維持性血液透析患者的營養(yǎng)飲食管理

維持性血液透析患者營養(yǎng)

飲食管理中日友好醫(yī)院血液凈化中心維持性血液透析患者的營養(yǎng)飲食管理第1頁腎臟結(jié)構(gòu)外形:兩個、蠶豆?fàn)?、拳頭大小位置：腹膜后脊柱兩側(cè)左高右低結(jié)構(gòu)：腎皮質(zhì)腎髓質(zhì)腎盂輸尿管腎動脈腎靜脈維持性血液透析患者的營養(yǎng)飲食管理第2頁腎臟功效經(jīng)過排泄尿液，去除(蛋白質(zhì))代謝廢物和進入人體有害物質(zhì)調(diào)整體內(nèi)水，電解質(zhì)和酸堿平衡含有內(nèi)分泌功效，產(chǎn)生和分解一些激素（腎素、促紅素、維生素D3等）一部動力強大超自動化機器！維持性血液透析患者的營養(yǎng)飲食管理第3頁衡量腎功效主要指標◆腎小球濾過率（GFR)：提醒腎臟還有多少功效，血肌酐水平計算出來?！裟虻鞍讬z測：連續(xù)性蛋白尿是慢性腎臟病早期標志◆血清肌酐(Scr)：正常值0.4～1.1mg/dL◆肌酐去除率(Ccr)：正常值80—120ml/min，隨年紀變化而改變，每長10歲下降4ml/min。◆血尿素氮（BUN）：正常值8.1～22mg/dL，維持性血液透析患者的營養(yǎng)飲食管理第4頁造成慢性腎臟疾病原因◆腎臟病變：各種慢性腎小球腎炎、慢性間質(zhì)性腎炎、腎結(jié)石、多囊腎等?！裟蚵饭Ｗ瑁喝缜傲邢俜蚀?、前列腺腫瘤等?！羧硇约膊∨c中毒：高血壓、心力衰竭、糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡及重金屬(鉛、鎘等)中毒等。在我國,造成慢性腎臟疾病常見原因依次為:腎炎高血壓腎損害糖尿病腎病維持性血液透析患者的營養(yǎng)飲食管理第5頁慢性腎臟疾病腎臟生理功效喪失無法去除代謝廢物無法調(diào)整體內(nèi)水和鹽分無法產(chǎn)生和分解一些激素因為腎臟普通情況下含有代償能力，當(dāng)體內(nèi)出現(xiàn)毒素蓄積時，表示腎功效已丟失50%以上假如腎單位(腎小球)破壞，則腎功效普通不再能恢復(fù)；而且會進行性惡化，不可逆轉(zhuǎn)維持性血液透析患者的營養(yǎng)飲食管理第6頁分期GFR（ml/min/1.73m2)1期正?！?0腎健康部分仍能完成去除“垃圾”工作，醫(yī)生需細致檢驗才能測定腎損害程度，2期輕度下降60-893期中度下降30-59腎臟已不能完全去除蛋白質(zhì)代謝后“垃圾”，病人感覺不到顯著不適，但腎功效已經(jīng)有損害。4期GFR嚴重下降15-29腎臟去除垃圾及排水能力顯著下降，毒素在體內(nèi)蓄積，并產(chǎn)生中毒癥狀：無力、疲勞、食欲減退、惡心嘔吐、失眠等5期GFR<15腎衰竭腎功效基本喪失，毒素和水鹽蓄積可能威脅生命，需要采取透析或腎移植等替換治療。慢性腎臟病分期維持性血液透析患者的營養(yǎng)飲食管理第7頁分期GFR治療1期正常》90早期發(fā)覺，治療原發(fā)病，控制誘因2期輕度下降60-893期中度下降30-59保守治療：營養(yǎng)治療低蛋白飲食調(diào)整水,鹽代謝降壓和其它對癥治療4期GFR嚴重下降15-295期GFR<15腎衰竭替換治療：血液透析：營養(yǎng)治療高蛋白飲食腹膜透析腎移植不一樣分期治療是不一樣！維持性血液透析患者的營養(yǎng)飲食管理第8頁什么是營養(yǎng)治療？◆當(dāng)代疾病臨床綜合治療方案中不可缺乏主要組成部分◆能夠依據(jù)疾病特點，給病人制訂各種不一樣膳食配方，經(jīng)過增強機體抵抗力，促進組織修復(fù)，糾正營養(yǎng)缺乏，來到達輔助診療及輔助治療目標?！袈阅I臟病營養(yǎng)治療至今已經(jīng)有130多年歷史，主動有效營養(yǎng)治療對緩解尿毒癥癥狀，延遲緩性腎臟病進展、提升患者生活質(zhì)量至關(guān)主要。維持性血液透析患者的營養(yǎng)飲食管理第9頁慢性腎臟病營養(yǎng)治療目標延緩腎臟病進展，推遲開始透析時間降低體內(nèi)毒素，減輕臨床癥狀，改進生活質(zhì)量糾正各種代謝紊亂，降低并發(fā)癥改進營養(yǎng)情況，提升生存率，改進患者生活質(zhì)量維持性血液透析患者的營養(yǎng)飲食管理第10頁慢性腎臟病限制蛋白攝入至關(guān)主要腎功效正常時：食物中蛋白質(zhì)經(jīng)過消化、吸收、分解后，部分蛋白質(zhì)和氨基酸被機體吸收利用，以維持人體正常生理功效需要，還有一部分經(jīng)過分解產(chǎn)生含氮廢物如尿素氮等，從腎臟排泄出體外。腎功效衰竭時：腎臟排泄這些代謝廢物能力大大減退，于是蛋白質(zhì)分解代謝廢物會蓄積在血中，采取低蛋白飲食能夠：降低蛋白質(zhì)分解代謝物生成和蓄積，從而減輕殘余腎單位高負荷工作狀態(tài)，減輕腎小球高濾過，延緩腎小球硬化和腎功效不全進展。所以低蛋白飲食治療是慢性腎功效不全患者非透析治療主要伎倆。維持性血液透析患者的營養(yǎng)飲食管理第11頁低蛋白飲食應(yīng)在限制總蛋白基礎(chǔ)上盡量提升優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)百分比（占50-70%）如魚肉、牛奶可采取麥淀粉代替部分普通面粉、大米維持性血液透析患者的營養(yǎng)飲食管理第12頁慢性腎臟病營養(yǎng)治療中最主要問題控制蛋白攝入營養(yǎng)不良維持性血液透析患者的營養(yǎng)飲食管理第13頁慢性腎臟病3期、4期10—40%腹膜透析患者18-56%重度8%輕、中度32.6%血液透析患者輕度45%中度21%重度10%慢性腎臟病營養(yǎng)不良發(fā)生率維持性血液透析患者的營養(yǎng)飲食管理第14頁

造成慢性腎臟病營養(yǎng)不良原因飲食攝入降低代謝性酸中毒高分解代解內(nèi)分泌功效紊亂尿毒癥毒素慢性炎癥透析營養(yǎng)素丟失透析影響消化功效透析不充分透析增加代謝透析并發(fā)癥非透析原因透析原因維持性血液透析患者的營養(yǎng)飲食管理第15頁

營養(yǎng)不良危害增加住院率，延長住院時間臨床預(yù)后差，心衰、心梗等并發(fā)癥嚴重而多發(fā)腎功效惡化進展加速，生存期縮短，血清白蛋白每降低1g死亡相對危險性增加0.4伴隨營養(yǎng)不良患者進入透析后，死亡率比營養(yǎng)情況良好患者會顯著增高維持性血液透析患者的營養(yǎng)飲食管理第16頁合理組合才能真正到達營養(yǎng)治療目標慢性腎臟病營養(yǎng)不良腎衰加重低蛋白飲食延緩腎臟病進展開同單純低蛋白飲食高蛋白飲食死亡增加唯思多專用主食粉維持性血液透析患者的營養(yǎng)飲食管理第17頁

病人一旦進入透析即應(yīng)該遵照新膳食治療標準■

蛋白質(zhì)■

水分■

磷■

鉀維持性血液透析患者的營養(yǎng)飲食管理第18頁

蛋白質(zhì)■正常蛋白飲食：1.0—1.2克/千克/天因為氨基酸會在透析液中丟失，且分解增多■攝入足夠熱量： 30—35大卡/千克體重/天■提議食欲不佳，存在營養(yǎng)不良，透析不充分病人應(yīng)用開同

進食高蛋白飲食，則會引發(fā)高磷血癥？？？維持性血液透析患者的營養(yǎng)飲食管理第19頁

水分維持性血液透析患者的營養(yǎng)飲食管理第20頁水負荷過多危害水潴留高超濾率

口渴造成水分攝入↑未到達目標干體重高血壓透析中低血壓心腦血管疾病高鈉透析注射高滲溶液提前結(jié)束治療維持性血液透析患者的營養(yǎng)飲食管理第21頁●水分去除非常主要，但往往被忽略●透析后能到達干體重●用或不用降壓藥，血壓控制正?！駸o浮腫、心力衰竭

血液透析水分去除評定維持性血液透析患者的營養(yǎng)飲食管理第22頁●

“干”體重——患者無浮腫、心力衰竭及肺水腫，血壓達理想水平，不出現(xiàn)心包、胸腔及腹腔積液，患者感透后舒適?！衩撍蛔恪∧[、心衰、肺水腫、血壓高及體腔積液●脫水過多——疲乏、肌肉抽搐、口渴、皮膚干燥、眼眶凹陷、頭暈、直立性低血壓或休克。血液透析水分去除評定維持性血液透析患者的營養(yǎng)飲食管理第23頁確定適當(dāng)干體重準確評定機體水負荷狀態(tài)血壓、體重改變心功效情況，尿量情況在線血容量監(jiān)測水分去除后，不出現(xiàn)癥狀性低血壓應(yīng)每個月評定并調(diào)整干體重透析間期體重增加適當(dāng)，<干體重3%維持性血液透析患者的營養(yǎng)飲食管理第24頁在線血容量監(jiān)測應(yīng)進行血容量監(jiān)測病人新透析病人危重病人一次超濾量太多病人透析相關(guān)性低血壓病人控制每小時脫水速度小于毛細血管再充盈率(約150ml/kg·h)，血容量下降率<5%，總量<10—15%維持性血液透析患者的營養(yǎng)飲食管理第25頁水負荷過多處理限制水?dāng)z入增加透析次數(shù)增加超濾量序貫透析維持性血液透析患者的營養(yǎng)飲食管理第26頁

磷高血磷危害!!!維持性血液透析患者的營養(yǎng)飲食管理第27頁高血磷原因?腎排磷降低——磷積聚?飲食、用藥相關(guān)

■鈣攝入不足、活性VitD合成降低，造成腸道鈣吸收降低——低鈣——高磷

■高蛋白飲食——高磷

■服用含磷酸鹽導(dǎo)瀉藥——增加磷吸收

■未服用磷結(jié)合劑

■透析不充分維持性血液透析患者的營養(yǎng)飲食管理第28頁

高血磷對機體不良影響高血磷可刺激PTH分泌高血磷可刺激甲狀旁腺細胞增生高血磷抑制腎臟1-α羥化酶活性，拮抗1.25(OH)2D3對PTH抑制作用。高血磷可使Ca、P乘積增高，當(dāng)>65易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性鈣化維持性血液透析患者的營養(yǎng)飲食管理第29頁高血磷是加劇SHP進展主要原因，控制高血磷能夠延緩、減輕SHP過程

常見癥狀：骨痛、關(guān)節(jié)不適、瘙癢當(dāng)有轉(zhuǎn)移性鈣化如鈣沉積在關(guān)節(jié)周圍可出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎癥、疼痛及僵硬化驗iPTH升高維持性血液透析患者的營養(yǎng)飲食管理第30頁

轉(zhuǎn)移性鈣化

假如血磷未能很好控制，血鈣水平又隨治療升高時，造成血鈣磷乘積升高，當(dāng)>65時，轉(zhuǎn)移性鈣化危險增加，死亡率也隨之增加。

維持性血液透析患者的營養(yǎng)飲食管理第31頁鈣化部位癥狀描述血管鈣化可累及任何動脈，透析病人發(fā)生率3%-83%不等，主要沉積在動脈中層和內(nèi)彈力膜上，極少能夠抑轉(zhuǎn)眼鈣化是4和5期病人最常見軟組織鈣化，引發(fā)眼部炎癥和局部刺激，出現(xiàn)尿毒癥“紅眼”，易復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)提醒有新鈣化，無癥狀者更多內(nèi)臟鈣化肺、胃、心肌、骨骼肌和腎臟等關(guān)節(jié)周鈣化癥狀輕重不一可出現(xiàn)伴突發(fā)性疼痛肌腱滑膜炎或肌腱炎，稱為“鈣化性關(guān)節(jié)周炎”皮膚鈣化小斑疹或丘疹，較硬皮膚潰瘍和組織壞死軟組織鈣化部位維持性血液透析患者的營養(yǎng)飲食管理第32頁降低血磷標準?透析病人應(yīng)用磷結(jié)合劑（不論那一個）后，達不到靶目標，則應(yīng)聯(lián)適用藥?含鈣磷結(jié)合劑所提供元素鈣不應(yīng)超出1500mg/d，加上飲食中鈣攝取總元素鈣不應(yīng)超出mg/d?高鈣血癥或低PTH水平，不應(yīng)使用含鈣磷結(jié)合劑?血磷大于7mg/dl，短期用含鋁磷結(jié)合劑（4周）?增加透析次數(shù)維持性血液透析患者的營養(yǎng)飲食管理第33頁限制磷攝入磷攝入與蛋白質(zhì)攝入親密相關(guān)磷攝入：800-1000mg/d但會影響透析患者營養(yǎng)狀態(tài)低磷低鉀奶粉為當(dāng)前推薦食品!!透析去除磷每次透析可去除800mg磷，因為細胞外液磷只占身體總磷1%，透后磷再分布反彈升高，只是一過性降低，不能真正控制高磷血癥。有必要使用磷結(jié)合劑?。【S持性血液透析患者的營養(yǎng)飲食管理第34頁磷結(jié)合劑含鈣磷結(jié)合劑：碳酸鈣（含鈣40%） 醋酸鈣（含鈣25%）（確保適當(dāng)劑量及餐中服用）

不含鈣、無鋁磷結(jié)合劑：鹽酸Sevelamer(Renagel)，化學(xué)名：2-丙烯-1胺，環(huán)氧乙烷氯甲烷基聚合物?Sevelamer是一個非吸收性陽離子聚合物，經(jīng)過離子交換和氫化結(jié)合磷酸根離子，在消化