深刻認(rèn)識慢阻肺急性加重及治療目標(biāo)解讀

深刻認(rèn)識

慢阻肺急性加重及治療目標(biāo)

-版指南解讀深刻認(rèn)識慢阻肺急性加重及治療目標(biāo)解讀第1頁2從電影《梅蘭芳》說起年末，一部關(guān)于京劇大師梅蘭芳電影《梅蘭芳》熾熱上映電影中孟小冬，作為梅蘭芳身邊主要人物，引發(fā)大家關(guān)注那么現(xiàn)實中孟小冬最終究宿又怎樣？現(xiàn)實生活中梅蘭芳和孟小冬電影《梅蘭芳》海報深刻認(rèn)識慢阻肺急性加重及治療目標(biāo)解讀第2頁3

杜月笙（1888年－1951年)，近代上海青幫著名人物。孟小冬（1907年～1977年），著名京劇演出藝術(shù)家，曾與京劇大師梅蘭芳一段愛情為世人贊嘆。在1949年她隨杜月笙逃往香港，并與其結(jié)婚。深刻認(rèn)識慢阻肺急性加重及治療目標(biāo)解讀第3頁4杜月笙和孟小冬患有肺病，兩人先后病逝都與慢阻肺即COPD相關(guān)。深刻認(rèn)識慢阻肺急性加重及治療目標(biāo)解讀第4頁5主要內(nèi)容什么是COPD？COPD急性加重怎樣治療？COPD急性加重怎樣預(yù)防？深刻認(rèn)識慢阻肺急性加重及治療目標(biāo)解讀第5頁深刻認(rèn)識慢阻肺急性加重及治療目標(biāo)解讀第6頁7COPDChronicObstructivePulmonaryDisease慢性阻塞性肺疾病深刻認(rèn)識慢阻肺急性加重及治療目標(biāo)解讀第7頁8COPD是慢性阻塞性肺疾病英文縮寫它是一個常見肺病患病者因為肺部損傷，而出現(xiàn)呼吸氣流受限患者表現(xiàn)為咳嗽、多痰和呼吸困難等癥狀。癥狀普通在50-70歲時才出現(xiàn)，但可能在之前已經(jīng)患病COPD通常與慢性支氣管炎、肺氣腫關(guān)系親密COPD概況深刻認(rèn)識慢阻肺急性加重及治療目標(biāo)解讀第8頁慢阻肺定義慢阻肺（COPD）是一個常見能夠預(yù)防和能夠治療疾病，其特征是連續(xù)存在氣流受限。氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)展，與氣道和肺組織對煙草煙霧等有害氣體或有害顆粒慢性炎癥反應(yīng)增加相關(guān)。急性加重和合并癥影響患者整體疾病嚴(yán)重程度。肺功效檢驗對確定氣流受限有主要意義。在吸入支氣管舒張劑后，F(xiàn)EV1/FVC＜70%表明存在連續(xù)氣流受限。Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised.P2GOLD首次將急性加重寫入COPD定義深刻認(rèn)識慢阻肺急性加重及治療目標(biāo)解讀第9頁10慢阻肺和哮喘、慢支、肺氣腫COPD與哮喘都是慢性氣道炎癥性疾病，但發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)和對治療反應(yīng)性都有區(qū)分。大多數(shù)哮喘患者氣流受限含有顯著可逆性，是不一樣于COPD一個關(guān)鍵特征。COPD和哮喘能夠發(fā)生于同一位患者正常支氣管支氣管哮喘慢性支氣管炎肺氣腫慢性支氣管炎、肺氣腫和COPD親密相關(guān)。當(dāng)慢性支氣管炎、肺氣腫患者肺功效檢驗發(fā)覺連續(xù)氣流受限，則認(rèn)為是COPD。深刻認(rèn)識慢阻肺急性加重及治療目標(biāo)解讀第10頁11COPD患者支氣管改變正常人支氣管支氣管收縮COPD患者支氣管變粗變窄因為黏膜增厚和分泌物增多COPD支氣管收縮氣道變窄，氣流受限深刻認(rèn)識慢阻肺急性加重及治療目標(biāo)解讀第11頁12無癥狀表現(xiàn)咳嗽，多痰氣短，呼吸困難爬樓梯或登山等活動會加重呼吸困難加重甚至不能自己穿衣或洗澡倦怠，注意力不集中，心臟負(fù)荷加重心臟增大，關(guān)節(jié)和腿部水腫伴發(fā)心臟病血液中氧氣降低，二氧化碳增多心臟負(fù)荷繼續(xù)加重心臟病風(fēng)險增加不受重視，病情加重病情深入加重及早發(fā)覺及時治療樹立信心主動應(yīng)對慢阻肺病人會有什么表現(xiàn)？深刻認(rèn)識慢阻肺急性加重及治療目標(biāo)解讀第12頁慢阻肺臨床表現(xiàn)深刻認(rèn)識慢阻肺急性加重及治療目標(biāo)解讀第13頁深刻認(rèn)識慢阻肺急性加重及治療目標(biāo)解讀第14頁1．癥狀：(1)呼吸困難：

標(biāo)志性癥狀，焦慮不安和體力喪失主要原因，早期于勞力時出現(xiàn)，后漸加重，日?；顒由踔列菹r也感氣短。患者常描述氣短、氣喘和呼吸費勁。(2)慢性咳嗽：首發(fā)癥狀。初起咳嗽呈間歇性，早晨較重，后早晚或整日都有咳嗽，但夜間咳嗽并不顯著。少數(shù)病例咳嗽不伴咳痰。少數(shù)病例雖有顯著氣流受限、但無咳嗽癥狀。深刻認(rèn)識慢阻肺急性加重及治療目標(biāo)解讀第15頁(3)咳痰：咳嗽后通?？壬僭S黏液性痰，部分患者在清晨較多；合并感染時痰量增多，常有膿性痰。(4)喘息和胸悶：

不是特異性癥狀。部分患者，尤其是重度患者有喘息；胸部緊悶感通常于勞力后發(fā)生，與呼吸費勁、肋間肌等容性收縮相關(guān)。深刻認(rèn)識慢阻肺急性加重及治療目標(biāo)解讀第16頁(5)全身性癥狀：COPD伴有全身性癥狀體重下降、食欲減退、外周肌肉萎縮和功效障礙、精神抑郁和(或)焦慮等。合并感染時咳血痰或咯血。深刻認(rèn)識慢阻肺急性加重及治療目標(biāo)解讀第17頁COPD癥狀起病慢，病程長慢性咳嗽咳痰呼吸困難喘息和胸悶晚期患者有體重下降，食欲減退深刻認(rèn)識慢阻肺急性加重及治療目標(biāo)解讀第18頁2．病史特征：(1)吸煙史：長久大量吸煙史。(2)職業(yè)性、環(huán)境有害物質(zhì)接觸史：(3)家族史：COPD家族聚集傾向。(4)發(fā)病年紀(jì)及好發(fā)季節(jié)：中年發(fā)病，好發(fā)于秋冬嚴(yán)寒季節(jié)，重復(fù)呼吸道感染及急性加重史。隨病情進(jìn)展，急性加重愈漸頻繁。(5)慢性肺源性心臟病史：出現(xiàn)低氧血癥和(或)高碳酸血癥，并發(fā)慢性肺源性心臟病和右心衰竭。深刻認(rèn)識慢阻肺急性加重及治療目標(biāo)解讀第19頁20吸煙者肺正常人肺深刻認(rèn)識慢阻肺急性加重及治療目標(biāo)解讀第20頁3.COPD體征視觸叩聽深刻認(rèn)識慢阻肺急性加重及治療目標(biāo)解讀第21頁*體征：早期體征不顯著。疾病進(jìn)展后體征：(1)視診及觸診：胸廓形態(tài)異常：胸部過分膨脹、前后徑增大、腹上角增寬及腹部膨凸等；呼吸變淺，頻率增快，輔助呼吸肌如斜角肌及胸鎖乳突肌參加呼吸，重癥可見胸腹矛盾運(yùn)動；縮唇呼吸；前傾坐位；低氧血癥者出現(xiàn)粘膜及皮膚紫紺，右心衰竭者下肢水腫、肝臟增大。

深刻認(rèn)識慢阻肺急性加重及治療目標(biāo)解讀第22頁(2)叩診：

肺過分充氣使心濁音界縮小，肺肝界降低，肺叩診呈過分清音。(3)聽診：

兩肺呼吸音可減低，呼氣相延長，平靜呼吸時可聞干性啰音，兩肺底或其它肺野可聞濕啰音；心音遙遠(yuǎn)，劍突部心音較清楚響亮。深刻認(rèn)識慢阻肺急性加重及治療目標(biāo)解讀第23頁COPD試驗室檢驗深刻認(rèn)識慢阻肺急性加重及治療目標(biāo)解讀第24頁試驗室和其它檢驗

1.肺功效檢驗主要檢驗，用于診療、程度、預(yù)后等判斷FEV1/FVC：評價氣流受限指標(biāo)FEV1占預(yù)計值%：評價嚴(yán)重程度吸入舒張劑后FEV1/FVC<70%，表示連續(xù)氣流受限其它還有RV、TLC和RV/TLC深刻認(rèn)識慢阻肺急性加重及治療目標(biāo)解讀第25頁2．胸部X線檢驗：目標(biāo)：確定肺部并發(fā)癥及與其它疾病

(如肺間質(zhì)纖維化、肺結(jié)核等)判別。早期胸片：無顯著改變，后期胸片：肺紋理增多、紊亂等非特征性改變；深刻認(rèn)識慢阻肺急性加重及治療目標(biāo)解讀第26頁主要X線征：肺過分充氣：肺容積增大，胸腔前后徑增加，肋骨走向變平，肺野透亮度增高，橫膈位置低平，心臟懸垂狹長，肺門血管紋理呈殘根狀，肺野外周血管紋理纖細(xì)稀少等。深刻認(rèn)識慢阻肺急性加重及治療目標(biāo)解讀第27頁COPD晚期并發(fā)肺動脈高壓和肺源性心臟?。河倚脑龃骕線征：肺動脈圓錐膨隆肺門血管影擴(kuò)大

右下肺動脈增寬等。深刻認(rèn)識慢阻肺急性加重及治療目標(biāo)解讀第28頁肋間隙增寬、肋骨平行、膈降低且變平，兩肺透亮度增加，心影狹長

深刻認(rèn)識慢阻肺急性加重及治療目標(biāo)解讀第29頁3．胸部CT檢驗：不作為常規(guī)檢驗。HRCT對區(qū)分小葉中心型或全小葉型肺氣腫及確定肺大皰大小和數(shù)量有很高敏感性和特異性，可預(yù)計肺大皰切除或外科減容手術(shù)等效果。深刻認(rèn)識慢阻肺急性加重及治療目標(biāo)解讀第30頁旁間隔氣腫深刻認(rèn)識慢阻肺急性加重及治療目標(biāo)解讀第31頁全小葉肺氣腫深刻認(rèn)識慢阻肺急性加重及治療目標(biāo)解讀第32頁4．脈搏氧飽和度（SpO2）和血氣檢驗：慢阻肺穩(wěn)定時FEVl＜40％預(yù)計值時，或呼吸衰竭或右心衰竭者應(yīng)檢測SpO2。若SpO2<92%,應(yīng)查血氣分析。表現(xiàn)為輕、中度低氧血癥。隨疾病進(jìn)展低氧血癥加重，出現(xiàn)高碳酸血癥。呼吸衰竭血氣診療標(biāo)準(zhǔn)：靜息狀態(tài)海平面吸空氣時動脈血氧分壓(PaO2)＜60mmHg伴或不伴動脈血二氧化碳分壓(PaC02)＞50mmHg。深刻認(rèn)識慢阻肺急性加重及治療目標(biāo)解讀第33頁5．其它試驗室檢驗：紅細(xì)胞增多癥：低氧血癥PaO2＜55mmHg時，血紅蛋白及紅細(xì)胞可增高，紅細(xì)胞壓積＞55％可診療。并發(fā)感染：痰涂片可見大量中性白細(xì)胞，痰培養(yǎng)：常見為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他摩拉菌、肺炎克雷伯桿菌等。深刻認(rèn)識慢阻肺急性加重及治療目標(biāo)解讀第34頁COPD診療高危原因接觸史臨床癥狀體征試驗室檢驗肺功效檢驗—診療慢阻肺金標(biāo)準(zhǔn)連續(xù)存在氣流受限是COPD診療必備條件，即吸入舒張劑后FEV1/FVC<70%除外其它疾病深刻認(rèn)識慢阻肺急性加重及治療目標(biāo)解讀第35頁COPD診療癥狀咳嗽咳痰呼吸困難喘息或胸悶危險原因暴露吸煙職業(yè)性灰塵室內(nèi)/室外空氣污染肺功效測試深刻認(rèn)識慢阻肺急性加重及治療目標(biāo)解讀第36頁COPD漏診和誤診StangPetal.Chest;117:354S56-85%COPD患者被漏診和誤診深刻認(rèn)識慢阻肺急性加重及治療目標(biāo)解讀第37頁COPD判別診療深刻認(rèn)識慢阻肺急性加重及治療目標(biāo)解讀第38頁COPD與支氣管哮喘

支氣管哮喘（哮喘）不是COPD，即使二者都是慢性氣道炎癥性疾病，但其炎癥本質(zhì)不一樣

哮喘氣流受限多呈可逆性，是不一樣于COPD關(guān)鍵特征深刻認(rèn)識慢阻肺急性加重及治療目標(biāo)解讀第39頁深刻認(rèn)識慢阻肺急性加重及治療目標(biāo)解讀第40頁深刻認(rèn)識慢阻肺急性加重及治療目標(biāo)解讀第41頁COPD炎癥特點及與哮喘區(qū)分特征性炎癥細(xì)胞哮喘CD4+T細(xì)胞肥大細(xì)胞嗜酸性粒細(xì)胞穩(wěn)定時

COPDCD8+T細(xì)胞巨噬細(xì)胞中性粒細(xì)胞急性加重COPDCD4+T細(xì)胞嗜酸性粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞炎癥介質(zhì)IL-4IL-5IL-13RANTESTNF-

IL-8彈性蛋白酶RANTESIL-6IL-8GOLD。深刻認(rèn)識慢阻肺急性加重及治療目標(biāo)解讀第42頁COPD與其它疾病判別肺炎支氣管擴(kuò)張肺結(jié)核彌漫性泛細(xì)支氣管炎支氣管肺癌其它原因呼吸氣腔擴(kuò)大如：代償性肺氣腫、老年性肺氣腫、先天性肺氣腫。深刻認(rèn)識慢阻肺急性加重及治療目標(biāo)解讀第43頁AECOPDversusCAP深刻認(rèn)識慢阻肺急性加重及治療目標(biāo)解讀第44頁AECOPD不是CAPCAPAECOPD考慮發(fā)病前是健康人發(fā)病前是病人基線特征全是感染不全是感染感染標(biāo)準(zhǔn)可完全康復(fù)有后遺癥痊愈標(biāo)準(zhǔn)有診療試驗無診療試驗診療標(biāo)準(zhǔn)無合并用藥合并用藥藥品控制無復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)時間深刻認(rèn)識慢阻肺急性加重及治療目標(biāo)解讀第45頁COPD并發(fā)癥慢性呼吸衰竭自發(fā)性氣胸慢性肺源性心臟病深刻認(rèn)識慢阻肺急性加重及治療目標(biāo)解讀第46頁毛細(xì)血管受壓數(shù)量降低和管壁炎使阻力增加

缺氧和CO2潴留使血管痙攣血容量和粘度使血流阻力增加肺動脈阻力增加，肺動脈壓力增加右心負(fù)荷增加，右室肥厚右室衰竭

深刻認(rèn)識慢阻肺急性加重及治療目標(biāo)解讀第47頁慢阻肺評定-指南新增診療COPD

時首先應(yīng)進(jìn)行臨床評定，包含臨床癥狀、急性加重風(fēng)險、肺功效異常嚴(yán)重程度及并發(fā)癥情況，綜合評定目標(biāo)：確定疾病嚴(yán)重程度，指導(dǎo)治療深刻認(rèn)識慢阻肺急性加重及治療目標(biāo)解讀第48頁一、癥狀評定采取COPD患者自我評定測試（COPDAssessmentTest,CAT）改良版英國醫(yī)學(xué)研究委員會呼吸困難量表(ModifiedMedicalResearchCouncilScale,mMRC)進(jìn)行癥狀評定。CAT有8項問卷，0-40分mMRC主要評定呼吸困難程度，并可預(yù)測未來死亡風(fēng)險，0-4級。

合并癥深刻認(rèn)識慢阻肺急性加重及治療目標(biāo)解讀第49頁一個新生活質(zhì)量評分問卷—CAT1.CAT（COPDAssessmentTest）由

SGRQ創(chuàng)始人JonesPW教授在

年研發(fā)完成。2.由患者本人完成測試問卷。主要用于對健康情況進(jìn)行簡便和可靠評價。涵蓋癥狀、活動能力、睡眠、心理及社會影響等方面。深刻認(rèn)識慢阻肺急性加重及治療目標(biāo)解讀第50頁3.8個問題，總分為0-40之間。

0-10分11-20分21-30分31-40分輕微影響中等影響嚴(yán)重影響非常嚴(yán)重影響當(dāng)前提議患者每3～6個月進(jìn)行一次評定深刻認(rèn)識慢阻肺急性加重及治療目標(biāo)解讀第51頁CAT（1-4題）從不咳嗽總咳嗽一直沒痰總有痰不胸悶總胸悶爬小坡、上一層樓梯不氣短爬小坡、上一層樓梯很氣短3333深刻認(rèn)識慢阻肺急性加重及治療目標(biāo)解讀第52頁CAT（5-8題）做家務(wù)事不受限做家務(wù)事很受限雖有肺病，我敢獨自離開家有肺病，我不敢獨自離開家睡眠很好因為肺病，睡眠很差充滿活力疲乏無力332323屬于“嚴(yán)重影響”深刻認(rèn)識慢阻肺急性加重及治療目標(biāo)解讀第53頁改良版英國MRC呼吸困難指數(shù)（mMRC）深刻認(rèn)識慢阻肺急性加重及治療目標(biāo)解讀第54頁二、肺功效評定深刻認(rèn)識慢阻肺急性加重及治療目標(biāo)解讀第55頁肺功效分級氣流受限程度FEV1占預(yù)計值%

I級輕度FEV1

≥80%預(yù)計值

II級中度50%≤

FEV1≤

79%預(yù)計值

III級重度30%≤FEV1≤

49%預(yù)計值

IV級極重度FEV1<30%預(yù)計值氣流受限嚴(yán)重程度肺功效分級注：為吸入支氣管舒張劑后FEV1值深刻認(rèn)識慢阻肺急性加重及治療目標(biāo)解讀第56頁三、急性加重風(fēng)險評定上一年發(fā)生≥2次急性加重史者或上一年因急性加重住院1次預(yù)示以后頻繁發(fā)生急性加重風(fēng)險大深刻認(rèn)識慢阻肺急性加重及治療目標(biāo)解讀第57頁COPD個體化治療基礎(chǔ)：綜合評定Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydiseaseRevised，P50 患者分類：A:較少癥狀，低風(fēng)險B:較多癥狀，低風(fēng)險C:較少癥狀，高風(fēng)險D:較多癥狀，高風(fēng)險風(fēng)險（氣流受限GOLD分級）CDAB1234風(fēng)險（急性加重史）mMRC0-1CAT<10mMRC≥2CAT≥10癥狀（mMRC或CAT評分）10≥2深刻認(rèn)識慢阻肺急性加重及治療目標(biāo)解讀第58頁

?穩(wěn)定時–咳嗽，咳痰，氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微?急性加重期(AECOPD)–出現(xiàn)超越日常情況連續(xù)惡化，并需改變基礎(chǔ)COPD常規(guī)用藥者–通常在疾病過程中，患者短期內(nèi)咳嗽，咳痰，氣短和(或)喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏膿性，可伴發(fā)燒等炎癥顯著加重表現(xiàn)COPD分期深刻認(rèn)識慢阻肺急性加重及治療目標(biāo)解讀第59頁COPD穩(wěn)定時治療目標(biāo)：Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised.P32減輕癥狀改進(jìn)運(yùn)動能力改進(jìn)健康狀態(tài)預(yù)防疾病進(jìn)展預(yù)防和治療急性加重降低死亡率減輕癥狀降低風(fēng)險深刻認(rèn)識慢阻肺急性加重及治療目標(biāo)解讀第60頁

慢阻肺急性加重管理深刻認(rèn)識慢阻肺急性加重及治療目標(biāo)解讀第61頁慢阻肺急性加重管理認(rèn)識慢阻肺急性加重--COPD急性加重危害COPD急性加重定義、誘因及機(jī)制COPD急性加重診療、判別診療深刻認(rèn)識慢阻肺急性加重及治療目標(biāo)解讀第62頁COPD急性加重危害急性加重造成:生活質(zhì)量下降癥狀惡化

肺功效

減退加速死亡率升高經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease(Revised）深刻認(rèn)識慢阻肺急性加重及治療目標(biāo)解讀第63頁急性加重對6分鐘步行距離影響月61224基線急性加重急性加重者非急性加重者CoteCG,etal.Chest;131;696-704

6分鐘步行距離(m)深刻認(rèn)識慢阻肺急性加重及治療目標(biāo)解讀第64頁發(fā)生急性加重患者更可能出現(xiàn)抑郁焦慮在過去7天中，你平均會出現(xiàn)幾次這么念頭：擔(dān)心感冒或呼吸變得越來越困難？

患者幾乎從未有過寥寥數(shù)次有幾次很屢次非常屢次幾乎時時都有Abstract,ERS你會因為呼吸方面問題而感到抑郁（情緒低落）？幾乎從未有過寥寥數(shù)次有幾次很屢次非常屢次幾乎時時都有患者前1年無急性加重前1年有急性加重深刻認(rèn)識慢阻肺急性加重及治療目標(biāo)解讀第65頁心肌梗死（每100例患者/年）急性加重（每年需處方抗生素和激素急性加重次數(shù)）急性加重頻率與心肌梗死來自THINGP數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)DonaldsonGC,etal.Chest;137:1091-1097.DonaldsonetalChest深刻認(rèn)識慢阻肺急性加重及治療目標(biāo)解讀第66頁TORCH:急性加重率和FEV1下降速率（全部治療組）

對吸煙狀態(tài)、性別、基線FEV1、地域、BMI

、既往急性加重、治療、時間、時間-治療和協(xié)變量-時間進(jìn)行校正。FEV1下降速率（毫升/年）CelliBR,etal.AJRCCM.;178:332-338.n=1735n=1862n=1306每年急性加重次數(shù)65%更加快37%更加快0深刻認(rèn)識慢阻肺急性加重及治療目標(biāo)解讀第67頁急性加重發(fā)生更頻繁，程度更嚴(yán)重，均會增加患者死亡風(fēng)險1.00.80.60.40.20.00102030405060時間（月）AP<0.0002BP=0.069CP<0.0001生存概率組A

無急性加重患者組B

發(fā)生過1-2次急性加重，且需要入院治療患者組C

急性加重>3次患者

1.00.80.60.40.20.00102030405060(1)(3)(4)生存概率P<0.0001(2)NSNSP=0.005P<0.0001時間（月）組(1)

無急性加重患者組(2)

急性加重，需急診治療但無需住院組(3)

急性加重，需要一次住院治療組(4)

急性加重，需要再次住院治療Soler-Catalu?aJJ,etal.Thorax.;60:925-931.深刻認(rèn)識慢阻肺急性加重及治療目標(biāo)解讀第68頁煙草煙霧和生物燃料中含ROS、毒素和顆粒狀物質(zhì)病毒性感染和細(xì)菌性感染癥狀和體征無癥狀進(jìn)行性呼吸困難全身疾病共病呼吸衰竭死亡年紀(jì)（歲）急性加重I級II級III級IV級100805030255075

急性加重對疾病進(jìn)展影響HanselT,BarnesPG,etal.Lancet;374:744-755深刻認(rèn)識慢阻肺急性加重及治療目標(biāo)解讀第69頁認(rèn)識慢阻肺急性加重COPD急性加重危害COPD急性加重定義、誘因及機(jī)制COPD急性加重診療、判別診療深刻認(rèn)識慢阻肺急性加重及治療目標(biāo)解讀第70頁COPD急性加重定義是指在COPD自然病程中發(fā)生事件，特征為患者基線呼吸困難、咳嗽和/或咳痰改變超出日常波動范圍，為急性發(fā)作，可能需要改變常規(guī)藥品治療。

GOLD版是一個急性事件，特征為患者呼吸道癥狀加重，癥狀改變程度超出日常波動范圍，且造成藥品治療方案改變。

GOLD修訂版GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease(Revised）深刻認(rèn)識慢阻肺急性加重及治療目標(biāo)解讀第71頁COPD急性加重誘因和機(jī)制WedzichaJA.Lancet；370：786-796AntonioAnzueto.ProcAmThoracSoc；4：554–564全身性炎癥呼氣性氣流受限心血管疾病急性加重癥狀動態(tài)性肺過分充氣COPD炎癥性氣道加劇氣道炎癥反應(yīng)病毒細(xì)菌污染共同作用效果誘發(fā)原因COPD氣道炎癥越嚴(yán)重，病理生理改變越顯著，造成癥狀加重，使患者尋求醫(yī)療幫助，通常被診療為急性加重。全身性炎癥支氣管狹窄；水腫；痰液呼氣性氣流受限心血管疾病急性加重癥狀動態(tài)性肺過分充氣病毒xx慢性炎癥基礎(chǔ)上發(fā)生急性炎癥加重——COPD急性加重機(jī)制深刻認(rèn)識慢阻肺急性加重及治療目標(biāo)解讀第72頁

認(rèn)識慢阻肺急性加重COPD急性加重危害COPD急性加重定義、誘因及機(jī)制AECOPD診療、評定深刻認(rèn)識慢阻肺急性加重及治療目標(biāo)解讀第73頁COPD急性加重診療急性加重診療完全憑借患者急性起病臨床表現(xiàn)：患者主訴癥狀（基線呼吸困難、咳嗽和/或咳痰）發(fā)生急性改變，超出日常波動范圍，并由此需要改變其藥品治療。GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease(Revised).深刻認(rèn)識慢阻肺急性加重及治療目標(biāo)解讀第74頁COPD急性加重表現(xiàn)氣促加重，常伴有喘息、胸悶、咳嗽加劇、痰量增加、痰液顏色和粘度改變、發(fā)燒全身不適、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和意識不清運(yùn)動耐力下降、發(fā)燒和或胸部影像學(xué)異?？赡転榧毙约又卣髡咨羁陶J(rèn)識慢阻肺急性加重及治療目標(biāo)解讀第75頁COPD急性加重評定病史、反應(yīng)嚴(yán)重程度體征及試驗室檢驗病史：反應(yīng)氣流受限嚴(yán)重程度、癥狀加重時間、既往急性加重次數(shù)、合并癥、當(dāng)前治療方法、既往機(jī)械通氣使用情況現(xiàn)在病情與既往病情對比嚴(yán)重患者，意識改變是病情惡化及危重指標(biāo)，及時送醫(yī)院有沒有輔助呼吸肌參加、發(fā)紺、右心衰竭、血液動力學(xué)不穩(wěn)深刻認(rèn)識慢阻肺急性加重及治療目標(biāo)解讀第76頁COPD急性加重檢驗動脈血氣分析：靜息狀態(tài)海平面吸空氣時動脈血氧分壓(PaO2)＜60mmHg伴或不伴動脈血二氧化碳分壓(PaC02)＞50mmHg-呼吸衰竭動脈血氧分壓(PaO2)＜50mmHg，PaC02＞70mmHg，PH值＜7.30，提醒病情嚴(yán)重，需進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)或入住ICU行無創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣。肺部影像學(xué)、心電圖、D-二聚體、痰培養(yǎng)、血液生化、血糖、降鈣素原、必要時行CTPA，排除肺栓塞深刻認(rèn)識慢阻肺急性加重及治療目標(biāo)解讀第77頁認(rèn)識AECOPD治療目標(biāo)（GLOD）-COPD急性加重期處理

降低當(dāng)前急性加重臨床表現(xiàn)

-COPD急性加重期預(yù)防

預(yù)防以后急性加重發(fā)生

＜深刻認(rèn)識慢阻肺急性加重及治療目標(biāo)解讀第78頁AECOPD處理深刻認(rèn)識慢阻肺急性加重及治療目標(biāo)解讀第79頁AECOPD治療辦法控制性氧氣治療支氣管擴(kuò)張劑(BDs):短效支氣管擴(kuò)張劑

2-激動劑抗膽堿藥品甲基黃嘌呤機(jī)械通氣:無創(chuàng)有創(chuàng)AECOPD糖皮質(zhì)激素治療口服,靜脈滴注,或吸入抗生素GOLDRevision深刻認(rèn)識慢阻肺急性加重及治療目標(biāo)解讀第80頁重癥AECOPD(但無生命危險）治療評定癥狀嚴(yán)重程度，血氣分析，胸片；氧療和系列測定動脈血氣；支氣管擴(kuò)張劑－增加短效支氣管擴(kuò)張劑劑量和/或次數(shù)；－聯(lián)合應(yīng)用短效β2激動劑和抗膽堿藥品；－應(yīng)用儲霧器或氣動霧化裝置；加用口服或靜脈糖皮質(zhì)激素；當(dāng)有細(xì)菌感染，考慮應(yīng)用抗生素（口服或偶然靜脈應(yīng)用）；考慮無創(chuàng)通氣；隨時：

—監(jiān)測液體平衡和營養(yǎng)；

—考慮應(yīng)用肝素或低分子肝素皮下注射；

—判別和治療合并癥、并發(fā)癥（心力衰竭、心律不齊、休克、DIC、上消化道出血）

—親密監(jiān)護(hù)患者GOLDRevision深刻認(rèn)識慢阻肺急性加重及治療目標(biāo)解讀第81頁1.支氣管擴(kuò)張劑單一吸入短效β2-激動劑，或短效β2-激動劑和短效抗膽堿能藥品聯(lián)合吸入，在急性加重時為優(yōu)先選擇支氣管擴(kuò)張劑。這些藥品可改進(jìn)癥狀和FEV1，使用MDI和霧化吸入沒有區(qū)分，但后者更適合于較重患者。長期有效支氣管擴(kuò)張劑：合并/不合并吸入糖皮質(zhì)激素效果不確定。茶堿僅適合用于短效支氣管擴(kuò)張劑效果不好患者，副作用較常見。深刻認(rèn)識慢阻肺急性加重及治療目標(biāo)解讀第82頁2.糖皮質(zhì)激素全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素能夠縮短康復(fù)時間，改進(jìn)肺功效（FEV1）和PaO2,并降低早期復(fù)發(fā)危險性，降低治療失敗概率和縮短住院時間。糖皮質(zhì)激素：可改進(jìn)肺功效（FEV1）和低氧血癥，降低早期復(fù)發(fā)和治療失敗風(fēng)險，縮短住院時間。推薦口服潑尼松30～40mg/d，10～14天，可選取霧化吸入布地奈德。深刻認(rèn)識慢阻肺急性加重及治療目標(biāo)解讀第83頁糖皮質(zhì)激素單獨霧化吸入布地奈德替換口服激素治療吸入用布地奈德混懸液單獨應(yīng)用布地奈德霧化吸入不能快速緩解氣流受限，需聯(lián)合應(yīng)用短效支氣管擴(kuò)張劑吸入治療AECOPD霧化吸入布地奈德8mg與全身應(yīng)用潑尼松龍40mg療效相當(dāng)深刻認(rèn)識慢阻肺急性加重及治療目標(biāo)解讀第84頁3.抗生素應(yīng)用-Anthonisen標(biāo)準(zhǔn)I類患者同時含有三個標(biāo)準(zhǔn)推薦使用抗生素II類患者含有兩項標(biāo)準(zhǔn)有膿性痰－推薦使用抗生素?zé)o膿性痰－不推薦使用抗生素III類患者僅含有一項標(biāo)準(zhǔn)不推薦使用抗生素標(biāo)準(zhǔn):1)氣促加重2)咳嗽痰量增加3)膿性痰病情危重需要機(jī)械通氣時:使用抗生素?？咕幤奉愋停阂罁?jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥情況選擇。推薦治療療程:5～10天。深刻認(rèn)識慢阻肺急性加重及治療目標(biāo)解讀第85頁年歐洲成人下呼吸道感染診治指南關(guān)于AECOPD分組

A組：無銅綠假單胞菌感染危險原因；B

組：有銅綠假單胞菌感染危險原因。如出現(xiàn)以下幾項中一項，應(yīng)考慮銅綠假單胞菌感染可能：①近期住院史。②經(jīng)常（>4次/年）或近期（近3個月內(nèi)）抗菌藥品應(yīng)用史。③病情嚴(yán)重（FEV1<30%）。④應(yīng)用口服糖皮質(zhì)激素（近2周服用潑尼松>10mg/d）。

WoodheadM,BlasiF,EwigS,etal.Guidelinesforthemanagementofadultlowerrespiratorytractinfections–Summary.ClinMicrobiolInfect,17(Suppl.6):1–24深刻認(rèn)識慢阻肺急性加重及治療目標(biāo)解讀第86頁感染性AECOPD抗菌藥品初始推薦方案

A.無銅綠假單胞菌感染危險原因：考慮急性加重嚴(yán)重程度、當(dāng)?shù)乜咕幤纺退帲褪苄?，價格及順應(yīng)性。首選：復(fù)方阿莫西林－克拉維酸，次選：左氧氟沙星和莫西沙星，第1代、2代頭孢菌素類B.含有銅綠假單胞菌感染危險原因，如能口服，則選擇環(huán)丙沙星，如需靜脈應(yīng)用，選擇：環(huán)丙沙星或一個含有抗銅綠假單胞菌感染β-內(nèi)酰胺類抗菌藥品。另外：可加用氨基糖苷類藥品。C.選取口服或靜脈滴注抗菌藥品：疾病穩(wěn)定性及嚴(yán)重程度。如臨床情況穩(wěn)定，靜脈應(yīng)用抗菌藥品3日后，可轉(zhuǎn)換為口服治療。深刻認(rèn)識慢阻肺急性加重及治療目標(biāo)解讀第87頁4.AECOPD抗流感病毒治療問題

年歐洲呼吸學(xué)會（ERS）公布下呼吸道感染處理指南尤其指出：*AECOPD通常不推薦經(jīng)驗性抗病毒治療。*流感流行季節(jié)，懷疑流感患者；及流感流行季節(jié)時，流感高?；颊?，如出現(xiàn)經(jīng)典流感癥狀（發(fā)燒、肌肉痛、全身乏力和呼吸道感染癥狀），且起病2天以內(nèi)，可考慮抗病毒治療。WoodheadM,BlasiF,EwigS,etal.Guidelinesforthemanagementofadultlowerrespiratorytractinfections–Summary.ClinMicrobiolInfect,17(Suppl.6):1–24深刻認(rèn)識慢阻肺急性加重及治療目標(biāo)解讀第88頁臨床癥狀顯著惡化重癥COPD出現(xiàn)新臨床癥狀（紫紺、周圍水腫）最初治療急性加重辦法失敗存在嚴(yán)重合并癥（心力衰竭、新出現(xiàn)心律失常）重復(fù)出現(xiàn)急性加重年邁家庭治療不充分AECOPD住院治療指征Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised.P41深刻認(rèn)識慢阻肺急性加重及治療目標(biāo)解讀第89頁呼吸支持氧療：急性加重主要治療，依據(jù)患者血氧情況調(diào)整并維持患者氧飽和度88％～92%。無創(chuàng)通氣：可改進(jìn)呼吸性酸中毒，降低呼吸頻率和呼吸困難程度，縮短住院時間，降低死亡和插管。其它治療：維持液體平衡，尤其注意利尿劑使用、抗凝、治療合并癥、改進(jìn)營養(yǎng)情況、主動戒煙。Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised.P43深刻認(rèn)識慢阻肺急性加重及治療目標(biāo)解讀第90頁改進(jìn)呼吸性酸中毒，降低呼吸頻率，減輕呼吸困難，減輕合并癥和降低住院天數(shù)。

(EvidenceA)降低死亡率和降低氣管插管

(EvidenceA)“總之，大多數(shù)情況下，臨床上能夠試用無創(chuàng)通氣，有益無害?！睙o創(chuàng)通氣Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised.P43深刻認(rèn)識慢阻肺急性加重及治療目標(biāo)解讀第91頁無創(chuàng)通氣適應(yīng)證最少符合以下一個條件：－呼吸性酸中毒(動脈血pH≤7.35和/或PaCO2>45mmHg；－嚴(yán)重呼吸困難合并臨床癥狀，提醒呼吸肌疲勞；－呼吸功增加；比如應(yīng)用輔助呼吸肌呼吸，出現(xiàn)胸腹矛盾運(yùn)動；或者肋間隙凹陷。Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised.P43深刻認(rèn)識慢阻肺急性加重及治療目標(biāo)解讀第92頁降低呼吸頻率和改進(jìn)PaO2,PaCO2和pH降低死亡率，降低治療失敗風(fēng)險，不過需要氣管插管和延長住院治療。成本較高。有創(chuàng)通氣Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised.深刻認(rèn)識慢阻肺急性加重及治療目標(biāo)解讀第93頁有創(chuàng)通氣指征

不能耐受NIV或NIV治療失?。ɑ虿贿m合NIV）呼吸或心臟暫停呼吸暫停伴有意識喪失精神狀態(tài)受損，嚴(yán)重精神障礙需要鎮(zhèn)靜劑控制大量吸入長久不能排出呼吸道分泌物心率<50/min伴有意識喪失嚴(yán)重血流動力學(xué)不穩(wěn)定，對液體療法和血管活性藥品無反應(yīng)；嚴(yán)重室性心律失常；威脅生命低氧血癥，不能耐受NIV;Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised.P43深刻認(rèn)識慢阻肺急性加重及治療目標(biāo)解讀第94頁AECOPD預(yù)防深刻認(rèn)識慢阻肺急性加重及治療目標(biāo)解讀第95頁戒煙，流感疫苗，肺炎鏈球菌疫苗掌握當(dāng)代吸入療法和技術(shù)長久應(yīng)用長久有效支氣管擴(kuò)張劑治療，合并或者不合并吸入糖皮質(zhì)激素治療。預(yù)防AECOPD(1)Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised.P40深刻認(rèn)識慢阻肺急性加重及治療目標(biāo)解讀第96頁COPD穩(wěn)定時治療對急性加重預(yù)防（2）炎癥反應(yīng)為COPD發(fā)病機(jī)制之一。急性加重是在COPD慢性炎癥基礎(chǔ)上發(fā)生急性炎癥加重。COPD氣道炎癥越嚴(yán)重，病理生理改變越顯著，造成癥狀加重，診療為急性加重。只有控制好COPD穩(wěn)定時炎癥，才能有效預(yù)防急性加重。SIRennard,etal.ProcAmThoracSoc;4;583AntonioAnzueto.ProcAmThoracSoc；4：554–564深刻認(rèn)識慢阻肺急性加重及治療目標(biāo)解讀第97頁LABA有效預(yù)防急性加重SinDD,etal.JAMA;290(17);2301-2312LABA預(yù)防COPD急性加重作用臨床試驗meta分析深刻認(rèn)識慢阻肺急性加重及治療目標(biāo)解讀第98頁ICS有效預(yù)防急性加重SinDD,etal.JAMA;290(17);2301-2312ICS預(yù)防COPD急性加重作用臨床試驗meta分析起源患者數(shù)藥品研究時間急性加重風(fēng)險增加RR(85%CI)Bouteau,199879布地奈德6個月0.47（0.09-2.52）Weir,199998丙酸倍氯米松2年0.62（0.41-0.95）Burge751氟替卡松3年0.75（0.71-0.80）Paggiaro,1998279氟替卡松6個月0.67（0.49-0.90）Vandervalk,244Triamcinotone4.5年0.83（0.59-1.15）Vestbo,1999290布地奈德3年0.96（0.77-1.20）總計17410.76（0.72-0.80）深刻認(rèn)識慢阻肺急性加重及治療目標(biāo)解讀第99頁SAL預(yù)防急性加重原因WedzichaJA.Lancet；370：786-796

現(xiàn)有臨床證據(jù)支持LABA在降低COPD急性加重方面有益作用，這種作用可能源于：

β腎上腺能受體激動劑抑制血漿滲出和中性粒細(xì)胞遷移降低粘附分子表示然而，更可能作用路徑是與ICS協(xié)同作用于氣道炎癥細(xì)胞。既然單用支氣管擴(kuò)張劑和單用吸入激素均能預(yù)防急性加重，那么二者聯(lián)合治療可能比單用其中一個藥品有更加好預(yù)防急性加重作用。深刻認(rèn)識慢阻肺急性加重及治療目標(biāo)解讀第100頁ICS/LABA?:雙效協(xié)同，含有更廣泛抗炎作用舒利迭??50/500

g–撫慰劑(%)CD8+p=0.001CD68+p=0.288TNF-α+p=0.007肥大細(xì)胞p=0.022CD45+p=0.001CD4+p=0.002IFN-γ+p=0.055–80–40030–10–50–60–70–202010–30有利于SALM/FP改變有利于撫慰劑改變患者FEV1

為預(yù)計值