1.無菌敷料更換時機(jī)（）A.敷料卷邊、破損B.懷疑污染時立即更換C.敷料潮濕