右室心肌梗死專家講座

Part1：關(guān)鍵概念大部分右室心?；颊哂倚墓πЭ筛倪M(jìn)（包含未再灌注患者）與左室相比，右室氧耗低（心肌細(xì)胞小，后負(fù)荷?。┯夜跔顒用}在收縮期及舒張期都有血流灌注左冠到右冠側(cè)支循環(huán)更多見，范圍更大右室心梗后極少發(fā)生慢性右心衰竭右心室特點：右室心肌梗死專家講座第1頁Part1：關(guān)鍵概念下壁心肌梗死患者中，30-50%伴有右室心梗右室心肌梗死后血流動力學(xué)異常程度取決于：（1）右室游離壁功效喪失程度（2）是否伴有右房缺血（3）左室功效受損程度（4）右室（左室）舒張功效異常也可能造成血流動力學(xué)受損右室心肌梗死：RVMI右室心肌梗死專家講座第2頁右室心肌缺血血流動力學(xué)改變atrioventriculardyssynchrony房室不一樣時Clin.Cardiol.23,473-482()右室心肌梗死專家講座第3頁左室與右室功效關(guān)聯(lián)CurrProblCardiol;37:533-557.右室心肌梗死專家講座第4頁心肌分段及梗死定位右室心肌梗死專家講座第5頁Part2：病史（癥狀）消化不良惡心、嘔吐大汗頭暈胸痛右室心肌梗死專家講座第6頁Part3：體格檢驗低血壓頸靜脈壓力升高肺野清楚右室S3/4奔馬律三尖瓣反流奇脈心源性休克右室心肌梗死專家講座第7頁心源性休克與低灌注心源性休克時因為心力衰竭造成終末器官灌注不足CS血流動力學(xué)參數(shù)包含：連續(xù)性低血壓（收縮壓<80-90mmHg，或平均動脈壓較基礎(chǔ)下降30mmHg同時心臟指數(shù)嚴(yán)重下降【（<1.8L.min-1.m-2）無支持或<2.0-2.2L.min-1.m-2有支持】而且灌注壓正常或升高【比如左室舒張末壓力>18mmHg或右室舒張末壓力>10-15mmHg】低灌注可表現(xiàn)為四肢冰涼，尿量降低，神智異常右室心肌梗死專家講座第8頁Part4：心電圖標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)通?？梢姷较卤谛募」Ｋ兰幼鲇沂覍?dǎo)聯(lián)心電圖以評定右室心肌梗死?？梢娺t緩型心律失常，但快速型心律失常也不少見（1/3RVMI患者可發(fā)生）右室心肌梗死專家講座第9頁Case1右室心肌梗死專家講座第10頁右室心肌梗死專家講座第11頁怎樣經(jīng)過心電圖更加好地預(yù)測靶血管病變？

右室心肌梗死專家講座第12頁ECG診療流程預(yù)測急性下壁AMI靶血管JournalofElectrocardiology42()120–127右室心肌梗死專家講座第13頁右室心肌梗死專家講座第14頁靶血管：RCA右室心肌梗死專家講座第15頁靶血管：LCX右室心肌梗死專家講座第16頁右室心肌梗死是否發(fā)生快速型心律失常？

右室心肌梗死專家講座第17頁Case3：右冠再灌注前、中、后發(fā)生VT右室心肌梗死專家講座第18頁Case3：右冠再灌注36h后發(fā)生電風(fēng)暴右室心肌梗死專家講座第19頁右室心肌梗死再灌注前后均可發(fā)生VT/VF右室心肌梗死專家講座第20頁JAmCollCardiol;37:37–43右室心肌梗死專家講座第21頁Part5：影像學(xué)胸部X線片：可無肺水腫超聲心動圖：三尖瓣反流，右室壁局部運動異常，右室擴(kuò)大，射血分?jǐn)?shù)下降Swanz導(dǎo)管：右房壓升高>10mmHg，肺動脈收縮壓下降，肺毛細(xì)血管楔壓下降右室心肌梗死專家講座第22頁心肌梗死患者超聲心動圖改變【經(jīng)典】右室心肌梗死專家講座第23頁LVEF合并RVEF功效受損預(yù)后最差JAmCollCardiolImg;3:1237–46右室心肌梗死專家講座第24頁Swanz導(dǎo)管：血流動力學(xué)監(jiān)測右心房壓力升高≥10mmHg右心房壓力/肺毛細(xì)血管楔壓比值>0.8(平均<0.6)心臟指數(shù)下降肺動脈導(dǎo)管可用于評定治療右室心肌梗死專家講座第25頁Part6：判別診療RVI右室心肌梗死Cardiactamponade心包填塞acutepulmonaryembolous急性肺栓塞acutetricuspidregurgitation急性三尖瓣反流pulmonaryhypertensionwithRVfailure肺動脈高壓合并右心衰acutemyocardialinfarctionwithLVfailure急性心肌梗死合并左心衰rightheartmassobstruction右心室阻塞性腫物constriction/restriction？限制性心肌病？右室心肌梗死專家講座第26頁Part7：綜合分析（治療策略）R-MI=明確診療為右室心肌梗死患者HU=血流動力學(xué)不穩(wěn)定：低血壓（收縮壓<90mmHg）、顯著心動過緩（HR<55次/分或心臟停搏>3s）、休克表現(xiàn)（精神狀態(tài)改變或尿少）HS=血流動力學(xué)穩(wěn)定：血壓正常，精神很好，無休克表現(xiàn)右室心肌梗死專家講座第27頁Part7：綜合分析（治療策略）STAB=支持治療(1)低血壓時快速補(bǔ)液，反應(yīng)較差時可給予多巴胺5ug/kg/min(2)心動過緩可給予阿托品1mg靜脈注射(3)心動過緩仍連續(xù)者可考慮暫時起搏器MI-TX=抗凝、抗血小板、再灌注治療MED-TX=藥品治療禁用β受體阻滯劑、利尿劑、硝酸酯類藥品右室心肌梗死專家講座第28頁液體治療---擴(kuò)容、維持血壓一旦患者出現(xiàn)低血壓，應(yīng)馬上給予靜脈液體治療一旦快速液體輸注造成頸靜脈壓力升高（或肺毛細(xì)血管楔壓）升高至15mmHg，同時主動脈壓力無反應(yīng)性升高，深入液體擴(kuò)容不能改進(jìn)血流動力學(xué)uptodate,thistopiclastupdated:August9,右室心肌梗死專家講座第29頁非ST段抬高心肌梗死是否溶栓？非ST段抬高型心肌梗死不提議溶栓，但懷疑“真后壁（下基底段）”心肌梗死或avR導(dǎo)聯(lián)抬高情況下除外。右室心肌梗死專家講座第30頁非ST段抬高心肌梗死是否溶栓？右室心肌梗死專家講座第31頁Take-HomeMe