慢性阻塞性肺氣腫專家講座

慢性阻塞性肺氣腫慢性阻塞性肺氣腫第1頁概述1.阻塞性肺氣腫，是氣道遠(yuǎn)端部分膨脹（包含呼吸性細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）并伴有氣腔壁破壞、肺彈性減退及肺容量增大一個(gè)疾病。2.肺氣腫包含：慢性阻塞性肺氣腫、老年性肺氣腫、代償性肺氣腫、間質(zhì)性肺氣腫、間隔旁側(cè)性肺氣腫、灶性肺氣腫、大泡性肺氣腫等。慢性阻塞性肺氣腫第2頁一.病因與發(fā)病機(jī)理（一）病因肺氣腫發(fā)生與吸煙、大氣污染、感染等綜合原因有親密關(guān)系。絕大多數(shù)慢性阻塞性肺氣腫是由慢性支氣管炎發(fā)展而來，其次是支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張等亦可引發(fā)肺氣腫。

慢性阻塞性肺氣腫第3頁（二）發(fā)病機(jī)理慢性支氣管炎、支氣管哮喘、肺纖維化等均可引發(fā)肺氣腫、尤以慢性支氣管炎為最多見。以慢性支氣管炎為例分析肺氣腫發(fā)病機(jī)理：

1.氣體滯留肺內(nèi)

2.肺泡彈性降低，組織結(jié)構(gòu)破壞

總之，肺泡過分充氣、持久膨脹、結(jié)構(gòu)破壞、彈性回縮力下降、肺容積增大，造成肺氣腫形成。

慢性阻塞性肺氣腫第4頁發(fā)病機(jī)制慢性阻塞性肺氣腫第5頁

二.病理和病理生理

慢性阻塞性肺氣腫第6頁（一）肺臟改變1.肉眼：肺臟過分膨大，失去彈性，灰白色。慢性阻塞性肺氣腫第7頁2.鏡下：見肺泡壁變薄、脹大，破裂或形成大泡，血供降低，彈性纖維網(wǎng)破壞。慢性阻塞性肺氣腫第8頁3.病理分型：小葉中央型:終末細(xì)支氣管/一級(jí)呼吸性支氣管狹窄，造成二級(jí)呼吸性支氣管呈囊狀擴(kuò)張全小葉型:呼吸性細(xì)支氣管狹窄，所屬終末肺組織擴(kuò)張間隔旁型不規(guī)則型慢性阻塞性肺氣腫第9頁TB：終末細(xì)支氣管RB：呼吸性細(xì)支氣管AD：肺泡管AS：肺泡囊FromMurray&Nadel:TextbookofRespiratoryMedicine,3rded.慢性阻塞性肺氣腫第10頁慢性阻塞性肺氣腫第11頁(二)、肺血管、心臟改變小血管管腔變窄、閉塞。后期發(fā)展成肺心病時(shí)有右心改變。通氣功效障礙：肺順應(yīng)性↓，RV↑，F(xiàn)EV1↓，MVV↓，最大呼氣中期流量↓。換氣功效障礙：通氣/血流分布不均勻(三)、肺功效改變慢性阻塞性肺氣腫第12頁三.臨床表現(xiàn)除有原發(fā)病如慢性支氣管炎、哮喘等癥狀體征外，還有以下表現(xiàn)：

（一）癥狀1.早期不顯著。隨病情發(fā)展，可出現(xiàn)逐步加重呼吸困難，最初常在勞動(dòng)、上坡、上樓梯時(shí)出現(xiàn)氣促，以后在平地活動(dòng)亦感氣促，嚴(yán)重時(shí)靜息狀態(tài)亦有氣促。持久性氣促是肺氣腫主要癥狀。2.肺氣腫病人感染后使通氣和換氣功效嚴(yán)重不足，出現(xiàn)低氧血癥、高碳酸血癥。

慢性阻塞性肺氣腫第13頁

（二）體征1.望診可見桶狀胸、肋間隙增寬、呼吸運(yùn)動(dòng)減弱2.觸診語顫減弱3.叩診為過清音、肺下界下降4.聽診呼吸音減弱慢性阻塞性肺氣腫第14頁桶狀胸慢性阻塞性肺氣腫第15頁2.如出現(xiàn)呼吸衰竭，除呼吸困難愈加嚴(yán)重外，與低氧血癥及高碳酸血癥相關(guān)臨床表現(xiàn)相繼出現(xiàn)如：紫紺、神志恍惚、昏迷等。3.如發(fā)展至慢性肺原性心臟病，于上腹劍突下可見收縮期心尖搏動(dòng)，此處心音較心尖部顯著等右心增大致征。慢性阻塞性肺氣腫第16頁四.試驗(yàn)室與輔助檢驗(yàn)

（一）、X線檢驗(yàn)可見肺野透光度增強(qiáng),膈下降，膈頂平坦，膈及胸廓運(yùn)動(dòng)減弱。慢性阻塞性肺氣腫第17頁X線胸片檢驗(yàn)肺野擴(kuò)大，透亮度增加，肋間隙增寬，橫隔下降，心界縮小。慢性阻塞性肺氣腫第18頁（二）、肺功效檢驗(yàn):用力呼氣流速連續(xù)降低第一秒用力呼氣量/用力肺活量（FEV1/FVC%）＜60%殘氣/肺總量增加（RV/TLC）＞40%MVV（最大通氣量）＜80%。慢性阻塞性肺氣腫第19頁（三）、血?dú)夥治龊粑πд系K直接影響動(dòng)脈血氧分壓（PaＯ2）下降及動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCＯ2）增高。在失代償性呼吸性酸中毒時(shí)，pH值下降。慢性阻塞性肺氣腫第20頁五.診療

（一）原發(fā)病（主要是慢性支氣管炎）存在。（二）逐步加重呼吸困難。（三）肺氣腫體征，診療并不難。（四）依據(jù)臨床表現(xiàn)，結(jié)合病因、病理，臨床上將慢性阻塞性肺氣腫分為兩型：B型有顯著低氧血癥并較早出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓及右心衰竭等表現(xiàn)，顯然B型易形成肺心病預(yù)后較A型差。但在臨床上還有較多病人難以分型。慢性阻塞性肺氣腫第21頁六.并發(fā)癥

自發(fā)性氣胸慢性肺原性心臟病呼吸衰竭胃潰瘍繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥慢性阻塞性肺氣腫第22頁治療目標(biāo)：改進(jìn)呼吸功效，提升患者工作、生活能力。1、主動(dòng)控制原發(fā)病2、改進(jìn)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)3、呼吸訓(xùn)練4、手術(shù)治療體育鍛煉呼吸肌訓(xùn)練家庭氧療七.治療

慢性阻塞性肺氣腫第23頁八.護(hù)理問題/診療

1.清理呼吸道無效：與痰液黏稠，支氣管痙攣等相關(guān)。2.低效性呼吸型態(tài)：與支氣管阻塞、呼吸阻力增加相關(guān)。3.活動(dòng)無耐力：與低氧血癥、營(yíng)養(yǎng)不良等相關(guān)。

慢性阻塞性肺氣腫第24頁

4.氣體交換受損：與COPD繼發(fā)感染相關(guān)。

5.焦慮、個(gè)人應(yīng)對(duì)無效：與呼吸困難遷延、家庭支持不足或缺乏相關(guān)信息相關(guān)。

6.潛在并發(fā)癥：自發(fā)性氣胸、呼吸衰竭。慢性阻塞性肺氣腫第25頁九.護(hù)理辦法（一）遵醫(yī)囑給予抗炎治療，有效地控制呼吸道感染勉勵(lì)病人咳嗽，指導(dǎo)病人正確咳嗽，促進(jìn)排痰。痰量較多不易咳出時(shí)，按醫(yī)囑使用祛痰劑或給予超聲霧化吸入。慢性阻塞性肺氣腫第26頁

（二）改進(jìn)呼吸情況對(duì)阻塞性肺氣腫患者治療主要為改進(jìn)呼吸功效。

1.合理用氧：氧療非常主要，對(duì)呼吸困難伴低氧血癥者，采取低流量連續(xù)給氧，流量l～2L／min.提倡長(zhǎng)久家庭輸氧療法，天天氧療時(shí)間不少于15小時(shí)，尤其是睡眠時(shí)間不可間歇，以防熟睡時(shí)呼吸中樞興奮性更低或上呼吸道阻塞而加重缺氧。2.呼吸訓(xùn)練：縮唇呼氣和腹式呼吸訓(xùn)練。慢性阻塞性肺氣腫第27頁腹式呼吸（1）腹式呼吸：肺氣腫患者常呈淺速呼吸，呼吸效率低，讓患者作深而慢腹式呼吸，經(jīng)過腹肌主動(dòng)舒張與收縮加強(qiáng)腹肌訓(xùn)練，可使呼吸阻力減低，肺泡通氣量增加，提升呼吸效率。慢性阻塞性肺氣腫第28頁①體位：開始訓(xùn)練時(shí)以半臥位，膝半屈曲最適宜。立位時(shí)上半身略向前傾，可使腹肌放松，舒縮自如，全身肌肉尤其是輔助呼吸肌盡可能放松，情緒安定，平靜呼吸。訓(xùn)練方法慢性阻塞性肺氣腫第29頁訓(xùn)練方法②呼吸訓(xùn)練：用鼻吸氣，經(jīng)口呼氣，呼吸要遲緩均勻，切勿用力呼氣，吸氣時(shí)腹肌放松，腹部鼓起，呼氣時(shí)腹肌收縮，腹部下陷。開始訓(xùn)練時(shí)，患者可將一手放在腹部，一手放在前胸，以感知胸腹起伏，呼吸時(shí)應(yīng)使胸廓保持最小活動(dòng)度，呼與吸時(shí)間百分比為2～3：1，每分鐘l0次左右，練習(xí)數(shù)次后可稍事休息，兩手交換位置后繼續(xù)進(jìn)行訓(xùn)練。每日訓(xùn)l練兩次，每次l0～15分鐘，熟練后可增加訓(xùn)練次數(shù)和時(shí)間，并可在各種體位時(shí)隨時(shí)進(jìn)行練習(xí)。慢性阻塞性肺氣腫第30頁慢性阻塞性肺氣腫第31頁縮唇呼氣（2）縮唇呼氣：肺氣腫患者因肺泡彈性回縮力減低，小氣道阻力增高，呼氣時(shí)小氣道提早閉合致使氣體滯留在肺泡內(nèi)，如在呼氣時(shí)將口唇縮成吹笛子狀，氣體經(jīng)縮窄口唇遲緩呼出稱縮唇呼氣。其作用是提升支氣管內(nèi)壓，預(yù)防呼氣時(shí)小氣道過早陷閉，以利肺泡氣排出?？傊?，患者掌握腹式呼吸，并將縮唇呼氣融人其中，便能有效增加呼吸運(yùn)動(dòng)力量和效率，調(diào)動(dòng)通氣潛能。慢性阻塞性肺氣腫第32頁十.飲食（三）飲食：要給予高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素飲食，少吃產(chǎn)氣食品，預(yù)防產(chǎn)氣影響膈肌運(yùn)動(dòng)。應(yīng)重視營(yíng)養(yǎng)攝人，改進(jìn)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，提升機(jī)體免疫力。慢性阻塞性肺氣腫第33頁十一.全身性運(yùn)動(dòng)（四）全身性運(yùn)動(dòng)：全身運(yùn)動(dòng)鍛煉結(jié)合呼吸鍛煉能有效挖掘呼吸功效潛力，可進(jìn)行步行、騎自行車、氣功、太極拳、家庭勞動(dòng)等，鍛煉方式、鍛煉時(shí)速度、距離，依據(jù)病人身體情況決定。慢性阻塞性肺氣腫第34頁十二.心理護(hù)理（五）心理護(hù)理：因?yàn)殚L(zhǎng)久呼吸困難，病人輕易喪失信心，多有焦慮、抑郁等心理障礙，護(hù)士應(yīng)聆聽病人敘述，做好病人與家眷及單位間溝通，疏導(dǎo)其心理壓力，必要時(shí)請(qǐng)心理醫(yī)生幫助診治。慢性阻塞性肺氣腫第35頁十三.健康教育

1.戒煙，使病人了解吸煙危害，改進(jìn)生活環(huán)境。

2.增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防急性呼吸道感染，進(jìn)行耐寒鍛煉。重視緩解期營(yíng)養(yǎng)攝人，改進(jìn)營(yíng)養(yǎng)情況。

3.堅(jiān)持全身運(yùn)動(dòng)和呼吸訓(xùn)練，進(jìn)行適宜全身活動(dòng)，指導(dǎo)病人制訂合理運(yùn)動(dòng)計(jì)劃。

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