關(guān)節(jié)置換的圍手術(shù)期精細(xì)化管理

關(guān)節(jié)置換的圍手術(shù)期精細(xì)化管理關(guān)節(jié)置換的圍手術(shù)期精細(xì)化管理第1頁(yè)關(guān)節(jié)置換的圍手術(shù)期精細(xì)化管理第2頁(yè)關(guān)節(jié)置換的圍手術(shù)期精細(xì)化管理第3頁(yè)關(guān)節(jié)置換的圍手術(shù)期精細(xì)化管理第4頁(yè)關(guān)節(jié)置換的圍手術(shù)期精細(xì)化管理第5頁(yè)關(guān)節(jié)置換的圍手術(shù)期精細(xì)化管理第6頁(yè)關(guān)節(jié)置換的圍手術(shù)期精細(xì)化管理第7頁(yè)關(guān)節(jié)置換的圍手術(shù)期精細(xì)化管理第8頁(yè)關(guān)節(jié)置換的圍手術(shù)期精細(xì)化管理第9頁(yè)關(guān)節(jié)置換的圍手術(shù)期精細(xì)化管理第10頁(yè)關(guān)節(jié)置換的圍手術(shù)期精細(xì)化管理第11頁(yè)關(guān)節(jié)置換的圍手術(shù)期精細(xì)化管理第12頁(yè)關(guān)節(jié)置換的圍手術(shù)期精細(xì)化管理第13頁(yè)關(guān)節(jié)置換的圍手術(shù)期精細(xì)化管理第14頁(yè)關(guān)節(jié)置換的圍手術(shù)期精細(xì)化管理第15頁(yè)關(guān)節(jié)置換的圍手術(shù)期精細(xì)化管理第16頁(yè)關(guān)節(jié)置換的圍手術(shù)期精細(xì)化管理第17頁(yè)關(guān)節(jié)置換的圍手術(shù)期精細(xì)化管理第18頁(yè)關(guān)節(jié)置換的圍手術(shù)期精細(xì)化管理第19頁(yè)關(guān)節(jié)置換的圍手術(shù)期精細(xì)化管理第20頁(yè)關(guān)節(jié)置換的圍手術(shù)期精細(xì)化管理第21頁(yè)關(guān)節(jié)置換的圍手術(shù)期精細(xì)化管理第22頁(yè)關(guān)節(jié)置換的圍手術(shù)期精細(xì)化管理第23頁(yè)關(guān)節(jié)置換的圍手術(shù)期精細(xì)化管理第24頁(yè)關(guān)節(jié)置換的圍手術(shù)期精細(xì)化管理第25頁(yè)關(guān)節(jié)置換的圍手術(shù)期精細(xì)化管理第26頁(yè)關(guān)節(jié)置換的圍手術(shù)期精細(xì)化管理第27頁(yè)關(guān)節(jié)置換的圍手術(shù)期精細(xì)化管理第28頁(yè)關(guān)節(jié)置換的圍手術(shù)期精細(xì)化管理第29頁(yè)關(guān)節(jié)置換的圍手術(shù)期精細(xì)化管理第30頁(yè)關(guān)節(jié)置換（尤其是全膝置換）是疼痛反應(yīng)最強(qiáng)烈手術(shù)之一疼痛所帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)：病人不愿功效訓(xùn)練，手術(shù)效果無(wú)法表達(dá)肢體乏動(dòng)，造成靜脈血栓形成增加應(yīng)激反應(yīng)，造成機(jī)體代謝加緊、影響心血管系統(tǒng)穩(wěn)定性增加平均住院日及費(fèi)用圍術(shù)期鎮(zhèn)痛6關(guān)節(jié)置換的圍手術(shù)期精細(xì)化管理第31頁(yè)常見(jiàn)鎮(zhèn)痛藥品麻醉性鎮(zhèn)痛藥：?jiǎn)岱?、芬太尼、杜冷丁非阿片類中樞性?zhèn)痛藥：曲馬多局部麻醉藥：布比卡因、羅哌卡因非甾體抗炎藥：塞來(lái)昔布、對(duì)乙酰氨基酚圍術(shù)期鎮(zhèn)痛6關(guān)節(jié)置換的圍手術(shù)期精細(xì)化管理第32頁(yè)鎮(zhèn)痛方法手術(shù)前——超前鎮(zhèn)痛經(jīng)過(guò)降低有害刺激傳入所造成外周和中樞敏感化，以抑制神經(jīng)可塑性改變，從而到達(dá)術(shù)后鎮(zhèn)痛和降低鎮(zhèn)痛藥用量目標(biāo)手術(shù)中——關(guān)節(jié)浸潤(rùn)注射在關(guān)閉切口前，在關(guān)節(jié)內(nèi)浸潤(rùn)，注射長(zhǎng)期有效局部麻醉藥品手術(shù)后定時(shí)定量口服鎮(zhèn)痛藥硬膜外神經(jīng)阻滯病人自控鎮(zhèn)痛（PCA）連續(xù)外周神經(jīng)阻滯圍術(shù)期鎮(zhèn)痛6關(guān)節(jié)置換的圍手術(shù)期精細(xì)化管理第33頁(yè)多元化鎮(zhèn)痛方案（積水潭醫(yī)院）手術(shù)前3天:塞來(lái)昔布1片Qd術(shù)后股神經(jīng)置管2-3天:每日4次，定時(shí)推藥：0.25%羅派卡因20ml手術(shù)后常規(guī)服用止痛藥品塞來(lái)昔布1片qd

泰諾林1-2片q8h

必要時(shí)給美施康定圍術(shù)期鎮(zhèn)痛6關(guān)節(jié)置換的圍手術(shù)期精細(xì)化管理第34頁(yè)股神經(jīng)置管髂前上棘和恥骨結(jié)節(jié)連線（腹股溝韌帶）下方定位股動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)，在搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)外側(cè)進(jìn)針行股神經(jīng)穿刺使用帶阻滯管55mm短斜面穿刺套管針進(jìn)行置管使用以上神經(jīng)刺激器對(duì)病人行股神經(jīng)阻滯，并在神經(jīng)鞘內(nèi)留置導(dǎo)管，留置長(zhǎng)度為10cm，股神經(jīng)阻滯用藥以0.25%羅哌卡因20ml術(shù)后q6h經(jīng)過(guò)留置導(dǎo)管注入0.25％羅哌卡因20ml大個(gè)別病人術(shù)后第一天ROM>100度圍術(shù)期鎮(zhèn)痛6關(guān)節(jié)置換的圍手術(shù)期精細(xì)化管理第35頁(yè)關(guān)節(jié)置換的圍手術(shù)期精細(xì)化管理第36頁(yè)關(guān)節(jié)置換的圍手術(shù)期精細(xì)化管理第37頁(yè)關(guān)節(jié)置換的圍手術(shù)期精細(xì)化管理第38頁(yè)術(shù)后康復(fù)7康復(fù)目標(biāo)增加活動(dòng)度、增強(qiáng)肌力、鍛煉協(xié)調(diào)性改進(jìn)精神狀態(tài)、調(diào)整心理、預(yù)防并發(fā)癥康復(fù)內(nèi)容疼痛處理活動(dòng)度鍛煉肌力訓(xùn)練靜脈血栓預(yù)防關(guān)節(jié)置換的圍手術(shù)期精細(xì)化管理第39頁(yè)術(shù)后康復(fù)7疼痛處理止痛藥品應(yīng)用靜脈止痛泵硬膜外止痛泵外周神經(jīng)阻滯冷療關(guān)節(jié)置換的圍手術(shù)期精細(xì)化管理第40頁(yè)術(shù)后康復(fù)7關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練依據(jù)是否借助外力分：主動(dòng)運(yùn)動(dòng)助力運(yùn)動(dòng)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)依據(jù)是否使用器械分：徒手運(yùn)動(dòng)器械運(yùn)動(dòng)CPM（關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)器）關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)jointmobilizatio（麥特蘭德手法）關(guān)節(jié)牽引關(guān)節(jié)置換的圍手術(shù)期精細(xì)化管理第41頁(yè)術(shù)后康復(fù)7CPM（關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)器）術(shù)后三天開(kāi)始使用首次使用為30~40

天天增加5~100.5小時(shí)/次，兩次/日有研究認(rèn)為：是否利用CPM，術(shù)后6周，關(guān)節(jié)功效恢復(fù)并無(wú)顯著差異關(guān)節(jié)置換的圍手術(shù)期精細(xì)化管理第42頁(yè)術(shù)后康復(fù)手法治療手法操作程度治療疼痛時(shí)，應(yīng)到達(dá)但不超出痛點(diǎn)治療僵硬時(shí)，應(yīng)超出僵硬點(diǎn)治療反應(yīng)24小時(shí)之內(nèi)應(yīng)減退7關(guān)節(jié)置換的圍手術(shù)期精細(xì)化管理第43頁(yè)術(shù)后康復(fù)關(guān)節(jié)牽引7關(guān)節(jié)置換的圍手術(shù)期精細(xì)化管理第44頁(yè)術(shù)后康復(fù)肌力訓(xùn)練等長(zhǎng)收縮等張收縮等速收縮肌力訓(xùn)練注意事項(xiàng)正確掌握運(yùn)動(dòng)量與訓(xùn)練節(jié)奏注意無(wú)痛訓(xùn)練充分動(dòng)員注意心血管反應(yīng)7關(guān)節(jié)置換的圍手術(shù)期精細(xì)化管理第45頁(yè)膝關(guān)節(jié)術(shù)后康復(fù)方案7第1~2天觀察切口加強(qiáng)上肢活動(dòng)股四頭肌等長(zhǎng)收縮坐位拍背、咳痰下肢盡可能保持伸直關(guān)節(jié)置換的圍手術(shù)期精細(xì)化管理第46頁(yè)膝關(guān)節(jié)術(shù)后康復(fù)方案7第3天拔除引流管、拍X光片復(fù)查CPM功效訓(xùn)練被動(dòng)屈曲膝關(guān)節(jié)（床邊坐）下地站立屈/伸膝關(guān)節(jié)（主動(dòng)＋被動(dòng)）關(guān)節(jié)置換的圍手術(shù)期精細(xì)化管理第47頁(yè)膝關(guān)節(jié)術(shù)后康復(fù)方案7第4~7天借助雙拐、習(xí)步架適度行走CPM＋主動(dòng)屈膝股四頭肌肌力訓(xùn)練關(guān)節(jié)置換的圍手術(shù)期精細(xì)化管理第48頁(yè)膝關(guān)節(jié)術(shù)后康復(fù)方案7第8~14天CPM＋主動(dòng)屈膝90

加強(qiáng)肌力鍛煉練習(xí)上/下樓梯關(guān)節(jié)置換的圍手術(shù)期精細(xì)化管理第49頁(yè)髖關(guān)節(jié)術(shù)后康復(fù)方案7標(biāo)準(zhǔn)上與膝關(guān)節(jié)術(shù)后康復(fù)相同注意預(yù)防脫位關(guān)節(jié)置換的圍手術(shù)期精細(xì)化管理第50頁(yè)術(shù)前準(zhǔn)備評(píng)定腎功效不全程度糾正水電解質(zhì)失衡糾正酸中毒：碳酸氫鈉糾正氮質(zhì)血癥：優(yōu)質(zhì)低蛋白、透析預(yù)防應(yīng)用抗菌素：防止氨基糖甙類控制高血壓：頑固性高血壓特殊情況下關(guān)節(jié)置換——腎功效不全8關(guān)節(jié)置換的圍手術(shù)期精細(xì)化管理第51頁(yè)術(shù)中注意事項(xiàng)麻醉選擇：防止高位硬膜外，降低低血壓可能術(shù)中降低出血和輸血：庫(kù)存血增加氮廢物注意液體平衡特殊情況下關(guān)節(jié)置換——腎功效不全8關(guān)節(jié)置換的圍手術(shù)期精細(xì)化管理第52頁(yè)術(shù)后處理關(guān)鍵點(diǎn)監(jiān)控尿量、尿素氮以及血PH水電解質(zhì)及酸堿平衡維持透析治療以血液透析為主腹膜透析：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、出血傾向等特殊情況下關(guān)節(jié)置換——腎功效不全8關(guān)節(jié)置換的圍手術(shù)期精細(xì)化管理第53頁(yè)透析與抗凝協(xié)調(diào)方案術(shù)前1次透析使采取無(wú)肝素透析術(shù)前不再給肝素抗凝術(shù)后6小時(shí)給予肝素次日查血K＋，并再次接收透析術(shù)后透析采取有肝素透析特殊情況下關(guān)節(jié)置換——腎功效不全8關(guān)節(jié)置換的圍手術(shù)期精細(xì)化管理第54頁(yè)手術(shù)前準(zhǔn)備明確診療：OGTT、糖化血紅蛋白等檢驗(yàn)有沒(méi)有糖尿病相關(guān)并發(fā)癥藥品控制：口服藥及長(zhǎng)期有效胰島素均改為普通胰島素較重糖尿病常有水電紊亂，應(yīng)給予糾正控制感染：顧及厭氧菌及微需氧菌特殊情況下關(guān)節(jié)置換——糖尿病8關(guān)節(jié)置換的圍手術(shù)期精細(xì)化管理第55頁(yè)手術(shù)中注意事項(xiàng)各種麻醉均可，但防止使用乙醚、氯乙烷較大手術(shù)應(yīng)行術(shù)中血、尿糖監(jiān)測(cè)補(bǔ)液：保持病人輕微高血糖（7.2mmol/L）和糖尿（+）手術(shù)仔細(xì)止血并嚴(yán)密縫合、防止積液維持抗菌素濃度特殊情況下關(guān)節(jié)置換——糖尿病8關(guān)節(jié)置換的圍手術(shù)期精細(xì)化管理第56頁(yè)手術(shù)后處理補(bǔ)液：5g糖對(duì)應(yīng)1U胰島素測(cè)血糖7~8次/日，胰島素皮下注射3~4次/日血糖控制：空腹6~7mmol/L，餐后11~13mmol/L嚴(yán)密觀察各項(xiàng)感染指標(biāo)術(shù)后出現(xiàn)心血管并發(fā)癥和腎臟并發(fā)癥機(jī)率大特殊情況下關(guān)節(jié)置換——糖尿病8關(guān)節(jié)置換的圍手術(shù)期精細(xì)化管理第57頁(yè)術(shù)前準(zhǔn)備了解甲亢程度：甲功五項(xiàng)、氣管軟化心臟功效：心電圖、超聲心動(dòng)心理準(zhǔn)備：甲亢患者易激動(dòng)、疑慮多支持療法：術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用藥品降心率：心得安使用鎮(zhèn)靜、安眠藥品使用盧戈氏液，降低甲狀腺素濃度特殊情況下關(guān)節(jié)置換——甲亢8關(guān)節(jié)置換的圍手術(shù)期精細(xì)化管理第58頁(yè)術(shù)中管理使用氣管插管全麻最為安全監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)應(yīng)用激素，防止危象：氫化可松100mg特殊情況下關(guān)節(jié)置換——甲亢8關(guān)節(jié)置換的圍手術(shù)期精細(xì)化管理第59頁(yè)術(shù)后管理甲狀腺危象高熱、心率快、白細(xì)胞升高等首先排除嚴(yán)重感染靜滴氫化可松300~500mg/d，靜滴盧戈氏液0.5ml/q6h，靜推心得安1~5mg心臟并發(fā)癥：心律失常較重負(fù)氮平衡：熱量給足，補(bǔ)充氨基酸、蛋白質(zhì)特殊情況下關(guān)節(jié)置換——甲亢8關(guān)節(jié)置換的圍手術(shù)期精細(xì)化管理第60頁(yè)Dupuytren1834年報(bào)道，嚴(yán)重成為“術(shù)后精神病”有報(bào)道，200多例外科患者中86%有精神或行為狀態(tài)異常，術(shù)后精神病占極少一個(gè)別大多出現(xiàn)在術(shù)后第3日譫妄狀態(tài)（我院發(fā)生2例）抑郁狀態(tài)類偏執(zhí)狂反應(yīng)少見(jiàn)并發(fā)癥——老年精神異常9關(guān)節(jié)置換的圍手術(shù)期精細(xì)化管理第61頁(yè)防治術(shù)前做好思想工作，降低患者顧慮糾正代謝紊亂和