重癥病人的凝血功能障礙

重癥病人的凝血功能障礙4/19/20241.重癥病人并發(fā)凝血功能障礙的幾率發(fā)病率很高:10%~40%存在問題：缺乏統(tǒng)一有效的診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)，凝血四項(xiàng)，血栓彈力圖

4/19/20242.重癥病人凝血功能障礙的特征凝血功能障礙的特征：先高凝后低凝臨床表現(xiàn)：出血休克器官功能障礙溶血性貧血4/19/20243.

一、凝血功能障礙的原因和發(fā)病機(jī)制

引起凝血功能障礙的原因很多，最常見的是感染性疾病?？梢杂蓡我灰蛩鼗蛲瑫r(shí)由多種原因引起。其始動(dòng)環(huán)節(jié)是凝血系統(tǒng)激活引起廣泛微血栓形成。

4/19/20244.凝血功能障礙常見原因類型主要疾病感染性疾病革蘭氏陰性或陽性菌感染、敗血癥等；病毒感染如病毒性肝炎等腫瘤性疾病肝癌、白血病、子宮癌、胃癌等婦產(chǎn)科疾病流產(chǎn)、妊娠中毒癥、子宮破裂等創(chuàng)傷及手術(shù)嚴(yán)重軟組織創(chuàng)傷、大面積燒傷等4/19/20245.（一）組織因子釋放，啟動(dòng)凝血系統(tǒng)

組織損傷（創(chuàng)傷、產(chǎn)科意外等）腫瘤組織壞死、白血病細(xì)胞破壞可釋放大量組織因子（TF）入血＋Ca2＋＋FⅦ凝血酶原激活物凝血酶凝血功能障礙4/19/20246.（二）血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，啟動(dòng)凝血系統(tǒng)

缺氧、酸中毒

血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷活化Ⅻ釋放組織因子血小板粘附激活激肽系統(tǒng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)外源性凝血系統(tǒng)血小板被激活激肽增多4/19/20247.（三）血細(xì)胞大量破壞，血小板被激活1、紅細(xì)胞的大量破壞

異型輸血、瘧疾等

使紅細(xì)胞大量破壞

釋放ADP膜磷脂（紅細(xì)胞素）促進(jìn)血小板粘附聚集局限凝血因子，導(dǎo)致大量凝血酶生成4/19/20248.2、白細(xì)胞破壞或激活

早幼粒細(xì)胞白血病放療或化療

白細(xì)胞破壞釋放組織因子

內(nèi)毒素、IL-1和TNF等

單核細(xì)胞、中性粒細(xì)胞（激活）

表達(dá)組織因子4/19/20249.3、血小板的激活4/19/202410.（四）促凝物質(zhì)進(jìn)入血液1、急性壞死性胰腺炎時(shí)，大量胰蛋白酶人血，激活凝血酶原。2、斑蝰蛇毒：含有兩種促凝物質(zhì)（Ⅴ、Ⅹ）3、鋸麟蝰蛇毒：激活凝血酶原。4、羊水栓塞、轉(zhuǎn)移瘤細(xì)胞等：激活凝血因子Ⅻ。4/19/202411.二、影響凝血功能發(fā)生發(fā)展的因素1、單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能受損單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)具有吞噬、清除凝血酶等促凝物質(zhì)功能。此功能障礙或吞噬大量壞死組織等時(shí)可引起凝血功能異常（全身性Shwartzman反應(yīng)）。2、肝功能嚴(yán)重障礙許多活化的凝血因子是在肝臟滅活的，而且肝臟又是抗凝物質(zhì)合成的主要場(chǎng)所。因此肝功能嚴(yán)重障礙可促進(jìn)發(fā)生凝血功能障礙。4/19/202412.二、影響凝血功能障礙發(fā)生發(fā)展的因素

3、血液高凝狀態(tài)妊娠3周開始孕婦血液中血小板及凝血因子逐漸增多，纖溶系統(tǒng)功能低下，妊娠末期最明顯，故產(chǎn)科意外時(shí)易發(fā)生DIC。

4、微循環(huán)障礙（休克晚期）血液瘀滯，紅細(xì)胞聚集，血小板粘附、聚集。4/19/202413.

三、凝血功能障礙的特點(diǎn)高凝期消耗性低凝期繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期4/19/202414.1、高凝期

由于凝血系統(tǒng)被激活，所以多數(shù)患者血中凝血酶含量增多，導(dǎo)致微血栓的形成，此時(shí)的表現(xiàn)以血液高凝狀態(tài)為主。4/19/202415.

2、消耗性低凝期

由于凝血系統(tǒng)被激活和微血栓形成，凝血因子和血小板因消耗而減少，此時(shí)常伴有繼發(fā)纖溶。所以有出血的表現(xiàn)。4/19/202416.

3、繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)

在凝血酶及因子XIIa的作用下，纖溶酶原活化素（激活物）被激活，從而使大量纖溶酶原變成纖溶酶，此時(shí)又有纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDP）的形成，它們均有很強(qiáng)的纖溶和（或）抗凝作用，所以此期出血十分明顯。

4/19/202417.四、凝血功能障礙目前的進(jìn)展對(duì)凝血機(jī)制的認(rèn)識(shí)上對(duì)凝血功能的監(jiān)測(cè)上凝血治療上4/19/202418.一、凝血與纖溶的過程17世紀(jì)中葉——“凝塊纖維”19世紀(jì)初——纖維蛋白、凝血酶20世紀(jì)初——凝血理論，是外源凝血途徑的基礎(chǔ)1964年——凝血過程的瀑布學(xué)說90年代后——組織因子途徑學(xué)說20世紀(jì)——“細(xì)胞水平”為基礎(chǔ)的凝血概念4/19/202419.FXI FXIa FIX FIXa 組織因子/VIIa FV-Ca++-FX FXa FX FXa 因子VIIIa FII FIIa(凝血酶) 纖維蛋白原 纖維蛋白 FXIIIa 纖維蛋白

血凝塊內(nèi)源性途徑FXII FXIIa 外源性途徑共同途徑傳統(tǒng)凝血瀑布模型－體外凝血試驗(yàn)

4/19/202420.以細(xì)胞為基礎(chǔ)的止血概念HoffmanMetal.ThrombHaemost2001;85:958-65起始階段放大階段凝血酶的爆發(fā)經(jīng)典的內(nèi)、外源性凝血反應(yīng)近來受到了“細(xì)胞水平”凝血概念的挑戰(zhàn)

4/19/202421.起始階段－凝血酶生成階段FXFXaFIXFIXaTFTF-FVIIaFVIIFIIFIIa+細(xì)胞表達(dá)TF凝血酶原凝血酶4/19/202422.FIXaFIIaFXIFXIaFIXFVIIIFVIIIaFVFVa血小板血小板活化放大階段因子V、IX、VIII和血小板開始活化開始出現(xiàn)少量的凝血板塊4/19/202423.凝血酶爆發(fā)階段activatedplateletsFIIFXa-VaFVFIIaFVIIIFIXa-FVIIIaFXFXaFIX活化的血小板刺激產(chǎn)生大量的凝血酶纖維蛋白凝塊形成●在血小板堆上形成緊密的纖維蛋白網(wǎng)●通過凝血因子的交互作用形成纖維蛋白,該作用類似“多米諾骨牌”4/19/202424.4/19/202425.血塊與纖溶SEMx4625纖維溶解酶,介導(dǎo)纖維蛋白的溶解血栓形成僅限于血管受損部位:未受損的血管內(nèi)皮釋放纖溶因子(heparin,antithrombinIII,proteinC).4/19/202426.強(qiáng)調(diào)組織因子通路在止血過程中的決定性地位激活的因子VII(FVIIa)以及TF/FVIIa復(fù)合體是穩(wěn)定血栓形成的重要步驟4/19/202427.二、傳統(tǒng)的常用凝血檢查方法

1．內(nèi)源凝血系統(tǒng)凝血因子篩選試驗(yàn)（1）全血凝固時(shí)間（CT）毛細(xì)血管采血法靜脈采血法（臨床常用）：包括普通試管法、硅管法（SCT）、活化凝血時(shí)間（ACT）

ACT：在普通試管中加白陶土-腦磷脂混懸液，充分激活FXII、XI，并提供豐富的催化表面玻管法：5~10min；塑料管法：10~19min；SCT：15~30min；ACT：114s~205s4/19/202428.（2）血漿復(fù)鈣時(shí)間（RT）參考值2min48s±30s（<4min30s）臨床意義（同CT）延長(zhǎng)：存在抗凝物質(zhì)或內(nèi)源凝血因子缺乏可用于篩選有否異常抗凝物質(zhì)增加的疾病

4/19/202429.（3）活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）APTT是內(nèi)源凝血系統(tǒng)較為敏感的、最常用的篩選試驗(yàn)

4/19/202430.[參考值]因試劑不同而異，35~45s（國(guó)產(chǎn)試劑：30~37s；進(jìn)口試劑：25~30s）；測(cè)定值比正常對(duì)照值延長(zhǎng)10秒以上有臨床意義。[臨床評(píng)價(jià)]1、延長(zhǎng)2、縮短3、肝素治療的監(jiān)護(hù)4/19/202431.2．外源凝血系統(tǒng)凝血因子篩選試驗(yàn)（1）血漿凝血酶原時(shí)間（PT）PT是反映外源凝血系統(tǒng)較為敏感的、最常用的篩選試驗(yàn)4/19/202432.[參考值]測(cè)定結(jié)果的報(bào)告方式有：①

以測(cè)定秒數(shù)表示，13~15s，一般超過正常對(duì)照值3秒為延長(zhǎng)；②凝血酶原時(shí)間比值（PTR）=受檢者PT(S)/正常對(duì)照PT(S)，參考值為1.00±0.05；③國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）=PTRISI（式中ISI為國(guó)際敏感度指數(shù)），ISI值愈低，INR愈準(zhǔn)確。4/19/202433.（2）血漿蝰蛇毒時(shí)間（RVVT）[參考值]13~14s，超過正常對(duì)照3秒為延長(zhǎng)。[臨床意義]延長(zhǎng)：見于FII、V、X缺乏；血小板減少癥或血小板功能缺陷；存在異?？鼓镔|(zhì)或較高FDP等?？捎糜阼b別由于FX或FVII缺乏造成的血漿PT延長(zhǎng)。4/19/202434.3．共同途徑凝血因子篩選試驗(yàn)（1）血漿纖維蛋白原測(cè)定（Fg）分為雙縮脲比色法和凝血酶凝固法（Clauss法）[參考值]2~4g/L[臨床意義]增高減低4/19/202435.（2）因子XIII定性試驗(yàn)[參考值]在24h內(nèi)凝塊不溶解[臨床意義]凝塊在2h內(nèi)完全溶解，表示FXIII有先天性或獲得性嚴(yán)重缺乏，后者見于肝病、DIC、淋巴瘤和轉(zhuǎn)移性肝癌、原發(fā)性纖溶等4/19/202436.常用的傳統(tǒng)凝血檢測(cè)檸檬酸鹽血漿PT磷脂TF促凝血酶原激酶Ca++纖維蛋白外源性途徑FVII共同途徑FI–FII–FV–FX內(nèi)源性途徑FVIII–FIX–FXI–FXII共同途徑FI–FII–FV–FXaPTT磷脂部分促凝血酶原激酶4/19/202437.Simmons等研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)蘇效果如何與PT及PTT的相關(guān)性不佳，提示這些值異常改變?cè)谛菘思按罅枯斞委熀笱舆t（>24小時(shí)）發(fā)生AnnSurg.1969;169:4:455–482

Counts等對(duì)接受大量輸血病人的凝血功能的進(jìn)行了一項(xiàng)大規(guī)模的前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)PT、PTT及出血時(shí)間只有當(dāng)顯著延長(zhǎng)時(shí)才有幫助，不能作為指導(dǎo)許多其他病人治療的標(biāo)準(zhǔn)AnnSurg.1979;190:91–99

Lucas等在一項(xiàng)關(guān)于低血容量休克及復(fù)蘇的一項(xiàng)大型動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中報(bào)道，PT及PTT很少發(fā)生改變，除非當(dāng)輸血量超過相當(dāng)于15單位全血AnnSurg.1981;47:125–1304/19/202438.TEG符合以“細(xì)胞水平”為基礎(chǔ)的凝血概念的凝血功能監(jiān)測(cè)方法4/19/202439.血小板聚集功能凝血因子纖維蛋白原纖維蛋白溶解TEG?反應(yīng)凝血的那些部分？時(shí)間(min)探針旋轉(zhuǎn)振幅(mm)以高嶺土樣本為例4/19/202440.4/19/202441.R凝血時(shí)間IIa生成的纖維蛋白形成凝血旁路參數(shù)r凝血狀況凝血成分低凝高凝-R(min)ˉR(min)

K(min)ˉ

a(deg)ˉK(min)-a(deg)ˉMA-MA血塊穩(wěn)定性血塊強(qiáng)度的減弱纖維溶解血塊速率纖維蛋白X-聯(lián)結(jié)纖維蛋白

血小板凝血旁路血小板Ka最大血塊強(qiáng)度（血小板–纖維蛋白原)相互作用血小板(~80%)纖維蛋白原(~20%)MA30minLY30EPLLY30>7.5%EPL>15%N/ACI功能紊亂4-8min47°-74°1-4min55-73mm-3.0–3.00-8%0-15%4/19/202442.TEG?看報(bào)告示意圖及常用參數(shù)EPLorLY30CI值R值MA值A(chǔ)ngle4/19/202443.如果病人在出血建議治療：排除肝素影響后輸入FFP凝血因子缺乏

TEG5000實(shí)際圖例分析？4/19/202444.低纖維蛋白原水平如果病人在出血，建議治療：輸入冷沉淀或FFPTEG5000實(shí)際圖例分析4/19/202445.低血小板或功能不良如果病人在出血建