頭痛的診斷及治療

關(guān)于頭痛的診斷及治療頭痛的解剖學(xué)基礎(chǔ)顱內(nèi)硬腦膜：小腦幕、前顱凹及中顱凹處硬膜的痛覺(jué)由三叉神經(jīng)傳導(dǎo)，小腦幕下面和后顱凹主要由頸1～3神經(jīng)傳導(dǎo)。

血管：頸內(nèi)動(dòng)脈的顱內(nèi)段，Wilision環(huán)，大腦前、中及后動(dòng)脈的近端，硬膜動(dòng)脈、椎動(dòng)脈和基底動(dòng)脈主干，上矢狀竇、直竇、乙狀竇。神經(jīng)：三叉神經(jīng)反映在前頭區(qū)，面神經(jīng)反映在耳部，舌咽、迷走神經(jīng)反映在枕區(qū)。第2頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天頭痛的解剖學(xué)基礎(chǔ)顱外動(dòng)脈

肌肉神經(jīng)其它結(jié)構(gòu)

第3頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天頭痛的生理學(xué)基礎(chǔ)5-經(jīng)色胺(5-HT)

P物質(zhì)和神經(jīng)激肽A

降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)

血管活性腸肽(VIP)β-內(nèi)啡肽兒茶酚胺前列腺素

第4頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天頭痛的發(fā)病原因顱內(nèi)痛敏組織受壓、牽拉或移位顱內(nèi)、外動(dòng)脈擴(kuò)張顱內(nèi)炎癥和出血刺激痛敏結(jié)構(gòu)神經(jīng)頭頸部肌肉持續(xù)收縮壓迫痛覺(jué)神經(jīng)末梢神經(jīng)的炎癥或受壓頭部牽涉性痛，又稱放射性頭痛心因性頭痛第5頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天病史采集程度頭痛起病速度部位性質(zhì)時(shí)間誘因伴隨癥狀第6頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天起病速度：

急性起病：腦血管病、外傷、炎癥、偏頭痛慢性起?。哼M(jìn)行性加重：顱內(nèi)占位、感染、中毒無(wú)顱高壓者：緊張型頭痛、各種病灶性頭痛

第7頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天部位：部位疾病全頭部腦腫瘤、緊張型頭痛、低顱壓頭痛、感染偏頭部偏頭痛、五官、顳動(dòng)脈炎、緊張型頭痛前頭痛后顱窩腫瘤、叢集性頭痛、副鼻竇炎、三叉神經(jīng)痛、小腦幕上腫瘤后頭、頸部SAH、頸源性、高血壓、枕神經(jīng)痛、后顱窩腫瘤、緊張型頭痛頭頂部非特異性頭痛第8頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天緊張型頭痛偏頭痛叢集性頭痛第9頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天疼痛性質(zhì)：

搏動(dòng)性頭痛或者跳痛常見(jiàn)于高血壓病、急性發(fā)熱性疾病和腦腫瘤等（非器質(zhì)性頭痛的偏頭痛）陣發(fā)性電擊樣短促劇痛，提示神經(jīng)痛緊箍樣、壓迫感、悶痛，提示緊張型頭痛

第10頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天多樣化，描述困難第11頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天疼痛程度：

重度：神經(jīng)痛、SAH等腦膜刺激痛、偏頭痛中度：五官疾病、腫瘤早中期、緊張型頭痛輕度：心因性、五官疾病、緊張型頭痛

第12頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天數(shù)秒鐘－數(shù)十秒：神經(jīng)痛數(shù)小時(shí)—1、2天：偏頭痛持續(xù)進(jìn)展：腫瘤、顱高壓、硬膜性血腫持續(xù)時(shí)間：數(shù)天：五官疾病、緊張型頭痛數(shù)月：心因性頭痛第13頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天發(fā)生時(shí)間：

晨間頭痛加劇提示顱內(nèi)占位有規(guī)律的晨間或午后頭痛則多見(jiàn)于鼻竇炎。長(zhǎng)時(shí)間閱讀后發(fā)生頭痛者，多為眼源性。夜間睡眠頭痛可能為叢集性頭痛

第14頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天誘因：

直立位加重可見(jiàn)于低顱壓頭痛、頸肌緊張性頭痛直立位減輕可見(jiàn)叢集性頭痛頭部活動(dòng)、咳嗽加重可見(jiàn)于腦腫瘤或顱高壓壓迫血管可減輕可見(jiàn)于血管性頭痛頭頸部活動(dòng)加重可見(jiàn)于頸源性頭痛長(zhǎng)期服用止痛，驟然停藥可出現(xiàn)反跳性頭痛提示藥物成癮性頭痛

第15頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天伴隨癥狀：

劇烈嘔吐：顱高壓，突發(fā)頭痛、嘔吐，吐后頭痛緩解，可見(jiàn)于偏頭痛。發(fā)熱：腦膜炎眩暈：后顱窩病變、偏頭痛眼部癥狀：青光眼、腦腫瘤、有先兆偏頭痛精神癥狀：額葉腫瘤、神經(jīng)梅毒慢性頭痛突然加劇伴意識(shí)障礙：腦疝

第16頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床體格檢查體溫升高提示炎癥

呼吸節(jié)律改變提示可能腦干病變或腦疝

血壓升高提示原發(fā)或繼發(fā)性高血壓病

生命征：一般內(nèi)科檢查：淋巴結(jié)腫大可見(jiàn)于傳染性單核細(xì)胞增多癥

頸部或后枕有壓痛可能為筋膜炎或枕神經(jīng)痛

頸動(dòng)脈觸痛可能為頸動(dòng)脈痛或夾層動(dòng)脈瘤

第17頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天一般內(nèi)科檢查：

老年人顳淺動(dòng)脈增厚、變硬、搏動(dòng)減弱或者消失，應(yīng)考慮顳動(dòng)脈炎。暫時(shí)性顳頜關(guān)節(jié)觸痛，并且關(guān)節(jié)有咔噠聲或活動(dòng)受限，應(yīng)疑診為顳頜關(guān)節(jié)病變。眼壓增高提示眼源性頭痛，如青光眼。鼻腔膿性分泌物、受累鼻竇區(qū)壓痛則可能為鼻源性頭痛。耳部流膿或乳突壓痛提示耳源性頭痛。第18頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天神經(jīng)系統(tǒng)檢查：

視乳頭水腫可能為腦腫瘤、顱高壓、靜脈竇血栓高血壓腦病等。腦膜刺激征陽(yáng)性可能為SAH、腦膜炎等。動(dòng)眼神經(jīng)麻痹可能為動(dòng)脈瘤、痛性眼肌麻痹、糖尿病。偏癱或偏身感覺(jué)異?？赡転槟X實(shí)質(zhì)病變。觸發(fā)點(diǎn)見(jiàn)于神經(jīng)痛：三叉神經(jīng)、舌咽神經(jīng)痛。外展神經(jīng)麻痹可能為鼻咽癌。第19頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天輔助檢查腰穿測(cè)壓腦脊液檢查血液學(xué)檢查血常規(guī)、血沉頭顱影像學(xué)檢查CT、MR全腦血管造影合理選擇，先無(wú)創(chuàng)后有創(chuàng)檢查第20頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天頭痛的分類原發(fā)性頭痛繼發(fā)性頭痛顱神經(jīng)痛、中樞和原發(fā)性顏面痛和其它頭痛第21頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天頭痛的預(yù)警信號(hào)Onsetafterage50SuddenonsetIncreasedfrequencyandseverityNewonsetwithriskfactorsforHIVorcancerAssociatedwithsystemicillness(fever,meningismus,rash)AlteredconsciousnessorfocalneurologicdeficitsPapilledemaSignificanttrauma第22頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天頭痛的診斷思路頭痛預(yù)警信號(hào)病史及檢查原發(fā)性頭痛繼發(fā)性頭痛緊張型頭痛偏頭痛叢集性頭痛顱內(nèi)顱外第23頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天

（1）頭痛的發(fā)作形式隨著時(shí)間推移可有改變。頭痛診斷主要依據(jù)的是當(dāng)前或一年內(nèi)的頭痛表現(xiàn)，若為了遺傳研究或其他目的，可追溯有生以來(lái)所有的頭痛情況。頭痛的診斷原則和策略ICHD-2診斷標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用原則：第24頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天（2）原發(fā)性頭痛的診斷主要根據(jù)臨床癥狀，然而不是每次頭痛發(fā)作都能（或必需）做出評(píng)價(jià)和診斷。第25頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天盡量要求患者描述典型、未經(jīng)治療的頭痛發(fā)作，但是在計(jì)算頭痛頻率時(shí)，須算上那些不夠典型的發(fā)作。建議患者做頭痛日記，記錄每次頭痛的時(shí)間及重要特征，這樣不僅可以精確計(jì)算頭痛頻率，還有助于分辨頭痛類型。第26頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天（3）有時(shí)對(duì)照某類頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)只差一項(xiàng)，但又不符合其他頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)，這時(shí)可診斷為可能的某類頭痛，如可能的偏頭痛（1.6）。第27頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天（4）如果患者同時(shí)符合兩種以上頭痛疾患的診斷標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)根據(jù)病史資料，結(jié)合診斷標(biāo)準(zhǔn)，判斷診斷的正確性和重要性。第28頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天同一位患者身上可以并存一種以上的頭痛疾患，此時(shí)應(yīng)分別給出診斷，并按重要性依次排列。如可以做出下面的診斷：藥物濫用性頭痛（8.2），無(wú)先兆偏頭痛（1.1），頻發(fā)性緊張型頭痛（2.2）。第29頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天原發(fā)性頭痛和繼發(fā)性頭痛診斷原發(fā)性頭痛須除外任何可能的繼發(fā)性頭痛疾患，即需要滿足下列其中的一項(xiàng)：

（1）病史和體檢不提示存在有任何可以引起繼發(fā)性頭痛的疾病存在；

（2）雖然提示有患該疾病可能，但是進(jìn)一步的檢查排除了此??；第30頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天（3）雖有此疾病，但是頭痛的首次發(fā)作與該病在時(shí)間上沒(méi)有密切的關(guān)系。有時(shí)，原發(fā)性頭痛患者在罹患某一種可以引起頭痛的疾病后，原有頭痛癥狀惡化，此時(shí)的診斷較為困難，這時(shí)顯然有兩種可能：第31頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天一種可能是原發(fā)性頭痛惡化，另一種可能是原有的原發(fā)性頭痛之外又患上了新的繼發(fā)性頭痛。一般來(lái)說(shuō)，如果存在下述情況更傾向于新患繼發(fā)性頭痛的可能：第32頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天（1）在時(shí)間上兩者的關(guān)系非常密切；

（2）頭痛惡化非常明顯，或與原有原發(fā)性頭痛的性質(zhì)不同；

（3）有充分的其他證據(jù)表明該疾病可造成頭痛惡化；

（4）該疾病治愈或緩解后頭痛緩解。第33頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天大多數(shù)繼發(fā)性頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)中的最后一條都是“引發(fā)頭痛的病因解除后的一段時(shí)間內(nèi)頭痛改善或消失”，符合這條是確認(rèn)因果關(guān)系的重要一環(huán)。不過(guò)，臨床上常需要在早期便作出診斷，此時(shí)可診斷為可能緣于（該疾?。┑念^痛。第34頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天原發(fā)性頭痛第35頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天偏頭痛1、什么叫偏頭痛？

偏頭痛是多種因素引起的顱內(nèi)外血管收縮舒張功能異常導(dǎo)致的單或雙側(cè)頭痛。偏頭痛還有以下特點(diǎn)：1.頭痛多從一側(cè)眼眶深部或額顳部開(kāi)始，可波及整個(gè)頭部。2.為搏動(dòng)性頭痛。3.頭痛時(shí)影響到生活。4.活動(dòng)后加重頭疼。5.多伴有惡心嘔吐，畏光畏聲。6.持續(xù)4-72小時(shí)。7.睡眠可緩解。第36頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天無(wú)先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)

A.至少5次疾病發(fā)作符合標(biāo)準(zhǔn)B-DB.頭痛發(fā)作持續(xù)4-72小時(shí)C.頭痛至少有以下特點(diǎn)中的兩項(xiàng)1.單側(cè)2.搏動(dòng)性3.中至重度（影響日?；顒?dòng)）4.日常的體力活動(dòng)可加重（如行走或上樓梯）D.頭痛期間至少出現(xiàn)下列之一：1.惡心和/或嘔吐2.畏光和怕聲E.病史和體格檢查提示，無(wú)器質(zhì)性和其他系統(tǒng)代謝性疾病證據(jù)或經(jīng)相關(guān)檢查已排除；或雖有某種器質(zhì)性疾病，但偏頭痛初次發(fā)作與該病無(wú)密切關(guān)系。第37頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天偏頭痛2、偏頭痛的發(fā)病率如何？

偏頭痛的一年患病率為12％；男女患病比例為1:3；平均每月發(fā)作2-4天；10%的患者每周發(fā)作3天以上；在WHO列出的因殘疾造成生命年丟失的常見(jiàn)原因中，偏頭痛位居第12位。第38頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天偏頭痛3、偏頭痛能夠根治嗎？

不能根治。但規(guī)范治療可以減少發(fā)作次數(shù)，減輕發(fā)作程度，甚至可長(zhǎng)時(shí)間不發(fā)作。

第39頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天偏頭痛4、偏頭痛的誘因是什么？

偏頭痛常常在一定誘因作用下發(fā)作，這些誘因多種多樣，有些是不可避免的，如月經(jīng)期、天氣變化（寒冷、炎熱、氣壓改變）。大多數(shù)是可避免的，如1.睡眠：睡眠過(guò)少、睡眠過(guò)多；2.情緒：緊張、激動(dòng)、性生活；3.飲食：飲酒、喝咖啡、濃茶、冰凍食物、大量味精的攝入、過(guò)量果汁；4.抽煙；5.環(huán)境：強(qiáng)光照射、噪音、空氣不新鮮；6.高血脂；7.劇烈運(yùn)動(dòng)等等。

第40頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天偏頭痛5、偏頭痛如何治療？

偏頭痛的治療分為發(fā)作期治療與間歇期的預(yù)防性治療。發(fā)作期的治療主要是止痛、止吐等對(duì)癥治療。預(yù)防性治療是每天應(yīng)用一些藥物，讓頭痛的發(fā)作減少、疼痛的程度減輕，或不發(fā)作。

第41頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天偏頭痛6、是不是所有的偏頭痛病人都要進(jìn)行預(yù)防性治療？以下情況需要預(yù)防治療：

1.每月發(fā)作超過(guò)2-3次。

2.每次發(fā)作嚴(yán)重影響日常生活。

3.急性發(fā)作時(shí)止痛及曲坦類藥物治療無(wú)效

4.月經(jīng)期偏頭痛第42頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天偏頭痛7、偏頭痛病人要不要經(jīng)常做腦部影像學(xué)檢查？

偏頭痛患者的腦部影象學(xué)檢查常常是陰性結(jié)果，所以做過(guò)頭部影像檢查（如CT\MRI）的，沒(méi)有必要經(jīng)常檢查。但如果疼痛的性質(zhì)與程度有改變，應(yīng)咨詢醫(yī)師后考慮是否安排適當(dāng)?shù)臋z查。第43頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天偏頭痛8、偏頭痛發(fā)作越來(lái)越頻繁怎么辦？

1.是否有其它疾病

2.是否長(zhǎng)期存在誘因

3.是否伴有焦慮-抑郁狀態(tài)

4.是否有藥物濫用性頭痛第44頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天偏頭痛9、偏頭痛是不是除了痛以外，對(duì)身體沒(méi)有其他影響？

研究報(bào)道，偏頭痛嚴(yán)重者可并發(fā)腦梗死、腦白質(zhì)變性，可誘發(fā)癲癇。第45頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天非甾體類抗炎藥(輕、中度偏頭痛)

-奈普生/布洛芬/雙氯酚酸止吐藥-嗎丁啉

/胃復(fù)安特異性治療偏頭痛藥物-麥角類-曲坦類（口服劑、栓劑、鼻噴霧劑等）偏頭痛的治療發(fā)作期治療第46頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天選擇性5-HT1B/1D受體激動(dòng)劑-作用于腦血管5-HT1B受體

→腦血管收縮-作用于三叉神經(jīng)末梢突觸前5-HT1D受體

→抑制神經(jīng)肽釋放、血漿蛋白外滲和炎癥反應(yīng)對(duì)腎上腺素受體和多巴胺受體無(wú)作用副作用較麥角類少對(duì)有/無(wú)先兆的偏頭痛均有較好療效曲坦類第47頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天預(yù)防性治療β受體阻滯劑■血管緊張素抑制劑-普萘洛爾-ACE抑制劑:賴諾普利-倍它樂(lè)克-AGT-II受體阻滯劑:坎地沙坦-拉貝洛爾■抗抑郁藥-阿替洛爾-阿米替林-/？-噻嗎洛爾■非甾體抗炎藥鈣通道阻滯劑-奈普生-氟桂利嗪-阿司匹林-/？-維拉帕米-/?■其它藥物抗癲癇藥-維生素類(核黃素)??-丙戊酸鈉-微量元素(鎂)-/？-妥泰

-中草藥(菊蒿)?-加巴噴丁??-肉毒毒素-/？5-HT拮抗劑-美西麥角-苯噻啶第48頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天A.每次頭痛持續(xù)30分鐘～7天