乳酸與乳酸酸中毒

關(guān)于乳酸與乳酸酸中毒乳酸來源乳酸是糖酵解的中間產(chǎn)物，主要在皮膚、大腦、骨骼肌、紅細胞和小腸黏膜中產(chǎn)生，當(dāng)組織灌注減少組織缺氧時，糖的有氧代謝受限，三羧酸循環(huán)受阻，而無氧酵解的產(chǎn)能途徑被激活，在輔酶的參與下，乳酸脫氫酶使丙酮酸轉(zhuǎn)化為乳酸。肝臟在維持乳酸穩(wěn)態(tài)中起著關(guān)鍵的作用。乳酸合成的唯一途經(jīng)是在細胞內(nèi)由丙酮酸轉(zhuǎn)化而來,乳酸脫氫酶催化，NADH是必需的反應(yīng)輔助因子。丙酮酸+NADH+H+←→乳酸+NAD-。缺氧時，細胞內(nèi)丙酮酸增多，NADH增多，乳酸增加。乳酸增高，并不單純反映細胞缺氧，因給病人提高DO2，血漿乳酸鹽并不下降。第2頁,共44頁，2024年2月25日，星期天乳酸來源可能還有其它機制：(1)乳酸清除延遲,如有肝、腎功能衰竭的病人；(2)丙酮酸脫氫酶異常;(3)氨基酸配比異常;(4)有氧代謝時乳酸鹽合成過多,超過機體代謝能力；(5)小腸功能不良的患者,因過量的碳水化合物轉(zhuǎn)到結(jié)腸,在結(jié)腸經(jīng)異常菌叢作用產(chǎn)生D-乳酸,一但吸收很難代謝掉并出現(xiàn)陰離子增高的代酸。機體清楚乳酸主要的臟器是肝臟、其次是腎臟。第3頁,共44頁，2024年2月25日，星期天病理生理乳酸氨基酸丙酮酸

乙酰輔酶A葡萄糖糖酵解LDHNADH+HCO2+H2OHanefeldM.1999Diabetes&Stoffw.三羧酸循環(huán)NAD+糖異生第4頁,共44頁，2024年2月25日，星期天第5頁,共44頁，2024年2月25日，星期天乳酸循環(huán)第6頁,共44頁，2024年2月25日，星期天乳酸的消除1、直接氧化分解為CO2和H2O2、經(jīng)糖異生途徑生成葡萄糖和糖元3、用于脂肪酸、丙氨酸等物質(zhì)的合成4、隨尿液和汗液直接排出

第7頁,共44頁，2024年2月25日，星期天乳酸鹽的正常代謝正常人空腹靜脈血（休息狀態(tài)下）中乳酸濃度為0.4～1.4mmol/L高乳酸血癥：是指乳酸(Lac)濃度大于2mmol/L。嚴(yán)重高乳酸血癥：是指乳酸(Lac)濃度≥4mmol/L。乳酸水平大于4mmol/L是休克的診斷指標(biāo)。此時需采取積極應(yīng)對措施。乳酸性酸中毒(lacticacidosis，LA)：是指血漿乳酸濃度>5mmol/L，同時伴有酸血癥(動脈血pH<7.35)。第8頁,共44頁，2024年2月25日，星期天血乳酸升高的原因

1.乳酸生成過多

(1)組織氧供不足：CO中毒(2)組織灌注不足：休克、高血壓伴發(fā)的心臟損傷（包括心肌肥大、心功能障礙）(3)應(yīng)激致高兒茶酚胺血癥(4)組織中毒性缺氧：某些藥物、毒物第9頁,共44頁，2024年2月25日，星期天血乳酸升高的原因2、乳酸清除不足：（1）嚴(yán)重肝病（2）糖尿?。?）高D-乳酸血癥常見于小腸廣泛切除，小腸短路術(shù)后及慢性胰腺功能不全等疾?。?）ARDS時肺乳酸釋放量可＞60mmol/h第10頁,共44頁，2024年2月25日，星期天乳酸酸中毒的分型

（Cohen和Wood，1976）A型乳酸性酸中毒:伴有組織低灌流或缺氧B型乳酸性酸中毒:不伴有組織低灌流或缺氧，分3型B1：伴基礎(chǔ)疾病B2：藥物或中毒所致B3：先天代謝缺陷所致第11頁,共44頁，2024年2月25日，星期天表1乳酸性酸中毒的分型A型（丙酮酸轉(zhuǎn)化乳酸過多）B型（乳酸轉(zhuǎn)化為丙酮酸減少）①組織低灌注：血管通透性升高和張力異常；左心功能不全，心輸出血量降低；低血壓休克；②動脈氧含量降低：窒息；低氧血癥；一氧化碳中毒；嚴(yán)重貧血。其他情況：強化肌肉運動和癲癇大發(fā)作。①常見疾?。禾悄虿?、敗血癥、肝腎功能衰竭、癌癥、瘧疾和霍亂等；②藥物或毒素：雙胍類、乙醇甲醇、氰化物、硝普鹽煙酸、兒茶酚胺、解熱鎮(zhèn)痛藥、萘啶酸異煙肼、鏈佐新、山梨醇、腸外營養(yǎng)、乳糖、茶堿可卡因、雌激素缺乏等③遺傳性疾?。篏-6磷酸脫氫酶缺乏果糖16-二磷酸酶缺乏，丙酮酸羧化酶缺乏，丙酮酸脫氫酶缺乏及氧化磷酸化缺陷；混合型：膿毒癥、肺損傷、哮喘、心臟術(shù)后患者、腸系膜缺血第12頁,共44頁，2024年2月25日，星期天常見病因糖尿病感染性休克敗血癥癌癥胃腸外營養(yǎng)維生素缺乏急性酒精中毒藥物運動缺氧瘧疾和霍亂第13頁,共44頁，2024年2月25日，星期天糖尿病乳酸性酸中毒糖代謝障礙肝及腎臟疾病影響乳酸的代謝、轉(zhuǎn)化和排泄，進而導(dǎo)致乳酸性酸中毒糖尿病患者發(fā)生急性并發(fā)癥時，可造成乳酸堆積，誘發(fā)酸中毒糖尿病患者存在慢性并發(fā)癥時，造成組織器官缺氧，可引起乳酸生成增加第14頁,共44頁，2024年2月25日，星期天糖尿病乳酸性酸中毒2型糖尿病患者基礎(chǔ)狀態(tài)即可有輕微的高乳酸血癥，可能與糖化血紅蛋白增加，二磷酸甘油酸減少，使血紅蛋白的攜氧能力下降有關(guān)。胰島素絕對或相對缺乏，使丙酮酸在線粒體內(nèi)利用減少，葡糖糖無氧酵解，致乳酸合成增多糖尿病周圍血管及末梢神經(jīng)病變，組織缺氧，乳酸生成增多糖尿病酮癥酸中毒時，酮體和脂肪酸可抑制丙酮酸有氧氧化，致乳酸生成增多糖尿病高滲昏迷，因嚴(yán)重脫水，循環(huán)血容量不足，致周圍組織缺氧及心肝腎功能不全，乳酸生成增多，排泄減少.第15頁,共44頁，2024年2月25日，星期天雙胍類藥物和乳酸酸中毒能增加無氧酵解，促進外周組織葡糖糖向乳酸轉(zhuǎn)化。抑制有氧氧化，在線粒體內(nèi)促進乳酸向葡糖糖轉(zhuǎn)化。抑制糖原抑生抑制肝臟和肌肉組織對乳酸的攝取第16頁,共44頁，2024年2月25日，星期天雙胍類藥物和乳酸酸中毒二甲雙胍致LA的機會較苯乙雙胍(約為其1/50)的機會明顯減少，可能由于二甲雙胍為水溶性不易在體內(nèi)蓄積，半衰期約1.5h,其在降血糖時升高外周組織乳酸生成的作用并不明顯，治療劑量一般不會導(dǎo)致LA在前瞻性對照試驗或隊列研究中發(fā)現(xiàn)，如果嚴(yán)格把握雙胍類藥物的禁忌癥、適應(yīng)癥，沒有證據(jù)顯示二甲雙胍和其他降糖方案相比乳酸酸中毒的危險性會增加或乳酸水平會增高。第17頁,共44頁，2024年2月25日，星期天感染性休克與乳酸酸中毒內(nèi)毒素和其他細菌產(chǎn)物，導(dǎo)致機體炎癥介質(zhì)、細胞因子和血管活性物質(zhì)的合成和釋放。損害血管舒縮張力，升高微血管通透性，有效循環(huán)血容量和心輸出量降低，血壓下降。腎上腺和交感神經(jīng)活性增高導(dǎo)致血管收縮和選擇性皮膚及內(nèi)臟器官(包括肝臟和腎臟)血流量下降，乳酸產(chǎn)生增加。肝門脈血流量的降低，肝臟對乳酸的攝取減少。組織低灌注氧供減少，導(dǎo)致呼吸鏈功能和氧化磷酸化障礙，乳酸生成增加和清除減少。第18頁,共44頁，2024年2月25日，星期天敗血癥與乳酸性酸中毒細菌釋放過多毒素，線粒體內(nèi)NADH/NAD+增高，磷酸甘油醛脫氫酶活性降低，其催化形成還原產(chǎn)物增多，乳酸鹽生成增加。第19頁,共44頁，2024年2月25日，星期天癌癥與乳酸酸中毒惡性腫瘤細胞內(nèi)在的無氧糖酵解活性增強，總體乳酸產(chǎn)生增加多見于血液系統(tǒng)惡性腫瘤或腫瘤廣泛肝臟浸潤大多數(shù)情況是由于腫瘤細胞乳酸產(chǎn)生增加同時伴有肝腎功能不全或敗血癥損害乳酸和質(zhì)子的攝取和利用第20頁,共44頁，2024年2月25日，星期天全胃腸外營養(yǎng)與乳酸酸中毒營養(yǎng)成分包括碳水化合物：葡萄糖、果糖或山梨醇(可被代謝為果糖)代謝后產(chǎn)生代謝性酸中毒果糖在細胞內(nèi)被磷酸化為1-磷酸果糖，后被轉(zhuǎn)變?yōu)楦视腿┖土姿岫u丙酮，消耗ATP，肝臟高能磷酸鍵水平減低，抑制糖原異生和刺激糖酵解原發(fā)病所致代謝紊亂第21頁,共44頁，2024年2月25日，星期天急性乙醇中毒與乳酸酸中毒乙醇在乙醇脫氫酶催化下氧化為乙醛，乙醛在醛脫氫酶催化下氧化為乙酸。兩個反應(yīng)均產(chǎn)生NADH和H+

升高細胞NADH/NAD+

比值，利于丙酮酸轉(zhuǎn)向乳酸乙醇能抑制丙酮酸向葡萄糖異生長期慢性酒精中毒可導(dǎo)致維生素的缺乏和肝臟的損害，降低丙酮酸的氧化和糖原異生乙醇中毒可直接增加乳酸生成和間接抑制乳酸清除而導(dǎo)致LA第22頁,共44頁，2024年2月25日，星期天診斷臨床表現(xiàn)實驗室檢查第23頁,共44頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)本病臨床表現(xiàn)常被各種原發(fā)疾病所掩蓋，尤其當(dāng)患者常已合并存在多種嚴(yán)重疾病如肝腎功能不全、休克等；另一組癥狀除原發(fā)病外以代謝性酸中毒為主。起病較急，有不明原因的深大呼吸、低血壓、神志模糊、嗜睡、木僵及昏迷等癥狀，有時伴惡心、嘔吐、腹痛，偶有腹瀉，體溫可下降。第24頁,共44頁，2024年2月25日，星期天實驗室檢查①血乳酸≥5mmol/L②動脈血pH值≤7.35③陰離子間隙>18mmol/L④HCO3-<10mmol/L⑤CO2結(jié)合力降低⑥丙酮酸增高，乳酸/丙酮酸≥30：1⑦血酮體一般不升高第25頁,共44頁，2024年2月25日，星期天實驗室檢查其他：血漿滲透壓：正常范圍。約80%的病人白細胞＞10×109/L可能與應(yīng)激和循環(huán)血容量不足有關(guān)。另外，排除糖尿病酮癥酸中毒、甲醇乙醇中毒、服用水楊酸鹽及尿毒癥等第26頁,共44頁，2024年2月25日，星期天診斷乳酸性酸中毒有時可伴隨酮癥酸中毒和高滲性非酮癥高血糖昏迷存在，因而增加診斷上的復(fù)雜性。此外尚需除外尿毒癥、水楊酸中毒和甲醇乙醇中毒等其他原因造成的酸中毒。休克狀態(tài)下伴酸中毒者，可不經(jīng)血乳酸測定，即可診斷為乳酸性酸中毒。但在無組織灌注不良的酸中毒者，則必需檢測血乳酸水平，才能確定診斷。第27頁,共44頁，2024年2月25日，星期天糖尿病乳酸酸中毒患有糖尿病，但多數(shù)患者血糖不甚高，沒有顯著的酮癥酸中毒。血乳酸水平顯著升高，多在5mmol/L以上，是診斷乳酸性酸中毒的主要根據(jù)。血乳酸水平超過正常(＞1.8mmol/L)，在2～5mmol/L時，多呈代償性酸中毒，這種只有乳酸過高而無酸中毒者，可診斷為高乳酸血癥。酸中毒的證據(jù)如pH＜7.35，血碳酸氫根＜10mmol/L，陰離子間隙＞18mmol/L等。一旦發(fā)生，死亡率高達50％以上，預(yù)后很差。如能排除酮癥酸中毒、腎功能衰竭等診斷，結(jié)合血乳酸水平顯著升高即可確認為糖尿病乳酸性酸中毒(屬B型)。第28頁,共44頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷臨床上，對昏迷、脫水兼酸中毒、休克的患者，特別對原因不明、血壓低而尿量仍較多的病人，均應(yīng)警惕本病存在的可能性。合并DKA單獨存在；糖尿病合并如尿毒癥、腦血管意外等其他疾病所致昏迷；或因其他疾病昏迷后又誘發(fā)了酮癥酸中毒等，均應(yīng)小心予以鑒別。詢問病史、體格檢查、化驗?zāi)蛱?、尿酮、血糖、血酮及二氧化碳結(jié)合力、血氣分析等第29頁,共44頁，2024年2月25日，星期天治療補液擴容積極矯正酸中毒小劑量RI滴注療法血液透析一般治療病因治療第30頁,共44頁，2024年2月25日，星期天補液擴容最好在CVP監(jiān)護下生理鹽水5%葡萄糖液糖鹽水間斷輸新鮮血或血漿利尿排酸，提升血壓，糾正休克注意：①避免使用含乳酸的制劑②選用血管活性藥物時，應(yīng)盡量避免使用腎上腺素或去甲腎上腺素等可強烈收縮血管的藥物第31頁,共44頁，2024年2月25日，星期天矯正酸中毒使血pH值上升到7.2，當(dāng)血pH值≥7.25時停止補堿。第32頁,共44頁，2024年2月25日，星期天補堿制劑①碳酸氫鈉最為常用，只要患者的肺功能能維持有效的通氣量而排出大量CO2，而且腎功能能避免鈉水潴留，則首選碳酸氫鈉；②二氯醋酸(DCA)，這是一種很強的丙酮酸脫羧酶激動藥，能迅速增強乳酸的代謝，并在一定程度上抑制乳酸的生成；③如中心靜脈壓顯示血容量過多，血鈉過剩時，將NaHCO3改為三羥甲氨基甲烷(THAM)，注意不可漏出血管外；④亞甲藍制劑第33頁,共44頁，2024年2月25日，星期天補堿方法輕者口服碳酸氫鈉0.5～1.0g/次，3次/d，鼓勵多飲水；中或重者多需靜脈補液、補堿，可補充等滲碳酸氫鈉溶液直至血pH值達7.2。但補堿不宜過多、過快，否則可加重缺氧及顱內(nèi)酸中毒，多數(shù)人主張用小劑量碳酸氫鈉。二氯醋酸一般用量為35～50mg/kg體重,每天量不超過4g。亞甲藍用量一般為1～5mg/kg體重靜脈注射第34頁,共44頁，2024年2月25日，星期天補堿方法也有人主張大量補堿給予1.3%NaHCO3100～150ml加入生理鹽水內(nèi)靜滴，嚴(yán)重者可直接靜脈注射，然后維持靜滴，12h內(nèi)總量500～1500ml，盡快使血pH值上升到7.2，當(dāng)血pH值≥7.25時停止補堿，以避免反跳性堿中毒。第35頁,共44頁，2024年2月25日，星期天小劑量胰島素的應(yīng)用小劑量胰島素有利于解除丙酮酸代謝障礙,降低游離脂肪酸及酮體,同時減少周圍組織產(chǎn)生乳酸。糖尿病人由于胰島素相對或絕對不足即可誘發(fā)乳酸性酸中毒。非糖尿病的乳酸性酸中毒也主張用胰島素和葡萄糖以減少糖的無氧酵解有利于消除乳酸性酸中毒。第36頁,共44頁，2024年2月25日，星期天透析治療在生命體征平穩(wěn),條件許可時應(yīng)盡早使用,用不含乳酸根的透析液進行血液或腹膜透析，可有效促進乳酸的排出，并可清除引起乳酸性酸中毒的藥物，常用于對鈉水潴留不能耐受的患者，尤其是苯乙雙胍引起的乳酸性酸中毒患者。持續(xù)性腎臟替代療法(CRRT)對乳酸性酸中毒均有明確的療效，并且對血氧分壓及血流動力學(xué)影響小,對于血壓未達正常范圍但相對穩(wěn)定的患者也可應(yīng)用,并持續(xù)脫水解決水、鈉潴留和高碳酸血癥,此法優(yōu)于血液透析(HD)、血液透析濾過(HDF)。第37頁,共44頁，2024年2月25日，星期天一般治療注意給病人有效吸氧，適時機械通氣注意補鉀，防治低血鉀和反跳性堿中毒，維持水鹽電解質(zhì)平衡第38頁,共44頁，2024年2月25日，星期天除去誘因病因治療控制感染給氧糾正休克停用可能引起乳酸性酸中毒的藥物必要時使用甘露醇、肝素和糖皮質(zhì)激素第39頁,共44