外科休克病人的護(hù)理專家講座

外科休克病人護(hù)理第一節(jié)概述外科休克病人的護(hù)理第1頁定義㈠休克休克是人體對有效循環(huán)血量銳減反應(yīng)。是機(jī)體在各種病因侵襲下引發(fā)以有效循環(huán)血容量驟減、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功效受損為共同特點病理生理改變綜合癥。引發(fā)休克原因即使很多，但都有一個共同點，即有效循環(huán)血量急劇降低。外科休克病人的護(hù)理第2頁㈡有效循環(huán)血量是指單位時間內(nèi)經(jīng)過心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)血量，約占全身血容量80%—90%。㈢影響有效循環(huán)血量原因1.充分血容量2.有效心排出量3.良好周圍血管張力任何原因改變過分均可引發(fā)有效循環(huán)血量銳減，進(jìn)而造成休克。外科休克病人的護(hù)理第3頁分類臨床上常依據(jù)引發(fā)休克原因分五類：1.低血容量性休克包含失血性休克和創(chuàng)傷性休克2.感染性休克3.心源性休克4.神經(jīng)源性休克5.過敏性休克失血性休克和感染性休克是外科中兩個最常見休克類型外科休克病人的護(hù)理第4頁㈠微循環(huán)改變1、微循環(huán)收縮期2、微循環(huán)擴(kuò)張期3、微循環(huán)衰竭期病理生理外科休克病人的護(hù)理第5頁㈡代謝改變㈢內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害若兩個或兩個以上主要器官或系統(tǒng)同時或序貫發(fā)生功效障礙或衰竭，稱為多系統(tǒng)器官功效障礙或衰竭（MODS或MODF），是休克病人死亡主要原因。休克連續(xù)時間超出10小時，輕易繼發(fā)內(nèi)臟器官損害，通常肺臟首先受累。心、肺、腎功效衰竭是造成休克死亡三大原因。外科休克病人的護(hù)理第6頁治療標(biāo)準(zhǔn)1.盡早去除休克原因2.盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量3.改進(jìn)微循環(huán)4.促進(jìn)心功效5.糾正代謝失調(diào)外科休克病人的護(hù)理第7頁第二節(jié)失血性休克護(hù)理評定護(hù)理診療護(hù)理辦法外科休克病人的護(hù)理第8頁護(hù)理評定㈠健康史病因主要有：1.外傷失血2.胃腸道出血3.產(chǎn)科出血4.醫(yī)源性問題5.凝血疾病6.動脈瘤或腫瘤自發(fā)破裂外科休克病人的護(hù)理第9頁㈡身心情況分期程度臨床表現(xiàn)預(yù)計失血量神志口渴皮膚粘膜脈搏血壓周圍循環(huán)尿量約占全身血容量%（成人）色澤溫度休克代償期輕度神志清楚伴有痛苦表現(xiàn)，精神擔(dān)心口渴開始蒼白正常，發(fā)涼100次/分以下，有力收縮壓正常或稍有升高，舒張壓增高，脈壓縮小正常正常20%以下（800ml）以下休克抑制期中度神志尚清楚，表情冷淡很口渴蒼白發(fā)冷100—120次/分收縮壓（90—70mmHg）脈壓小表淺靜脈塌陷，毛細(xì)血管充盈遲緩尿少20%—40%（800—1600ml）重度意識含糊甚至昏迷非?？诳剩赡軣o主訴顯著蒼白肢端青紫冰涼（肢端更顯著）速而細(xì)弱或摸不清收縮壓＜70mmHg或測不到毛細(xì)血管充盈非常遲緩，表淺靜脈塌陷尿少或無尿40%以上（1600ml以上）外科休克病人的護(hù)理第10頁㈢診療檢驗休克監(jiān)測常包含循環(huán)、呼吸和腎臟功效，水、電解質(zhì)和酸堿平衡以及凝血機(jī)制等方面。1.血流動力學(xué)監(jiān)測⑴動脈壓血壓測定是常規(guī)監(jiān)測項目。脈壓低于20mmHg，且有脈率加緊、皮膚蒼白等表現(xiàn)即應(yīng)警覺休克。通常認(rèn)為血壓低于90/60mmHg，可判斷為休克。外科休克病人的護(hù)理第11頁⑵中心靜脈壓（CVP）代表右心房或者胸腔段靜脈內(nèi)壓力，其改變可反應(yīng)血容量和右心功效。CVP正常值為5—10cmH2O。低于5cmH2O表示血容量不足；高于15cmH2O表示血容量過多，心功效不全；高于20cmH2O則提醒充血性心力衰竭。⑶肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）反應(yīng)肺靜脈、左心房、左心室壓力。正常值為8—12mmHg。心源性休克，PCWP升高，提醒有左心衰竭或肺水腫；失血性休克，PCWP降低，提醒血容量不足。外科休克病人的護(hù)理第12頁2.血?dú)夥治雠c呼吸監(jiān)測動脈血氧分壓（PaO2）及二氧化碳分壓（PaCO2）是主要監(jiān)測指標(biāo)。PaO2正常值為85—100mmHg，PaCO2正常值為35—45mmHg。休克時，因肺過分換氣，可致PaCO2低于正常；若換氣不足，PaCO2顯著升高。高于60mmHg，吸入純氧后仍無改進(jìn)，應(yīng)考慮有急性成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）。外科休克病人的護(hù)理第13頁3.腎功效監(jiān)測尿量是反應(yīng)腎臟血液灌注情況主要指標(biāo)之一，是休克時最為敏感監(jiān)測指標(biāo)，是護(hù)理人員觀察休克改變簡便而有效主要指標(biāo)。尿量維持在30ml/h以上時，表示休克糾正。4.酸堿平衡與電解質(zhì)監(jiān)測動脈血?dú)夥治隹擅鞔_呼吸性堿中毒或代謝性酸中毒。動脈血乳酸濃度升高，反應(yīng)病情嚴(yán)重，預(yù)后很差。血乳酸正常值為1—2mmol/L。注意血鉀濃度增高。外科休克病人的護(hù)理第14頁5.凝血機(jī)理監(jiān)測血小板計數(shù)低于80×109/L，纖維蛋白原少于1.5g/L，凝血酶原時間較對照延長3秒以上，提醒可能存在DIC。6.紅細(xì)胞壓積與血紅蛋白測定7.脈搏臨床上慣用脈率/收縮壓（mmHg）計算休克指數(shù)，指數(shù)為0.5表示無休克；＞1.0—1.5表示休克；＞2.0為嚴(yán)重休克。外科休克病人的護(hù)理第15頁護(hù)理診療⑴體液不足與大量或快速失血相關(guān)⑵心輸出量降低與體液不足或心功效下降相關(guān)⑶組織灌注量改變與腎、腦、心肺、胃腸及外周血管灌注降低相關(guān)⑷氣體交換受損與呼吸異?；蚝粑蛻B(tài)改變相關(guān)⑸組織完整性受損與潛在皮膚受損，不能活動，長久受壓或因分泌物、引流液等刺激皮膚相關(guān)⑹有感染危險與大量失血及免疫能力低下相關(guān)⑺活動無耐力與心輸出量降低，氣體交換障礙相關(guān)⑻舒適改變與疼痛，放置各種導(dǎo)管，強(qiáng)迫體位等相關(guān)⑼自我照料能力不足與機(jī)體虛弱無力相關(guān)⑽對死亡焦慮與腦部缺氧及不適應(yīng)監(jiān)護(hù)室氣氛，意識到本身有生命危險相關(guān)⑾家庭應(yīng)對無效與對患者驟起或急劇改變病情缺乏應(yīng)對能力相關(guān)外科休克病人的護(hù)理第16頁護(hù)理辦法休克患者治療重點主要是補(bǔ)充血容量和主動處理原發(fā)病。㈠擴(kuò)充血容量是治療休克基本辦法，適合用于各類休克。對于肝、脾等器官破裂大出血患者，應(yīng)一面補(bǔ)充血容量，一面進(jìn)行手術(shù)止血治療。擴(kuò)充血容量普通先給晶體液，后給膠體液。晶體液首選平衡鹽溶液，膠體液對于失血性休克，最好輸新鮮全血。外科休克病人的護(hù)理第17頁可盡快建立兩條以上靜脈通道。中心靜脈壓與補(bǔ)液關(guān)系CVPBP原因處理標(biāo)準(zhǔn)低低血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液低正常血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液高低心功效不全或血容量相對過多給強(qiáng)心藥，糾正酸中毒舒張血管高正常容量血管過分收縮舒張血管正常低心功效不全或血容量不足補(bǔ)液試驗**補(bǔ)液試驗：取等滲鹽水250ml，于5—10分鐘內(nèi)經(jīng)靜脈滴入，若血壓升高而CVP不變，提醒血容量不足；若血壓不變而CVP升高（3—5cmH2O）,則提醒心功效不全。外科休克病人的護(hù)理第18頁㈡抗休克褲應(yīng)用與護(hù)理㈢維持呼吸道通暢遵醫(yī)囑給予吸氧，鼻導(dǎo)管給氧時用40%—50%氧濃度，每分鐘6—8L流量，以提升肺靜脈血氧濃度。㈣保持平靜，防止過多搬動休克患者注意體位安置，應(yīng)下肢抬高15o—20o，頭及胸部抬高20o—30o。外科休克病人的護(hù)理第19頁㈤體溫調(diào)整辦法休克時體溫降低，應(yīng)給予保暖。方法是增加室溫，增加衣物及被蓋來保暖。注意只能保暖，不可用熱水袋、電熱毯等進(jìn)行體表加溫。㈥預(yù)防傷害㈦心理支持㈧作好術(shù)前準(zhǔn)備㈨術(shù)后護(hù)理㈩健康教育外科休克病人的護(hù)理第20頁第三節(jié)感染性休克概述護(hù)理評定護(hù)理診療護(hù)理辦法外科休克病人的護(hù)理第21頁概述㈠病理生理改變與失血性休克病理生理改變基本相同，但感染性休克微循環(huán)改變和內(nèi)臟繼發(fā)性損害比失血性休克嚴(yán)重。㈡分類依據(jù)血流動力學(xué)改變，感染性休克可分為：1.低排高阻型（冷休克）特征是周圍血管阻力增加，心排出量降低。2.高排低阻型（暖休克）特征是周圍血管阻力降低，心排出量增加。外科休克病人的護(hù)理第22頁護(hù)理評定㈠健康史能引發(fā)感染性休克病原菌包含革蘭氏陰性菌、革蘭氏陽性菌、病毒、霉菌等，最常引發(fā)感染性休克是革蘭氏陰性菌。外科休克病人的護(hù)理第23頁㈡身心情況臨床表現(xiàn)冷休克（高阻力型）暖休克（低阻力型）神志躁動、冷淡或嗜睡清醒皮膚色澤蒼白、紫紺或花斑樣紫紺淡紅或潮紅皮膚溫度濕冷或冷汗溫暖、干燥毛細(xì)血管充盈時間延長1—2秒脈搏細(xì)速慢、有力脈壓（mmHg）＜30＞30尿量（ml/每小時）＜25＞30㈢診療檢驗外科休克病人的護(hù)理第24頁護(hù)理診療⑴體液不足與感染或細(xì)胞毒素所致微循環(huán)擴(kuò)張，血液淤滯相關(guān)⑵心輸出量降低與體液不足及心功效下降相關(guān)⑶組織灌注改變與腎、腦、心肺、胃腸、外周血管灌注降低相關(guān)⑷氣體交換受損與呼吸異?；蚝粑蛻B(tài)改變相關(guān)⑸清理呼吸道無效與痰液粘稠，不能有效咳嗽相關(guān)⑹營養(yǎng)失調(diào)與攝入不足，吸收障礙，機(jī)體需要量增加相關(guān)⑺皮膚完整性受損與潛在皮膚受損，不能活動，長久受壓，分泌物、引流液等刺激皮膚相關(guān)⑻舒適改變與疼痛、放置各種導(dǎo)管，強(qiáng)迫體位相關(guān)⑼自我照料能力不足與機(jī)體虛弱無力相關(guān)⑽對死亡焦慮與腦部缺氧及不適應(yīng)監(jiān)護(hù)室氣氛，意識到本身有生命危險相關(guān)⑾家庭應(yīng)對無效與對患者驟起或急劇改變病情缺乏應(yīng)對能力相關(guān)外科休克病人的護(hù)理第25頁護(hù)理辦法㈠控制感染主動處理原發(fā)病灶，給予足量、有效抗生素治療，才能糾正休克。㈡補(bǔ)充血容量恢復(fù)足夠循環(huán)血量是治療感染性休克主要步驟。㈢糾正酸中毒給予5%碳酸氫鈉溶液糾正酸中毒。外科休克病人的護(hù)理第26頁㈣血管活性藥品應(yīng)用對于心功效不全病人，可給予增強(qiáng)