影響血液和造血系統(tǒng)的藥物專家講座

影響血液和造血系統(tǒng)藥品

第二十三章影響血液和造血系統(tǒng)的藥物專家講座第1頁(yè)要求1．了解抗貧血藥鐵制劑、葉酸及維生素B12作用機(jī)制，并掌握其臨床應(yīng)用及主要不良反應(yīng)。2．熟悉抗凝血藥、促凝血藥作用機(jī)制。掌握其臨床用途和主要不良反應(yīng)。3．了解促白細(xì)胞生成藥臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)。4.熟悉血容量擴(kuò)張藥作用、應(yīng)用。影響血液和造血系統(tǒng)的藥物專家講座第2頁(yè)

第一節(jié)

抗貧血藥分類：缺鐵性貧血：鐵劑

營(yíng)養(yǎng)性貧血巨幼紅細(xì)胞性貧血：惡性貧血葉酸和維生素B12再生障礙性貧血：治療比較困難。影響血液和造血系統(tǒng)的藥物專家講座第3頁(yè)分類及治療巨幼紅細(xì)胞性貧血缺鐵性貧血再生障礙性貧血鐵劑維生素B12、葉酸環(huán)孢菌素A、骨髓移植影響血液和造血系統(tǒng)的藥物專家講座第4頁(yè)貧血治療主要應(yīng)用抗貧血藥進(jìn)行貧血補(bǔ)充治療，并依據(jù)貧血類型選擇不一樣藥品。

一、鐵制劑二、葉酸三、維生素B12

影響血液和造血系統(tǒng)的藥物專家講座第5頁(yè)鐵是組成血紅蛋白、肌紅蛋白、血紅素酶等不能缺乏成份。鐵缺乏，會(huì)引發(fā)小細(xì)胞低色素性貧血，即缺鐵性貧血鐵制劑硫酸亞鐵、枸椽酸鐵銨和右旋糖酐鐵。影響血液和造血系統(tǒng)的藥物專家講座第6頁(yè)制劑特點(diǎn)

硫酸亞鐵為Fe2+，吸收良好，價(jià)格也低，最慣用。

枸椽酸鐵銨為Fe3+，，吸收差，但可制成糖漿供小兒應(yīng)用。

右旋糖酐鐵供注射應(yīng)用，僅限于少數(shù)嚴(yán)重貧血而又不能口服者應(yīng)用

影響血液和造血系統(tǒng)的藥物專家講座第7頁(yè)[藥動(dòng)學(xué)]

吸收：Fe2+,小腸上段，被動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)，少部分以主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)吸收。

影響原因腸粘膜:

Fe2+Fe3++去鐵蛋白鐵蛋白儲(chǔ)存血液：入血Fe3++轉(zhuǎn)鐵蛋白造血組織鐵劑

鐵轉(zhuǎn)鐵蛋白造血影響血液和造血系統(tǒng)的藥物專家講座第8頁(yè)影響原因：胃酸、維生素C、食物中果糖、半胱氨酸等有利于鐵吸收。

胃酸缺乏以及食物中高磷、高鈣、鞣酸等物質(zhì)使鐵沉淀，妨礙吸收?？顾崴幒退沫h(huán)素等藥品不利于鐵吸收。轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和后，吸收停頓，未吸收鐵隨大便排出。影響血液和造血系統(tǒng)的藥物專家講座第9頁(yè)排泄腸粘膜細(xì)胞脫落、膽汁、尿液、汗液貯存

鐵蛋白和含鐵血紅素兩種形式影響血液和造血系統(tǒng)的藥物專家講座第10頁(yè)[作用用途]

Fe3+與轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合復(fù)合物，再與胞漿膜上受體結(jié)合，經(jīng)過(guò)受體介導(dǎo)胞飲作用輸送至造血組織，酸性環(huán)境下釋出鐵供造血或儲(chǔ)存，而釋放出轉(zhuǎn)鐵蛋白恢復(fù)其轉(zhuǎn)鐵功效。原卟啉Fe3+血紅素珠蛋白血紅蛋白線粒體影響血液和造血系統(tǒng)的藥物專家講座第11頁(yè)用途1.慢性失血性貧血月經(jīng)過(guò)多、消化道潰瘍、痔瘡等2.缺鐵性貧血營(yíng)養(yǎng)不良、妊娠、兒童生長(zhǎng)久等影響血液和造血系統(tǒng)的藥物專家講座第12頁(yè)不良反應(yīng)1.胃腸道反應(yīng)；便秘、黑糞

便秘，因鐵與腸腔中硫化氫結(jié)合，降低了硫化氫對(duì)腸壁刺激作用

2.急性鐵中毒

小兒誤服1g以上鐵劑可引發(fā)急性中毒，表現(xiàn)為壞死性胃腸炎癥狀，可有嘔吐、腹痛、血性腹瀉，甚至休克、呼吸困難、死亡。搶救辦法以磷酸鹽或碳酸鹽溶液洗胃，并以特殊解毒劑去鐵胺影響血液和造血系統(tǒng)的藥物專家講座第13頁(yè)葉酸folicacid組成蝶啶核、對(duì)氨苯甲酸、谷氨酸分布動(dòng)植物性食物，其中以酵母、肝、綠葉蔬菜中含量最多。特點(diǎn)不耐熱影響血液和造血系統(tǒng)的藥物專家講座第14頁(yè)葉酸類和維生素B12葉酸5-甲基四氫葉酸VB12甲基VB12嘌呤合成胸嘧啶合成氨基酸互變參加核酸、膽堿、蛋氨酸合成、脂肪、糖代謝維持神經(jīng)組織髓鞘完整性四氫葉酸影響血液和造血系統(tǒng)的藥物專家講座第15頁(yè)食物中葉酸進(jìn)人體內(nèi)轉(zhuǎn)化為含有活性5—甲基四氫葉酸。進(jìn)入細(xì)胞后5—甲基四氫葉酸作為甲基供給體使維生素B12轉(zhuǎn)成甲基B12，而本身變?yōu)樗臍淙~酸后者能傳遞一碳單位，參加體內(nèi)各種生化代謝

藥理作用影響血液和造血系統(tǒng)的藥物專家講座第16頁(yè)甲氨蝶呤、乙胺嘧啶、甲氧芐啶等抑制二氫葉酸還原酶，所致巨幼紅細(xì)胞性貧血，應(yīng)用葉酸無(wú)效，需用甲酰四氫葉酸鈣治療。影響血液和造血系統(tǒng)的藥物專家講座第17頁(yè)巨幼紅細(xì)胞性貧血因胸腺嘧啶核苷酸合成受阻，細(xì)胞有絲分裂發(fā)生障礙，影響血細(xì)胞發(fā)育。胃炎和舌炎因生長(zhǎng)快速胃腸粘膜、上皮細(xì)胞受損葉酸缺乏時(shí)影響血液和造血系統(tǒng)的藥物專家講座第18頁(yè)臨床應(yīng)用（1）巨幼紅細(xì)胞性貧血補(bǔ)充療法，與VB12適用效果更加好

但甲氨蝶呤、乙胺嘧啶、甲氧芐啶等所致需用甲酰四氫葉酸鈣治療，因FH2還原酶被抑制，應(yīng)用葉酸無(wú)效。（2）VB12缺乏所致惡性貧血

大劑量葉酸可糾正血象，但不能改進(jìn)神經(jīng)癥狀。影響血液和造血系統(tǒng)的藥物專家講座第19頁(yè)維生素B12(vitaminB12)含鈷復(fù)合物，廣泛存在于動(dòng)物內(nèi)臟、牛奶、蛋黃中。藥用有氰鈷胺、羥鈷胺、硝鈷胺。影響血液和造血系統(tǒng)的藥物專家講座第20頁(yè)

吸收

先與胃壁細(xì)胞分泌內(nèi)因子結(jié)合，再與微絨毛膜上特殊受體結(jié)合進(jìn)入細(xì)胞后釋出內(nèi)因子和B12，B12即進(jìn)入血中。當(dāng)胃粘膜萎縮而致“內(nèi)因子”降低時(shí)，B12吸收降低引發(fā)惡性貧血。儲(chǔ)存大部分儲(chǔ)存于肝內(nèi)，排泄尿體內(nèi)過(guò)程影響血液和造血系統(tǒng)的藥物專家講座第21頁(yè)[藥理作用]

維生素B12為細(xì)胞分裂和維持神經(jīng)組織髓鞘完整所必需

1.參加核酸和蛋白質(zhì)合成

B12是dUMP甲基化生成dTMP過(guò)程中輔酶，dTMP參加DNA合成，影響血液和造血系統(tǒng)的藥物專家講座第22頁(yè)2.促進(jìn)THFA循環(huán)利用

細(xì)胞內(nèi)儲(chǔ)存N5-甲基四氫葉酸，在B12參加下生成甲基B12和THFA。此反應(yīng)同時(shí)也將B12甲基轉(zhuǎn)給同型半胱氨酸生成蛋氨酸即甲硫氨酸。

N5-甲基四氫葉酸

四氫葉酸

同型半胱氨酸

蛋氨酸蛋氨酸合成酶甲基維生素B12影響血液和造血系統(tǒng)的藥物專家講座第23頁(yè)3.參加三羧酸循環(huán)B12能促進(jìn)脂肪代謝中間產(chǎn)物甲基丙二酸轉(zhuǎn)變?yōu)殓晁岫鴧⒓尤人嵫h(huán)，保持有鞘神經(jīng)纖維功效完整性。L-甲基丙二酰CoA琥珀酰CoAL-甲基丙二酰CoA變位酶5‘-脫氧腺苷胺素影響血液和造血系統(tǒng)的藥物專家講座第24頁(yè)惡性貧血及巨幼紅細(xì)胞性貧血神經(jīng)系統(tǒng)疾病、肝病等輔助治療。

[臨床應(yīng)用]

影響血液和造血系統(tǒng)的藥物專家講座第25頁(yè)紅細(xì)胞生成素

EPO

1、EPO與紅系干細(xì)胞表面EPO受體結(jié)合→細(xì)胞內(nèi)磷酸化和[Ca2+]↑，促進(jìn)紅系干細(xì)胞增生和成熟，并促使網(wǎng)織紅細(xì)胞釋放入血。

2、用于各種原因貧血，尤其腎衰進(jìn)行血液透析貧血者

3、不良反應(yīng)少，主要有與紅細(xì)胞快速增加，血粘度增高相關(guān)高血壓、血凝增強(qiáng)等。

4、臨床用為重組人紅細(xì)胞生成素影響血液和造血系統(tǒng)的藥物專家講座第26頁(yè)第二節(jié)促凝血藥和抗凝血藥凝血和抗凝血纖溶和抗纖溶

保持動(dòng)態(tài)平衡，共同維持血液流動(dòng)性。凝血亢進(jìn)-------血管內(nèi)凝血----血栓栓塞性疾病抗凝亢進(jìn)-------出血性疾病影響血液和造血系統(tǒng)的藥物專家講座第27頁(yè)血液凝固過(guò)程內(nèi)源性路徑

參加凝血過(guò)程全部物質(zhì)都存在于血液中，不需要其它組織物質(zhì)參加；或血液在體外接觸異物表面而觸發(fā)凝血過(guò)程。外源性路徑

在凝血過(guò)程中有其它組織物質(zhì)（如損傷組織釋放因子）參加而引發(fā)凝血過(guò)程。影響血液和造血系統(tǒng)的藥物專家講座第28頁(yè)Ⅰ

纖維蛋白原Ⅱ

凝血酶原

Ⅲ

組織凝血激素

Ⅳ

Ca2+Ⅴ

前加速素Ⅶ

前轉(zhuǎn)變素

Ⅷ

抗血友病因子Ⅸ

血漿凝血激酶

Ⅹ

Stuart-Prower因子Ⅺ血漿凝血激酶前質(zhì)

Ⅻ

接觸因子ⅩⅢ

纖維蛋白穩(wěn)定因子凝血因子前激肽釋放酶、高分子激肽原血小板磷脂影響血液和造血系統(tǒng)的藥物專家講座第29頁(yè)一、促凝血藥經(jīng)過(guò)激活凝血過(guò)程一些因子而防治一些凝血功效低下所致出血性疾病。維生素K、氨甲苯酸、氨甲環(huán)酸影響血液和造血系統(tǒng)的藥物專家講座第30頁(yè)維生素K基本結(jié)構(gòu)為甲萘醌。K1：存在于植物中K2：由腸道細(xì)菌合成K3：人工合成K4：人工合成脂溶性水溶性影響血液和造血系統(tǒng)的藥物專家講座第31頁(yè)藥動(dòng)學(xué)吸收

K1、K2需膽汁助溶，K3、K4腸道吸收，肌注時(shí)均很快被吸收。分布

先集中于肝并快速降低，少許貯存于組織排泄大部分以原形經(jīng)膽汁或尿排出影響血液和造血系統(tǒng)的藥物專家講座第32頁(yè)藥理作用參加凝血因子II,VII,IX,X活化

氫醌型維生素K環(huán)氧型維生素Kg-羧化酶維生素K環(huán)氧化還原酶凝血因子II,VII,IX,X凝血因子IIa,VIIa,IXa,Xa維生素K影響血液和造血系統(tǒng)的藥物專家講座第33頁(yè)

臨床應(yīng)用

用于維生素K缺乏引發(fā)出血

1.阻塞性黃疸、膽瘺、慢性腹瀉、胃腸廣泛手術(shù)后患者(維生素K吸收障礙）2.長(zhǎng)久口服廣譜抗生素、新生兒出血(維生素K合成障礙）3.口服過(guò)量香豆素類和水楊酸類等所致出血

（抑制維生素K重復(fù)利用）影響血液和造血系統(tǒng)的藥物專家講座第34頁(yè)影響血液和造血系統(tǒng)的藥物專家講座第35頁(yè)不良反應(yīng)

1.

局部潮紅，出汗，胸悶，支氣管痙攣，血壓劇降等（靜注過(guò)快）

2.新生兒、早產(chǎn)兒溶血及高鐵血紅蛋白癥3、葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏病人也可誘發(fā)溶血。

過(guò)量用香豆素類解救影響血液和造血系統(tǒng)的藥物專家講座第36頁(yè)（二）抗纖維蛋白溶解藥

氨甲環(huán)酸

體內(nèi)過(guò)程給藥路徑口服吸收但遲緩而不完全t1/21-3h藥理作用止血機(jī)制：競(jìng)爭(zhēng)性抑制纖溶酶原激活因子，使纖溶酶原不能轉(zhuǎn)化纖溶酶

影響血液和造血系統(tǒng)的藥物專家講座第37頁(yè)臨床應(yīng)用

纖溶系統(tǒng)亢進(jìn)引發(fā)出血

如前列腺、尿道、肺、肝、胰、子宮、腎上腺、甲狀腺等富含纖溶酶原激活物臟器外傷或手術(shù)后出血不良反應(yīng)1.頭暈、頭痛及嗜睡2.血栓或心肌梗死影響血液和造血系統(tǒng)的藥物專家講座第38頁(yè)

氨甲苯酸

抗纖溶，但抗纖溶活性低于氨甲環(huán)酸臨床應(yīng)用同氨甲環(huán)酸不良反應(yīng)較輕影響血液和造血系統(tǒng)的藥物專家講座第39頁(yè)二、抗凝血藥

抗凝血藥是一類干擾凝血因子，阻止血液凝固藥品，主要用于血栓栓塞性疾病預(yù)防與治療。主要有肝素及香豆素類影響血液和造血系統(tǒng)的藥物專家講座第40頁(yè)影響血液和造血系統(tǒng)的藥物專家講座第41頁(yè)ΧΧa凝血酶原凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白凝血過(guò)程：三階段影響血液和造血系統(tǒng)的藥物專家講座第42頁(yè)粘多糖硫酸酯大分子化合物帶有大量負(fù)電荷，呈強(qiáng)酸性藥用肝素由豬小腸粘膜和牛肺提取肝素[化學(xué)結(jié)構(gòu)與起源]影響血液和造血系統(tǒng)的藥物專家講座第43頁(yè)體內(nèi)過(guò)程口服無(wú)效皮下注射吸收差，肌注可致血腫普通靜脈給藥肝代謝，腎排泄肝素抗凝活性t1/2與隨給藥劑量增加而延長(zhǎng)影響血液和造血系統(tǒng)的藥物專家講座第44頁(yè)

促進(jìn)抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）活性

ATⅢ是凝血酶及因子Ⅸα、Ⅹα、Ⅺα、

Ⅻα抑制劑ATⅢ與凝血酶及因子Ⅸα、Ⅹα、Ⅺα、Ⅻα形成復(fù)合物并抑制這些凝血因子肝素可加速這一反應(yīng)達(dá)千倍以上機(jī)制影響血液和造血系統(tǒng)的藥物專家講座第45頁(yè)【藥理作用】1、抗凝特點(diǎn)：（1）體內(nèi)、體外均抗凝（2）作用強(qiáng)而快速（3）對(duì)已形成血栓無(wú)溶解作用（4）口服無(wú)效,靜脈給藥影響血液和造血系統(tǒng)的藥物專家講座第46頁(yè)2、調(diào)血脂

釋放脂蛋白酶到血液中，分解甘油三酯，加速乳靡微粒和VLDL分解，提升HDL。3、抗炎作用抑制白細(xì)胞游走、粘附、趨化4、抑制血小板聚集，抗血管內(nèi)膜增生影響血液和造血系統(tǒng)的藥物專家講座第47頁(yè)

1．急性血栓栓塞性疾病預(yù)防血栓形成與擴(kuò)大

2．彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）早期應(yīng)用，預(yù)防因纖維蛋白原及其它凝血因子耗竭而發(fā)生繼發(fā)性出血。

3．體外抗凝

心血管手術(shù)、心導(dǎo)管、血液透析等【臨床應(yīng)用】影響血液和造血系統(tǒng)的藥物專家講座第48頁(yè)

1.自發(fā)性出血辦法：停用肝素注射魚精蛋白2.過(guò)敏反應(yīng)3.其它：早產(chǎn)及胎兒死亡血小板缺乏骨質(zhì)疏松

（長(zhǎng)久使用）【不良反應(yīng)】影響血液和造血系統(tǒng)的藥物專家講座第49頁(yè)

（口服抗凝藥）

基本結(jié)構(gòu)：4-羥基香豆素香豆素類

慣用藥：雙香豆素華法林（芐丙酮香豆素）醋硝香豆素（新抗凝）影響血液和造血系統(tǒng)的藥物專家講座第50頁(yè)影響血液和造血系統(tǒng)的藥物專家講座第51頁(yè)1、口服吸收完全

2、與血漿蛋白結(jié)合率為90%～99%3、t1/2為10～60小時(shí)4、主要在肝及腎中代謝【體內(nèi)過(guò)程】影響血液和造血系統(tǒng)的藥物專家講座第52頁(yè)

維生素K拮抗劑阻止凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ活化

【機(jī)制】

氫醌型維生素K環(huán)氧型維生素Kg-羧化酶維生素K環(huán)氧化還原酶凝血因子II,VII,IX,X凝血因子IIa,VIIa,IXa,Xa影響血液和造血系統(tǒng)的藥物專家講座第53頁(yè)1、抑制維生素K由環(huán)氧化物向氫醌型轉(zhuǎn)化，從而阻止維生素K重復(fù)利用2、影響含有谷氨酸殘基凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ羧化作用，使這些因子停留于無(wú)凝血活性前體階段影響血液和造血系統(tǒng)的藥物專家講座第54頁(yè)1、體內(nèi)抗凝，體外無(wú)效

2、對(duì)已具活性凝血因子無(wú)抑制作用3、起效慢，作用時(shí)間長(zhǎng)4、口服有效5、對(duì)已形成血栓無(wú)溶解作用

抗凝作用特點(diǎn)：影響血液和造血系統(tǒng)的藥物專家講座第55頁(yè)血栓栓塞性疾病可預(yù)防血栓形成與發(fā)展因起效慢普通先與肝素適用，經(jīng)1-3日后，再停用肝素

【臨床應(yīng)用】影響血液和造血系統(tǒng)的藥物專家講座第56頁(yè)【不良反應(yīng)】

自發(fā)性出血

辦法：1、用藥期間凝血酶原時(shí)間控制在18-24S

2、用維生素K反抗影響血液和造血系統(tǒng)的藥物專家講座第57頁(yè)①食物中維生素K缺乏或應(yīng)用廣譜抗生素可使本類藥品作用加強(qiáng)。②阿司匹林、羥基保泰松可與本類藥品發(fā)生協(xié)同作用。③巴比妥類、苯妥英鈉誘導(dǎo)肝藥酶，可使本類藥品作用減弱。④西咪替丁等因抑制肝藥酶使本類藥品作用加強(qiáng)。

【藥品相互作用】影響血液和造血系統(tǒng)的藥物專家講座第58頁(yè)枸櫞酸鈉機(jī)制枸櫞酸根離子與血中Ca2+形成難解離可溶性絡(luò)合物血中Ca2+降低凝血過(guò)程受阻影響血液和造血系統(tǒng)的藥物專家講座第59頁(yè)作用特點(diǎn)體外抗凝用途體外血液保留不良反應(yīng)大量輸血造成血Ca2+降低，造成手足抽搐，心功效不全，血壓下降新生兒及幼兒易發(fā)生影響血液和造血系統(tǒng)的藥物專家講座第60頁(yè)環(huán)氧化酶TXA2合成酶PG過(guò)氧化物TXA2ATP

cAMP5’-AMP腺苷酸環(huán)化酶磷酸二酯酶雙嘧達(dá)莫（－）（－）花生四烯酸二、抗血小板藥ADP影響血液和造血系統(tǒng)的藥物專家講座第61頁(yè)強(qiáng)效血小板抑制劑；能抑制二磷酸腺苷(ADP)、花生四烯酸(AA)、膠原、凝血酶和血小板活化因子等所引發(fā)血小板聚集。噻氯匹定影響血液和造血系統(tǒng)的藥物專家講座第62頁(yè)雙嘧達(dá)莫（潘生?。┧幚碜饔?/p>

抑制血小板聚集磷酸二酯酶抑制藥

機(jī)制：1.增加血小板內(nèi)cAMP濃度2.增加PGI2活性3.抑制腺苷再攝取4.輕度抑制血小板環(huán)氧化酶cAMP磷酸二酯酶5’-AMP(－)雙嘧達(dá)莫影響血液和造血系統(tǒng)的藥物專家講座第63頁(yè)溶栓藥

也稱纖維蛋白溶解藥治療急性血栓栓塞性疾病對(duì)形成已久并已機(jī)化血栓難已發(fā)揮作用

影響血液和造血系統(tǒng)的藥物專家講座第64頁(yè)纖溶酶原纖溶酶纖維蛋白纖維蛋白原降解產(chǎn)物激活物抑制物纖維蛋白溶解藥影響血液和造血系統(tǒng)的藥物專家講座第65頁(yè)鏈激酶

藥理作用

溶栓間接激活纖溶酶鏈激酶＋纖溶酶原鏈激酶－纖溶酶原復(fù)合物鏈激酶－纖溶酶復(fù)合物構(gòu)象改變而本身催化纖溶酶（＋）纖維蛋白

溶解產(chǎn)物（＋）影響血液和造血系統(tǒng)的藥物專家講座第66頁(yè)體內(nèi)過(guò)程

給藥路徑靜脈給藥

t1/223min臨床應(yīng)用血栓栓塞性疾病

急性心肌梗死、靜脈血栓形成、肺栓塞、動(dòng)脈血栓栓塞、透析通道栓塞、人工瓣膜栓塞等首次劑量宜大早期給藥血栓形成不超出6h療效最正確影響血液和造血系統(tǒng)的藥物專家講座第67頁(yè)不良反應(yīng)

1.出血嚴(yán)重出血可注射對(duì)羧基芐胺反抗2.過(guò)敏反應(yīng)

活動(dòng)性出血、嚴(yán)重高血壓、急慢性腎功效不全患者禁用影響血液和造血系統(tǒng)的藥物專家講座第68頁(yè)尿激酶（UK）

藥理作用

溶栓直接激活纖溶酶原纖溶酶原

纖溶酶尿激酶（＋）