靜脈血栓栓塞專家共識(shí)

Slide001內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防中國(guó)教授共識(shí)

—解讀年1月第32卷第1期《中華結(jié)核和呼吸雜志》靜脈血栓栓塞專家共識(shí)第1頁(yè)Slide002

概述一、相關(guān)定義二、內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥（VTE）患病率與危險(xiǎn)原因三、內(nèi)科住院患者VTE預(yù)防性治療效果評(píng)價(jià)預(yù)防性治療指征與方法一、需要進(jìn)行VTE預(yù)防性治療內(nèi)科患者二、VTE預(yù)防性治療方法（一）機(jī)械性預(yù)防辦法（二）藥品預(yù)防性治療三、一些特殊臨床情況下VTE預(yù)防性治療四、幾點(diǎn)說(shuō)明靜脈血栓栓塞專家共識(shí)第2頁(yè)Slide002概述靜脈血栓栓塞專家共識(shí)第3頁(yè)Slide002一、相關(guān)定義靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism,VTE）深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT)肺血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism,PTE)VTE=DVT+PTE靜脈血栓栓塞專家共識(shí)第4頁(yè)Slide002

DVT約占VTE2/3，指血液在深靜脈內(nèi)異常凝結(jié)，造成靜脈回流障礙病癥。好發(fā)于下肢深靜脈，可無(wú)癥狀或出現(xiàn)局部疼痛、壓痛和遠(yuǎn)端肢體水腫。PTE約占VTE1/3,指來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支致肺循環(huán)和呼吸功效障礙，常表現(xiàn)為呼吸困難、胸悶、胸痛，大面積PTE可發(fā)生低血壓、休克甚至猝死。靜脈血栓栓塞專家共識(shí)第5頁(yè)二、內(nèi)科住院患者VTE患病率與危險(xiǎn)原因1.內(nèi)科住院患者VTE患病率：國(guó)外調(diào)查資料表明：內(nèi)科住院患者VTE患病率約為12%，其中無(wú)癥狀近端DVT病死率較遠(yuǎn)端高。三項(xiàng)大規(guī)模臨床研究資料分別顯示內(nèi)科住院患者如不采取血栓預(yù)防辦法，VTE患病率可達(dá)14.9%、4.96%、10.5%。危重患者VTE患病率更高，ICU患者VTE患病率為28%-33%;急性心梗（AMI）患者為22%；慢性心衰為26%；急性腦卒中偏癱患者VTE患病率高達(dá)30%-50%.資料表明，致死性PTE是猝死主要原因之一占綜合醫(yī)院內(nèi)科患者總死亡人數(shù)10%，無(wú)預(yù)防辦法內(nèi)科住院患者中約有1/20可能患致死性PTE。靜脈血栓栓塞專家共識(shí)第6頁(yè)二、內(nèi)科住院患者VTE患病率與危險(xiǎn)原因癌癥患者發(fā)生VTEd風(fēng)險(xiǎn)較非癌癥患者最少增加6倍，癌癥患者非手術(shù)治療也增加了VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，如：放療、化療、糖皮質(zhì)激素等治療。、我國(guó)流行病學(xué)資料顯示VTE患病率:ICU為27.0%、腦卒中為21.7%、心血管疾病為4.0%。前瞻性流行病學(xué)調(diào)查顯示：老年內(nèi)科住院患者VTE為9.7%，其中PTE為1.9%，呼吸衰竭患者VTE患病率為16.4%，接收機(jī)械通氣者為23.5%，急性腦梗死15.6%，急性感染性疾病14.3%。在有VTE病史、靜脈曲張、中心靜脈置管和永久性起搏器置入患者中VTE患病率更高，分別是34.8%、20.5%、18.9%和17.6%。靜脈血栓栓塞專家共識(shí)第7頁(yè)二、內(nèi)科住院患者VTE患病率與危險(xiǎn)原因國(guó)外研究結(jié)果顯示，39%-40%內(nèi)科VTE高?；颊呓邮樟薞TE預(yù)防治療。我國(guó)內(nèi)科VTE高危者接收VTE預(yù)防性治療比率僅為13%，遠(yuǎn)低于國(guó)外報(bào)道。2.內(nèi)科住院患者發(fā)生VTE危險(xiǎn)原因：一是造成急性入院短期原因，如呼吸衰竭、急性腦卒中、急性心衰、急性感染性疾病、AMI及其它造成活動(dòng)受限≥3天情況等；二是基礎(chǔ)及慢性疾病，如VTE病史、靜脈曲張、慢性心衰、惡性腫瘤、偏癱、高齡（≥75歲）、慢性肺部疾病、糖尿病、肥胖、膠原血管病及易栓癥等；、三是能增加VTE患病危險(xiǎn)治療辦法，如機(jī)械通氣、中心靜脈置管、抗腫瘤治療、永久性起搏器置入、糖皮質(zhì)激素類藥品治療等。靜脈血栓栓塞專家共識(shí)第8頁(yè)三、內(nèi)科住院患者VTE預(yù)防性治療效果評(píng)價(jià)1.機(jī)械性預(yù)防辦法：分級(jí)加壓彈力襪（GCS）間歇充氣加壓泵（IPC)足底靜脈泵（VFP)療效尚缺乏大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照研究。一項(xiàng)臨床研究結(jié)果證實(shí)，缺血性腦卒中患者GCS聯(lián)合IPC預(yù)防VTE優(yōu)于單用GCS,應(yīng)用10d后經(jīng)超聲診療DVT發(fā)生率在聯(lián)合預(yù)防組為4.7%，而單用組為15.9%。靜脈血栓栓塞專家共識(shí)第9頁(yè)2.低劑量普通肝素（LDUH):LDUH皮下注射可預(yù)防VTE.三項(xiàng)臨床隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果證實(shí)，與撫慰劑比較，使用LDHU顯著降低了無(wú)癥狀DVT患病率，住院病死率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在ICU患者中，與撫慰劑比較，使用LDHU者VTE發(fā)生相對(duì)危險(xiǎn)降低55%。LDHU有效劑量為5000U，3次/d。3次/d療效是否優(yōu)于2次/d尚不明確。一項(xiàng)8000例患者薈萃分析中，3次/d組主要出血事件顯著增加。而LDUH2次/d組VTE事件雖有增加，但未到達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。靜脈血栓栓塞專家共識(shí)第10頁(yè)3.低分子肝素(LMWH):LMWH皮下注射預(yù)防內(nèi)科住院患者VTEA療效顯著。多中心隨機(jī)對(duì)照臨床研究結(jié)果顯示LMWH組總體VTE危險(xiǎn)比撫慰劑組降低50%。有效劑量：依諾肝素40mg,皮下注射，1次/d達(dá)肝素5000U，1次/dLMWH治療時(shí)間為6—14d，而療效可長(zhǎng)達(dá)3個(gè)月。LMWH與LDUH比較：4項(xiàng)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果顯示DVT患病率和出血事件無(wú)顯著差異；在1762例急性缺血性腦卒中LMWH較LDUH預(yù)防dvt尤其是近端DVT發(fā)生更有效，且不增加出血并發(fā)癥。因?yàn)長(zhǎng)MWH得療效不亞于LDUH而且其生物利用度更加好，蛋白結(jié)合率更低，不良反應(yīng)更少，加之不需要監(jiān)測(cè)APTT、全血激活凝血時(shí)間（ACT)等凝血指標(biāo)，臨床應(yīng)用簡(jiǎn)便易行，因而有更廣泛應(yīng)用前景，但費(fèi)用較高。靜脈血栓栓塞專家共識(shí)第11頁(yè)4、維生素K拮抗劑（VKA）：以VKA預(yù)防內(nèi)科住院患者VTE效果研究較少。5、磺達(dá)肝癸鈉：臨床研究證實(shí)磺達(dá)肝癸鈉2.5mg，1次/d，一樣可有效預(yù)防內(nèi)科住院患者VTE發(fā)生。治療6-14d后磺達(dá)肝癸鈉組VTE總體患病率為5.2%，撫慰機(jī)組10.5%。亞組分析結(jié)果顯示，在充血性心衰（NYHAⅢ、Ⅳ級(jí)）、急性呼吸系統(tǒng)疾病、急性感染性疾病患者及入院時(shí)同時(shí)存在多個(gè)危險(xiǎn)原因患者中，磺達(dá)肝癸鈉組預(yù)防VTE療效因?yàn)閾嵛繖C(jī)組。靜脈血栓栓塞專家共識(shí)第12頁(yè)預(yù)防性治療指征與方法靜脈血栓栓塞專家共識(shí)第13頁(yè)一、需要進(jìn)行VTE預(yù)防性治療內(nèi)科患者提議對(duì)以下內(nèi)科住院患者進(jìn)行VTE預(yù)防性治療：40歲以上因急性內(nèi)科疾病住院患者，臥床≥3d,同時(shí)合并以下病癥或危險(xiǎn)原因之一：呼吸衰竭、COPD急性加重、急性腦梗死、心力衰竭（NYHAⅢ、Ⅳ級(jí)）、急性感染性疾病（重度感染或感染中毒癥）、急性冠脈綜合癥、VTE病史、惡性腫瘤、炎性腸病、慢性腎臟疾病、下肢靜脈曲張、肥胖（體重指數(shù)＞30kg/m2及高齡（≥75歲）。靜脈血栓栓塞專家共識(shí)第14頁(yè)二、VTE預(yù)防性治療方法提議全部符合上述條件內(nèi)科住院患者依據(jù)情況選擇機(jī)械性預(yù)防治療和（或）一個(gè)藥品預(yù)防性治療。（一）機(jī)械性預(yù)防辦法1.以下內(nèi)科住院患者需應(yīng)用機(jī)械方法預(yù)防VTE:⑴無(wú)機(jī)械預(yù)防性治療禁忌證VTE高?；颊撸嶙h與藥品預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用；⑵反抗凝藥品治療有禁忌證VTE高?；颊?；⑶出血性腦卒中或缺血性腦卒中，抗凝治療弊大于利患者。2.患肢無(wú)法或不宜應(yīng)用機(jī)械性預(yù)防辦法者能夠在對(duì)側(cè)實(shí)施預(yù)防。3.機(jī)械方法預(yù)防VTE禁忌證：嚴(yán)重下肢動(dòng)脈硬化性缺血、充血性心衰、肺水腫、下肢DVT(GCS除外）、血栓性靜脈炎、下肢局部嚴(yán)重病變?nèi)缙ぱ?、壞疽、近期手術(shù)或嚴(yán)重畸形等。靜脈血栓栓塞專家共識(shí)第15頁(yè)（二)藥品預(yù)防性治療對(duì)存在危險(xiǎn)原因內(nèi)科住院患者，如無(wú)禁忌證，依據(jù)患者情況，可選擇以下一個(gè)藥品進(jìn)行預(yù)防。單獨(dú)應(yīng)用阿司匹林無(wú)助于預(yù)防VTE。1.LDUH：有效治療劑量是5000u，皮下注射1次/12h,6-14天。肝素應(yīng)用禁忌證：出血性疾病、凝血功效障礙、外傷與術(shù)后出血、先兆流產(chǎn)、惡性高血壓、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎及對(duì)肝素過(guò)敏者。LDHU應(yīng)用中需尤其重視幾個(gè)問(wèn)題：（1）親密觀察出血并發(fā)癥和嚴(yán)重出血危險(xiǎn)，一旦發(fā)生，除馬上停用肝素外，可靜脈注射硫酸魚(yú)精蛋白（1mg/100u肝素）；（2）用藥期間對(duì)≥75歲老年人、腎功效不全、進(jìn)展期腫瘤等出血風(fēng)險(xiǎn)較高人群宜監(jiān)測(cè)APTT以調(diào)整劑量；（3）監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)，警覺(jué)肝素誘導(dǎo)血小板降低癥（HIT0，如血小板降低50%以上，并排除其它原因引發(fā)血小板下降，應(yīng)馬上停用肝素。靜脈血栓栓塞專家共識(shí)第16頁(yè)2.LMWH：預(yù)防VTE有效劑量：依諾肝素40mg,1次/d;達(dá)肝素5000u，1次/d。提議治療時(shí)間6-14d.LMWH禁忌證：對(duì)LMWH過(guò)敏，其余禁忌證同普通肝素。LMWH應(yīng)用中需要注意問(wèn)題：（1）定時(shí)監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)，每2-3天1次；（2）不推薦常規(guī)監(jiān)測(cè)凝血因子X(jué)a，但對(duì)于特殊患者（如腎功效不全、肥胖）如有條件可進(jìn)行測(cè)定，并據(jù)此調(diào)整劑量。3.VKA：4.磺達(dá)肝癸鈉：據(jù)國(guó)外資料，內(nèi)科VTE高?；颊呖善は伦⑸溥M(jìn)行預(yù)防。有效劑量2.5mg，1次/d,提議治療6-14天。禁忌證：對(duì)磺達(dá)肝癸鈉過(guò)敏，其余禁忌證同普通肝素。當(dāng)前尚缺乏國(guó)內(nèi)相關(guān)應(yīng)用資料靜脈血栓栓塞專家共識(shí)第17頁(yè)三、一些特殊臨床情況下VTE預(yù)防性治療1.AMI：⑴AMI患者不需要常規(guī)用藥預(yù)防VTE，因AMI雖有較高VTE風(fēng)險(xiǎn)，但AMI常規(guī)治療中已經(jīng)包含充分抗凝治療;⑵經(jīng)評(píng)定VTE高危AMI患者，如無(wú)禁忌證，可延長(zhǎng)LMWH治療時(shí)間至2周，延長(zhǎng)治療期間該為預(yù)防劑量，也可聯(lián)合使用機(jī)械性預(yù)防辦法。2.急性腦卒中：⑴缺血性腦卒中患者如無(wú)禁忌證，應(yīng)給予LDUH或LMWH，但用藥前必須仔細(xì)權(quán)衡血栓和出血風(fēng)險(xiǎn)，并提議聯(lián)合機(jī)械性預(yù)防辦法預(yù)防VTE；⑵出血性腦卒中患者如無(wú)禁忌證，應(yīng)使用機(jī)械性預(yù)防辦法預(yù)防VTE。靜脈血栓栓塞專家共識(shí)第18頁(yè)3.ICU患者：⑴ICU中高危VTE患者如無(wú)禁忌證，應(yīng)該使用LDUH或LMWH進(jìn)行預(yù)防，并提議聯(lián)合應(yīng)用機(jī)械方法預(yù)防VTE；⑵對(duì)同時(shí)有高出血風(fēng)險(xiǎn)患者，先采取GCS和（或）IPC預(yù)防血栓直至出血風(fēng)險(xiǎn)降低，然后用藥品代替機(jī)械方法預(yù)防血栓，或藥品與機(jī)械方法聯(lián)合應(yīng)用；⑶對(duì)藥品和機(jī)械預(yù)防辦法都有禁忌證患者，應(yīng)加強(qiáng)臨床監(jiān)護(hù)和床旁超聲檢驗(yàn)，方便盡早發(fā)覺(jué)和治療VTE。靜脈血栓栓塞專家共識(shí)第19頁(yè)4.惡性腫瘤：⑴對(duì)于因內(nèi)科急癥住院VTE高危惡性腫瘤患者，提議常規(guī)給予血栓預(yù)防性治療，如無(wú)禁忌證，提議應(yīng)用LDUH或LMWH，并提議與機(jī)械性預(yù)防辦法聯(lián)合應(yīng)用進(jìn)行預(yù)防；⑵對(duì)于性化療或糖皮質(zhì)激素治療惡性腫瘤患者，不提議常規(guī)是用血栓預(yù)防性治療；進(jìn)展期乳癌接收化療者，可考慮應(yīng)用低劑量華法林鈉（使INR維持于1.3-1.9）；對(duì)于其它惡性腫瘤患者治療期間是否需要預(yù)防性治療尚無(wú)循證依據(jù)；⑶置有中心靜脈導(dǎo)管惡性腫瘤患者，不推薦常規(guī)使用藥品預(yù)防血栓形成。靜脈血栓栓塞專家共識(shí)第20頁(yè)5.腎功效不全：⑴基于安全考慮，對(duì)嚴(yán)重腎功效不全患者，提議選擇LDUH作為預(yù)防性抗凝治療藥品；⑵腎功效不全會(huì)延長(zhǎng)LMWH半衰期而增加出血風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)肌酐去除率<30ml/min患者，如選擇LMWH，提議減量；⑶對(duì)于腎功效不全患者應(yīng)用LMWH時(shí)，如有條件，提議每1-2天監(jiān)測(cè)凝血因子X(jué)a水平，據(jù)此調(diào)整劑量。靜脈血栓栓塞專家共識(shí)第21頁(yè)四、幾點(diǎn)說(shuō)明1.因?yàn)閂TE發(fā)生系十分復(fù)雜病理生理過(guò)程，預(yù)防性治療前必須進(jìn)行個(gè)體化評(píng)定，權(quán)衡抗凝與出血利弊，治療前應(yīng)認(rèn)真參閱藥品及器械相關(guān)說(shuō)明書(shū)。2.抗凝藥品應(yīng)用后，如發(fā)生嚴(yán)重出血，應(yīng)馬上停藥，及時(shí)采取對(duì)應(yīng)處理辦法。3.按上述提議進(jìn)行VTE預(yù)防性治療后，仍有可能發(fā)生VTE，一旦發(fā)生，應(yīng)采取對(duì)應(yīng)治療辦法。靜脈血栓栓塞專家共識(shí)第22頁(yè)小結(jié)1.內(nèi)科住院患者VTE患病率高，合并兩項(xiàng)以上危險(xiǎn)原因患者發(fā)生VTE風(fēng)險(xiǎn)更高；2.對(duì)全部住院患者進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定后酌情給予預(yù)防性治療；3.預(yù)防辦法包含：⑴機(jī)械性預(yù)防辦法:GCS,IPC,VFP⑵藥品預(yù)防性治療:LDUH：5000u，皮下注射,1次/12h,6-14dLMWH；依諾肝素40mg,1次/d,達(dá)肝素5000u，1次/d,6-14d靜脈血栓栓塞專家共識(shí)第23頁(yè)附一：肝素誘導(dǎo)血小板降低癥（HIT）

HIT是肝素一個(gè)嚴(yán)重不良反應(yīng)，應(yīng)用肝素期間無(wú)其它原因血小板突然降低（下降50%以上）以及無(wú)法解釋血栓形成是HIT特點(diǎn)。經(jīng)典癥狀出現(xiàn)在應(yīng)用普通肝素（UFH)后4-14d,或使用LMWH后8-14d。LMWH造成HIT機(jī)會(huì)相對(duì)較少，發(fā)生率較UFH低2-3倍。內(nèi)科患者中HIT患病率為1%，外科患者為3%。新血栓形成可發(fā)生在靜脈或動(dòng)脈中任何部位，月1/3HIT患者可發(fā)生造成截肢或死亡嚴(yán)重并發(fā)癥。

靜脈血栓栓塞專家共識(shí)第24頁(yè)1.提議應(yīng)用肝素類藥品后第4-14天內(nèi)，應(yīng)用UFH患者應(yīng)每隔1-2天、應(yīng)用LMWH者每隔2-3天測(cè)定血小板計(jì)數(shù)。2.當(dāng)高度懷疑或確定HIT診療時(shí)應(yīng)停用全部UFH和LMWH。3.因?yàn)楦吣隣顟B(tài)或HIT相關(guān)血栓形成危險(xiǎn)性較高，可考慮給予非肝素抗凝藥，如凝血酶抑制劑阿加曲班、水蛭素或達(dá)那肝素。靜脈血栓栓塞專家共識(shí)第25頁(yè)4.需長(zhǎng)久抗凝治療時(shí)能夠應(yīng)用VKA，但只有在血小板數(shù)恢復(fù)至＞100×109/L或恢復(fù)到HIT之前水平后才能服用。初始治療劑量必須較低（華法林鈉3-5mg,苯丙羥基香豆素3-6mg）并同時(shí)給予阿加曲班、水蛭素或達(dá)那肝素最少5d。5.對(duì)于HIT患者中需要抗凝特殊人群（如孕婦、兒童、冠狀動(dòng)脈或其它血管介入術(shù)后患者及血液透析患者等），提議個(gè)體化選擇抗凝藥品種類和劑量。靜脈血栓栓塞專家共識(shí)第26頁(yè)附二：內(nèi)科患者靜脈血栓栓塞癥治療標(biāo)準(zhǔn)一、VTE藥品治療1.PTE溶栓治療：⑴溶栓治療適合用于急性大面積PTE(出現(xiàn)休克與低血壓者）且沒(méi)有溶栓絕對(duì)禁忌證患者，提議經(jīng)外周靜脈給藥。⑵慣用三種溶栓方案：①尿激酶0u/kg連續(xù)靜脈滴注2h;②組織型纖溶酶原激活劑（r-tPA)50mg,連續(xù)靜脈滴注2h;③鏈激酶150萬(wàn)u連續(xù)靜脈滴注2h。⑶假如心臟超聲證實(shí)有右室功效障礙，且沒(méi)有溶栓禁忌證，也可考慮溶栓治療。靜脈血栓栓塞專家共識(shí)第27頁(yè)2.DVT溶栓治療：⑴急性下肢近端DVT患者，尤其是髂股靜脈血栓患者，如出血風(fēng)險(xiǎn)較低，可考慮經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療；⑵對(duì)于一些廣泛急性近端DVT患者，如出血風(fēng)險(xiǎn)較小，且不具備經(jīng)導(dǎo)管溶栓條件，可經(jīng)外周靜脈行溶栓治療。3.VTE抗凝治療：⑴抗凝治療是VTE最基本治療方法。當(dāng)疑診VTE時(shí)，如無(wú)禁忌即應(yīng)開(kāi)始抗凝治療。⑵對(duì)于溶栓治療患者，溶栓結(jié)束后每4-6小時(shí)測(cè)定APTT，當(dāng)APTT降至正常值2倍以下時(shí)，開(kāi)始抗凝治療。⑶UFH80u/kg靜脈注射，續(xù)以18u/kg·h靜脈滴注，每4-6小時(shí)測(cè)定1次APTT,使之到達(dá)并維持于正常值1.5-2.5倍。⑷LMWH應(yīng)依據(jù)體重給藥，每日1-2次皮下注射。如依諾肝素1mg/kg,2次/d;達(dá)肝素100u/kg，