心肌梗死的診斷和護(hù)理

關(guān)于心肌梗死的診斷和護(hù)理教學(xué)要求心肌梗死的定義及病因心肌梗死的臨床表現(xiàn)、心電圖特點(diǎn)心肌梗死血清酶譜變化、心電圖定位診斷并發(fā)癥、診斷要點(diǎn)心肌梗死的治療心肌梗死的主要護(hù)理診斷、措施及依據(jù)，健康指導(dǎo)及預(yù)后第2頁,共46頁，2024年2月25日，星期天第3頁,共46頁，2024年2月25日，星期天定義

是急性心肌缺血性壞死，是在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血所致。臨床上表現(xiàn)為持久的胸骨后劇烈疼痛、心肌酶增高、心電圖進(jìn)行性改變；可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭，屬冠心病的嚴(yán)重類型。本病男性多于女性，男:女之比約為2~5:1。40歲以上占絕大多數(shù)。冬春兩季發(fā)病較多，北方地區(qū)較南方地區(qū)為多。其發(fā)病的危險(xiǎn)因素有原發(fā)性高血壓．高脂血癥．糖尿?。鼰煹?。第4頁,共46頁，2024年2月25日，星期天病因和發(fā)病機(jī)制

基本病因（冠脈硬化、痙攣等）冠脈管腔嚴(yán)重狹窄、心肌供血不足冠脈血栓、粥斑破潰、痙攣休克、脫水、出血、手術(shù)、心律失常＊飽餐重體力活動、激動、血壓上升＊6-12Am用力排便冠脈血供急劇減少或中斷心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血

AMI（完全愈合約需6-8周）第5頁,共46頁，2024年2月25日，星期天泡沫細(xì)胞脂質(zhì)條紋中間階段損傷動脈粥樣硬化纖維斑塊復(fù)合病變破裂

從十幾歲開始

從30歲開始

從40歲開始

動脈粥樣硬化的進(jìn)程

主要為脂肪積聚平滑肌細(xì)胞和膠原增生栓塞出血

內(nèi)皮功能不全ModifiedfromPepine,CJ,AmJCard,1998第6頁,共46頁，2024年2月25日，星期天動脈粥樣硬化血栓形成:

具共同病理基礎(chǔ)的進(jìn)展性過程正常脂肪條紋纖維斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰/

裂隙和血栓形成心肌梗死

缺血性中風(fēng)/TIA

嚴(yán)重的下肢缺血臨床無癥狀心血管死亡年齡增長穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行不穩(wěn)定性心絞痛}ACS*ACS,急性冠脈綜合征;TIA,一過性腦缺血發(fā)作缺血性腎病缺血性腸病第7頁,共46頁，2024年2月25日，星期天急性心肌梗死(acutemyocardialinfarction)臨床表現(xiàn)與梗死的大小、部位、側(cè)枝循環(huán)情況密切相關(guān)。第8頁,共46頁，2024年2月25日，星期天先兆以下情況高度提示近期內(nèi)有發(fā)生心肌梗死的可能：多數(shù)在病前數(shù)日有乏力、胸部不適、活動時(shí)心悸、氣急、心絞痛等前驅(qū)癥狀；心絞痛發(fā)作較前頻、重、久、療效差；疼痛時(shí)伴惡心、嘔吐、大汗、心動過速，或伴心衰、嚴(yán)重心律失常、血壓大幅波動等疼痛發(fā)作時(shí)ECG示ST段一過性明顯抬高或壓低、T波倒置或提高。急性心肌梗死(acutemyocardialinfarction)第9頁,共46頁，2024年2月25日，星期天急性心肌梗死

(acutemyocardialinfarction)癥狀疼痛：為最早出現(xiàn)的最突出的癥狀。多發(fā)生于清晨,疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同,但誘因多不明顯,且常發(fā)生于安靜時(shí),程度更劇烈，呈難以忍受的壓榨、窒息或燒灼樣，伴有大汗、煩躁不安、恐懼及瀕死感，持續(xù)時(shí)間較長,可達(dá)數(shù)小時(shí)或更長,休息和含用硝酸甘油片多不能緩解，患者常煩躁不安、出汗、恐懼,或有瀕死感；部分病人疼痛可向上腹部、下頜、頸部、背部放射而被誤診；少數(shù)患者無疼痛,一開始即表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭。第10頁,共46頁，2024年2月25日，星期天癥狀全身癥狀出現(xiàn)發(fā)熱、心動過速、WBC升高、ESR增快等。其特點(diǎn)為：（1）疼痛發(fā)生后24-48小時(shí)出現(xiàn)；（2）程度與梗死范圍呈正相關(guān)；（3）持續(xù)約一周；（4）體溫一般在38℃左右。胃腸道癥狀

尤其以下壁心梗比較多見，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、上腹脹痛、呃逆等。急性心肌梗死(acutemyocardialinfarction)第11頁,共46頁，2024年2月25日，星期天三大急性并發(fā)癥1、心律失常占75％-95％；發(fā)生時(shí)間：多在起病1-2周內(nèi)，尤其24小時(shí)內(nèi)最多見；類型：以室性心律失常最多見，尤其是室性期前收縮，表現(xiàn)為高危室早（頻發(fā)、成對出現(xiàn)、多源性、短陣室速、RonT心室顫動），也有表現(xiàn)為AVB；后果：室顫、完全性AVB房室傳導(dǎo)阻滯（多見于下壁）。急性心肌梗死(acutemyocardialinfarction)第12頁,共46頁，2024年2月25日，星期天三大急性并發(fā)癥2、低血壓和休克占20％；主要為心源性；為廣泛性心肌壞死（40％）所致。急性心肌梗死(acutemyocardialinfarction)第13頁,共46頁，2024年2月25日，星期天三大急性并發(fā)癥3、心力衰竭占32％-48％；主要是急性左心衰竭；可在病初幾天內(nèi)發(fā)生，或在疼痛、休克好轉(zhuǎn)階段出現(xiàn)。急性心肌梗死(acutemyocardialinfarction)第14頁,共46頁，2024年2月25日，星期天其它并發(fā)癥1、乳頭肌功能失調(diào)或斷裂占50％2、心臟破裂少見，多出現(xiàn)在起病一周內(nèi)。3、栓塞

1％～6％，可致腦、腎、脾、四肢等動脈栓塞，多出現(xiàn)在起病后1～2周內(nèi)。4、室壁瘤

5％～20％。5、心肌梗死后綜合征

10％，于起病后數(shù)周至數(shù)月出現(xiàn)，反復(fù)發(fā)作，可能為機(jī)體對壞死物質(zhì)的過敏反應(yīng)。急性心肌梗死(acutemyocardialinfarction)第15頁,共46頁，2024年2月25日，星期天急性心肌梗死特征ECG心電圖急性透壁性心肌梗死的心電圖常有特征性改變及動畫演變過程。(１)特征性改變急性期可見異常深而寬的Q波（反應(yīng)心肌壞死），ST段呈弓背向上明顯抬高（反應(yīng)心肌損傷）及T波倒置（反應(yīng)心肌缺血）。(２)動態(tài)性演變急性心肌梗死的心電圖演變過程為抬高的ST段可在數(shù)日至兩周內(nèi)逐漸回到基線水平；T波倒置加深呈深冠狀T，此后逐漸變淺、平坦，部分可恢復(fù)直立；Q波大多永久存在。此外,可根據(jù)特征性心電圖改變的導(dǎo)聯(lián)數(shù)來進(jìn)行心肌梗死的定位診斷。第16頁,共46頁，2024年2月25日，星期天心肌梗死ECG的演變及分期 分期時(shí)間心電圖表現(xiàn)早期（超急性期）數(shù)分鐘ST抬高T高大無Q波急性期小時(shí)→日→周T下降→倒置

ST抬高→下降

Q波出現(xiàn)近期（亞急期）數(shù)周→月ST段正常Q波

T波改變陳舊期（愈合期）

3～6月后ST-T正?；騎稍異常Q波第17頁,共46頁，2024年2月25日，星期天梗塞部位異常Q波、ST—T改變反映的導(dǎo)聯(lián)前

壁廣泛前壁Vl～V6、I、aVL前間壁V1、V2、V3

前側(cè)壁

I、aVL、V5、V6心尖①V5、V6、I②I、Ⅱ、III均可出現(xiàn)q或Q波高側(cè)壁I、aVL，V5～V6高一肋后側(cè)壁(后壁)V5、V6、V7、V8、aVL下壁(膈面)II、III、aVF正后壁(局限性后壁)V7、V8、V9，(V1有明顯的、高大的、粗鈍的R波，ST段壓低，T直立，高大等對應(yīng)性改變)(3)心肌梗死定位第18頁,共46頁，2024年2月25日，星期天損傷區(qū)：ST段弓背向上抬高壞死區(qū)：寬而深的Q波缺血區(qū)：T波倒置特征性改變動態(tài)演變定位心肌梗死第19頁,共46頁，2024年2月25日，星期天

急性廣泛前壁、側(cè)壁心肌梗死心電圖第20頁,共46頁，2024年2月25日，星期天實(shí)驗(yàn)室和其他檢查心肌壞死標(biāo)記物常用心肌壞死標(biāo)記物的特點(diǎn)項(xiàng)目開始升高時(shí)間達(dá)峰時(shí)間恢復(fù)正常時(shí)間意義肌紅蛋白2h12h1-2d出現(xiàn)最早，敏感，但特異性不高肌鈣蛋白I3-4h11-24h7-10d出現(xiàn)稍遲，特異性高，但對在7-14d內(nèi)出現(xiàn)的新梗死判斷不利肌鈣蛋白T3-4h24-48h10-14d肌酸激酶同工酶MB＜4h16-24h3-4d對早期診斷有重要價(jià)值、特異性高急性心肌梗死(acutemyocardialinfarction)以往沿用多年的心肌酶測定，其特異性及敏感性均不如上述心肌壞死標(biāo)記物，但有一定的參考價(jià)值。第21頁,共46頁，2024年2月25日，星期天

新的AMI診斷指南：

心肌損傷標(biāo)記物顯著增高（CK-MB、TnT/I

)

并且具有下述一項(xiàng)即可診斷

1）新出現(xiàn)的病理性Q波

2）ST-T動態(tài)改變

3）典型胸痛癥狀

4）心臟冠脈介入治療后第22頁,共46頁，2024年2月25日，星期天時(shí)間

=

心肌

時(shí)間

=

生命第23頁,共46頁，2024年2月25日，星期天保護(hù)和維持心臟功能挽救瀕死的心肌，防止梗死擴(kuò)大及時(shí)處理嚴(yán)重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥AMI治療原則第24頁,共46頁，2024年2月25日，星期天AMI治療要點(diǎn)１、一般休息(１)休息急性期需臥床1周，保持環(huán)境安靜。(２)吸氧間斷或持續(xù)吸氧2－3天，重者可以給面罩給氧。(３)監(jiān)測入冠心病監(jiān)護(hù)室行心電圖、血壓、呼吸等監(jiān)測3－5天，有血流動力改變者可行漂浮導(dǎo)管作肺毛細(xì)血管楔嵌壓和靜脈監(jiān)測。２、解除疼痛盡快解除病人疼痛。常用藥物有：哌替啶、嗎啡、硝酸甘油或硝酸異山梨酯。嚴(yán)重者可行亞冬眠治療即哌替啶與異丙嗪（非那根）合用。第25頁,共46頁，2024年2月25日，星期天AMI治療要點(diǎn)３、再灌注心肌為防止梗死面積擴(kuò)大，縮小心肌缺血范圍，應(yīng)盡早使閉塞的冠狀動脈再通，使心肌得到再灌。(１)溶栓療法在起病6小時(shí)內(nèi)使用纖溶酶原激活冠脈內(nèi)的血栓，使閉塞的冠狀動脈再通。常用藥物有：尿激酶。靜脈給藥：150萬U加100ml0.9%NS/30分鐘內(nèi)靜滴完。溶栓指征：持續(xù)性胸痛大于30分鐘硝酸甘油不緩解；相鄰2個(gè)或更多導(dǎo)聯(lián)ST段抬高；心肌酶譜升高。第26頁,共46頁，2024年2月25日，星期天溶栓療法絕對禁忌癥既往出血性腦卒中史3個(gè)月內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件（不包括3小時(shí)內(nèi)）顱內(nèi)腫瘤活動性出血，或出血素質(zhì)（不包括月經(jīng)來潮）可疑主動脈夾層腦血管結(jié)構(gòu)異常3個(gè)月內(nèi)的嚴(yán)重頭部閉合性創(chuàng)傷或面部創(chuàng)傷第27頁,共46頁，2024年2月25日，星期天溶栓療法相對禁忌癥入院時(shí)嚴(yán)重且未控制的高血壓(＞180/110mmHg)或慢性嚴(yán)重高血壓病史目前正在使用治療劑量的抗凝藥或已知有出血傾向近期（2～4周）創(chuàng)傷史；近期（＜3周）外科大手術(shù)；持續(xù)＞20min心肺復(fù)蘇近期曾有不能壓迫的血管穿刺妊娠或活動性消化性潰瘍第28頁,共46頁，2024年2月25日，星期天AMI治療要點(diǎn)（2）直接經(jīng)皮冠脈介入（PCI）溶栓后的下列情況可行補(bǔ)救性PCI：高危病人血流動力學(xué)不穩(wěn)定者持續(xù)性胸痛不能緩解者（3）CABG第29頁,共46頁，2024年2月25日，星期天STEMI的再灌注治療方式ST段抬高心肌梗死溶栓直接PCI溶栓后PCICABG第30頁,共46頁，2024年2月25日，星期天AMI治療要點(diǎn)４、消除心律失常心肌梗死后的室性心律失常常常引起猝死，必須及時(shí)消除。首先選用利多卡因50－100mg靜注，必要時(shí)可5－10min后重復(fù)，直至室性期前收縮控制或總量達(dá)300mg，而后應(yīng)以1－3mg/min靜注維持48－72小時(shí)。發(fā)生心室顫動時(shí)，應(yīng)立即行非同步直流復(fù)律。發(fā)生二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯，心室率緩慢時(shí)，應(yīng)盡早使用經(jīng)靜脈右心室心內(nèi)膜治療。５、控制休克：急性心肌死后的休克屬心源性，亦可伴有外周血管舒縮障礙或血容量不足。其治療應(yīng)采用升壓藥及血管擴(kuò)張劑，補(bǔ)充血容量，糾正酸中毒。第31頁,共46頁，2024年2月25日，星期天AMI治療要點(diǎn)６、治療心力衰竭主要是治療急性左心衰，除應(yīng)用嗎啡、利尿劑外，應(yīng)選用血管擴(kuò)張劑減輕左心室前、后負(fù)荷。注意梗死發(fā)生后24小時(shí)內(nèi)慎用洋地黃類藥物、有右心室梗死者慎用利尿劑。７、其他治療(１)抗凝療法目前臨床亦選用肝素鈣或低分子量肝素。抗血小板聚集的藥物常用阿司匹林，每日150~300mg.第32頁,共46頁，2024年2月25日，星期天AMI治療要點(diǎn)對有出血傾向者、活動性潰瘍病、新近手術(shù)而創(chuàng)面未愈合者、血壓過高及嚴(yán)重肝腎功能不全者禁用抗凝治療。(２)β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑常用藥物有硝苯地平、非洛地平、氨氯地平、美托洛爾。(３)極化液療法用氯化鉀1.5g、普通胰島素8~12u，加入10%葡萄糖液500ml內(nèi)靜滴，１次/日，7~14日為一療程。此法對恢復(fù)心肌細(xì)胞膜極化狀態(tài)，改善心肌收縮功能，減少心律失常。對伴有二度以上房室傳導(dǎo)阻滯者禁用。第33頁,共46頁，2024年2月25日，星期天AMI護(hù)理問題及措施１、疼痛（１）休息包括腦力及體力休息。應(yīng)絕對臥床，保持環(huán)境安靜，限制探視。告知病人及家屬絕對臥床的目的是減少心肌氧耗量，有利于緩解疼痛。（２）給氧間斷或持續(xù)吸氧,以增加心肌供氧。（３）心理護(hù)理（４）遵醫(yī)囑給予嗎啡或哌替啶止痛；給予硝酸甘油或硝酸異山梨脂，煩躁不安者可肌注地西泮，并詢問病人疼痛及其伴隨癥狀的變化情況，注意有無復(fù)呼吸抑制、脈搏加快等不良反應(yīng)，隨時(shí)監(jiān)測血壓的變化。第34頁,共46頁，2024年2月25日，星期天AMI護(hù)理問題及措施（5）溶栓治療的護(hù)理迅速建立靜脈通道，保持輸液通暢。心肌梗死不足6小時(shí)的病人，可遵醫(yī)囑給予溶栓治療。溶栓后可根據(jù)下列指標(biāo)間接判斷溶栓是否成功：1.胸痛2小時(shí)內(nèi)基本消失。2.心電圖抬高的ST段于2小時(shí)內(nèi)回降>50%。3.

2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常。4.血清CK-MB酶峰值提前出現(xiàn)（14小時(shí)內(nèi)），或根據(jù)冠狀動脈造影直接判斷冠脈是否再通。第35頁,共46頁，2024年2月25日，星期天AMI護(hù)理問題及措施２、活動無耐力指導(dǎo)病人進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練第1周內(nèi)：前3天絕對臥床休息，第4天起可進(jìn)行關(guān)節(jié)運(yùn)動，坐位洗漱餐、床上靜坐，床邊使用坐便器。第2周：坐椅子上就餐、洗漱等第3周：在幫助下洗澡、上廁所、試著上下一層樓梯。第4周起：若病情穩(wěn)定，體力增進(jìn)，可考慮出院，或考慮行冠狀動脈造影檢查，進(jìn)一步行PＣＩ或ＣＡＢＧ。第36頁,共46頁，2024年2月25日，星期天AMI護(hù)理問題及措施３、有便秘的危險(xiǎn)（１）評估病人排便狀況如排便次數(shù)、形狀、排便難易程度，平時(shí)有無習(xí)慣性便秘，是否已服通便藥物，是否適應(yīng)床上排便等。（２）心理疏導(dǎo)（３）指導(dǎo)病人采取通便措施第37頁,共46頁，2024年2月25日，星期天AMI護(hù)理問題及措施４、潛在并發(fā)癥心律失常監(jiān)測電解質(zhì)和酸堿平衡狀況，因電解質(zhì)紊亂或酸堿平衡失調(diào)時(shí)更容易并發(fā)心律失常。準(zhǔn)備好急救藥物和搶救設(shè)備如除顫器、起搏器等，隨時(shí)準(zhǔn)備搶救。５、潛在并發(fā)癥心力衰竭急性心肌梗死的病人最初幾天甚至在梗死演變期可發(fā)生心力衰竭，特別是左心衰竭，應(yīng)嚴(yán)密觀察病人有無呼吸困難、咳嗽、咯痰、尿少等表現(xiàn)，聽診肺部有無濕性啰音，避免情緒煩躁、飽餐、用力排便等可增加心臟負(fù)擔(dān)的因素；一旦發(fā)生，則按心力衰竭進(jìn)行護(hù)理。第38頁,共46頁，2024年2月25日，星期天AMI其它護(hù)理問題１、性生活型態(tài)改變與心肌缺血導(dǎo)致活動耐力下降、缺乏性知識教育有關(guān)。2、生活自理缺陷與醫(yī)源性限制，需要絕對臥床休息有關(guān)。3、恐懼與劇烈疼痛伴瀕死感、處于監(jiān)護(hù)室的陌生環(huán)境有關(guān)。4、焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后以及疾病造成生活上的種種限制有關(guān)。5、潛在并發(fā)癥心源性休克第39頁,共46頁，2024年2月25日，星期天AMI保健指導(dǎo)

１、調(diào)整生活方式：低脂、低膽固醇飲食，肥胖者限制熱量攝入，控制體重；戒煙酒；克服急噪、焦慮情緒，保持樂觀、平和的心情避免飽餐；防止便秘；堅(jiān)持服藥，定期復(fù)查等。２、告訴家屬，病人生活方式的改變需要家人的積極配合與支持，家屬應(yīng)給病人創(chuàng)造一個(gè)良好的身心休