中心靜脈壓監(jiān)測和臨床意義專家講座

一、中心靜脈壓定義中心靜脈壓(centralvenouspressure，CVP)是指右心房及上、下腔靜脈胸腔段壓力。它可判斷病人血容量、心功效與血管張力綜合情況，有別于周圍靜脈壓力。后者受靜脈腔內(nèi)瓣膜與其它機械原因影響，故不能確切反應血容量與心功效等情況。中心靜脈壓監(jiān)測和臨床意義專家講座第1頁二、CVP監(jiān)測原理

CVP監(jiān)測是將中心靜脈導管放入上下腔靜脈內(nèi)，然后將導管和壓力監(jiān)測系統(tǒng)相連，后者可將壓力轉(zhuǎn)換為電信號經(jīng)放大顯視在顯視器上中心靜脈壓監(jiān)測和臨床意義專家講座第2頁三、中心靜脈壓組成受右心泵血功效、循環(huán)血容量及體循環(huán)靜脈系統(tǒng)血管擔心度因等素影響，對了解血容量，心右功效、心包填塞有著重大意義。但中心靜脈壓并不能直接反應病人血容量，它所反應是心臟對回心血量泵出能力，并提醒靜脈回心血量是否充分。1右心室充盈壓2靜脈內(nèi)血容量3靜脈收縮壓和張力壓4靜脈毛細血管壓力中心靜脈壓監(jiān)測和臨床意義專家講座第3頁四、目標中心靜脈壓是測量近心端大靜脈壓力。臨床上慣用此法監(jiān)測外周循環(huán)與心泵功效狀態(tài)。連續(xù)觀察其數(shù)值改變。對處理休克有主要指導意義,適合用于嚴重休克,原因判斷困難;尿少或無尿,原因不明;嚴重水電解質(zhì)紊亂,難以保持平衡時;大量補液,輸血時,即可作為有效進液路徑,又可監(jiān)護進液量及速度。

中心靜脈壓監(jiān)測和臨床意義專家講座第4頁五、適應癥置入中心靜脈導管或氣囊漂浮導管行血液動力學監(jiān)測。需中心靜脈壓監(jiān)測指導液體入量和速度。需長久輸液，尤其是輸入高濃度或刺激性藥品，如靜脈內(nèi)高營養(yǎng)。緊急搶救時，需加壓輸液、輸血等。心臟手術、體外循環(huán)、預計液體出入量較大大型手術外周靜脈穿刺困難，如周圍淺靜脈萎陷、大面積燒傷、廣泛皮膚病、肥胖者等。心肺復蘇給藥，用以取代心內(nèi)注射路徑。經(jīng)導管安置心臟暫時起搏器?；颊呱倌蚧驘o尿原因是血容量不足還是腎功效衰竭。中心靜脈壓監(jiān)測和臨床意義專家講座第5頁六、禁忌癥血小板降低或其它凝血機制嚴重障礙者防止進行鎖骨下靜脈穿刺，以免操作中誤傷動脈引發(fā)局部巨大血腫。局部皮膚感染者應另選穿刺部位血氣胸患者防止行頸內(nèi)及鎖骨下靜脈穿刺下肢靜脈血栓形成者禁用經(jīng)股靜脈置管中心靜脈壓監(jiān)測和臨床意義專家講座第6頁七、影響中心靜脈壓測定值原因?qū)Ч苣┒宋恢茫河倚姆?，近右心房上、下腔靜脈標準零點：體位改變及時調(diào)整胸內(nèi)壓：胸腔開放、機械通氣、咳嗽、屏氣、呼吸受限測壓系統(tǒng)通暢度：導管粗細、血凝塊中心靜脈壓監(jiān)測和臨床意義專家講座第7頁（一）中心靜脈壓過高原因

1、補液量過多或過快；2、右心衰竭；3、血管收縮；4、心包填塞；5、急性或慢性肺動脈高血壓；6、機械通氣和高呼氣末正壓。

中心靜脈壓監(jiān)測和臨床意義專家講座第8頁（二）中心靜脈壓過低原因：1、血容量不足：失血，缺水；2、血管擴張；3、血管收縮擴張功效失常：敗血癥。低中心靜脈壓可見于敗血癥、高熱所至血管擴張。評價中心靜脈壓高低意義，應該從血容量心功效及血管狀態(tài)三方面考慮。當血容量不足而心功效不全時，中心靜脈壓可正常。故需結(jié)合臨床綜合判斷。

中心靜脈壓監(jiān)測和臨床意義專家講座第9頁（三）機械通氣對CVP影響機械通氣與CVPCVP隨PEEP增加而升高CVP與PEEP呈顯著正相關同一水平PEEP不脫機時CVP高于脫機時其它影響原因氣泡脂肪乳輸液中心靜脈壓監(jiān)測和臨床意義專家講座第10頁如有顯著腹脹、腸梗阻、腹內(nèi)巨大腫瘤或腹部大手術時，利用股靜脈插管測量CVP可高達2.45kPa以上，但不能代表真正CVP。少數(shù)重癥感染患者雖CVP<0.98kPa，也有發(fā)生肺水腫者，應予注意。

（四）機械通氣對CVP影響中心靜脈壓監(jiān)測和臨床意義專家講座第11頁八、臨床意義CVPBP可能原因處理標準低低血容量不足補液低正常血容量相對不足適當補液高正常容量血管過分收縮肺循環(huán)阻力高擴血管高低心功效不全心包填塞強心利尿擴血管正常低心功效不全容量過多或不足心輸出量低容量血管過分收縮補液試驗中心靜脈壓監(jiān)測和臨床意義專家講座第12頁九、中心靜脈壓波形分析正常波形a波心房收縮，心電圖P波之后c波三尖瓣關閉，QRS波群之后X右心房舒張，V波右心房充盈，T波之后Y心臟等容舒張期中心靜脈壓監(jiān)測和臨床意義專家講座第13頁CVP波形經(jīng)典中心靜脈壓波形包含三個正向波：a波，c波，v波中心靜脈壓監(jiān)測和臨床意義專家講座第14頁波形組份心動周期機械運動與ECG關系a波舒張晚期心房收縮緊跟P波c波收縮早期心室等容收縮，三尖瓣朝向右房運動緊跟R波v波收縮晚期心房收縮期充盈峰值在T波后x降支收縮中期心房舒張y降支舒張早期心室早期充盈CVP波形意義中心靜脈壓監(jiān)測和臨床意義專家講座第15頁a波較大三尖瓣狹窄心室順應性降低心房–心室不一樣時三度心臟阻任何其它房室分離造成P波消失心律失常能夠引發(fā)中心靜脈壓波形中a波消失。如：心房纖顫、起搏心律、室性心律a波消失CVP波形改變意義中心靜脈壓監(jiān)測和臨床意義專家講座第16頁v波較大三尖瓣返流心房順應性不佳常于心室缺血或功效衰竭伴三尖瓣返流時出現(xiàn)依據(jù)心室容量不一樣,可能一過性出現(xiàn)CVP波形改變意義中心靜脈壓監(jiān)測和臨床意義專家講座第17頁十、注意事項1．如測壓過程中發(fā)覺靜脈壓突然出現(xiàn)顯著波動性升高時，提醒導管尖端進入右心室，馬上退出一小段后再測，這是因為右心室收縮時壓力顯著升高所致。2．如導管阻塞無血液流出，應用輸液瓶中液體沖洗導管或變動其位置；若仍不通暢，則用肝素或枸櫞酸鈉沖洗。3．測壓管留置時間，普通不超出5天，時間過長易發(fā)生靜脈炎或血栓性靜脈炎，故留置3天以上時，需用抗凝劑沖洗，以防血栓形成。

中心靜脈壓監(jiān)測和臨床意義專家講座第18頁十一、深靜脈穿刺部位選擇

1、頸內(nèi)靜脈：

2、鎖骨下靜脈3、股靜脈中心靜脈壓監(jiān)測和臨床意義專家講座第19頁1、用無菌透明專用貼膜或無菌紗布敷料覆蓋穿刺點，但多汗、滲血顯著患者宜選取無菌紗布；2、定時更換穿刺點覆蓋敷料，更換間隔時間：無菌紗布為2天，專用貼膜可至7天，但敷料出現(xiàn)潮濕、松動、玷污時應馬上更換；3、接觸導管接口或更換敷料時，須進行嚴格手衛(wèi)生，病戴手套，但不能以手套代替洗手；4、保持三通鎖閉清潔，如有血跡污染馬上更換；5、輸液器管道三通接頭等24小時更換；6、管路沖洗液24小時更換十二、中心靜脈壓穿刺置管術后護理中心靜脈壓監(jiān)測和臨床意義專家講座第20頁7、嚴格恪守無菌操作8、連接緊密牢靠，注意預防空氣栓塞或接頭松脫失血；9、保持導管通暢，定時沖洗導管,脈沖正壓沖洗導管10、在輸入血液制品、脂肪乳劑等高濃度液體后或停頓輸液時應及時沖管。11、對懷疑導管相關感染時，應考慮拔除導管，但不要為預防感染而定時更換導管；12、天天評價導管，盡早拔除導管。十二、中心靜脈壓穿刺置管術后護理中心靜脈壓監(jiān)測和臨床意義專家講座第21頁十三、中心靜脈導管并發(fā)癥插入處靜脈炎出血和局部血腫導管相關性感染靜脈血栓形成氣胸、乳糜胸、胸腔積液空氣栓塞縱隔血腫心律失常與心臟穿孔中心靜脈壓監(jiān)測和臨床意義專家講座第22頁小結(jié)不論多么先進監(jiān)護，都必須要注意：觀察細致性，不放過任何微小改變，即使是“正?！备淖?；監(jiān)護連續(xù)性，動態(tài)連